胸腔內注藥治療結核性胸膜炎進(jìn)展
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摘要： 結核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的肺外結核病，是當肺部結核炎癥累及胸膜時(shí)引起的胸膜炎癥。結核性胸膜炎的發(fā)病與結核分枝桿菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。常有少量至中等量積液，由于結核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，易引起胸膜粘連及肥厚。目前多采用抽胸腔積液聯(lián)合抗結核化療進(jìn)行治療，并口服糖皮質(zhì)激素口服，但部分患者仍會(huì )出現胸液包裹和(或)胸膜肥厚、粘連，嚴重者甚至胸廓變形或形成結核性膿胸。近年來(lái)，人們通過(guò)胸穿抽液后向胸腔內注射藥物的策略，輔助治療結核性胸膜炎，在推動(dòng)積液的吸收、預防胸膜肥厚或粘連、減少包裹形成等方面均取得了明顯的療效。
關(guān)鍵詞：胸腔內注藥;治療;結核性胸膜炎
正常的胸膜腔內有少量的液體，起潤滑作用，當患有胸膜結核時(shí)，由于炎癥引起胸水吸收障礙，使胸膜腔內液體量增加，當積液超過(guò)800 ml 時(shí)，即可產(chǎn)生臨床癥狀，出現胸悶、呼吸困難等。結核性胸膜炎是臨床上的常見(jiàn)病之一，胸膜炎時(shí)胸水吸收障礙，使病程延長(cháng)，若病變局部抽吸胸水并注入藥物，可以縮短病程[1]。目前，治療結核性胸膜炎主要以減少滲出、清除胸水、推動(dòng)吸收，減少和防止胸膜肥厚、粘連，防止并發(fā)癥發(fā)生為主要目的[2]。抽液后及時(shí)胸腔內注射不同的藥物治療結核性出胸膜炎，胸腔內注射的局部藥物濃度加大，作用時(shí)間延長(cháng)，藥物隨胸水吸收而吸收，直接作用于局部病灶，藥物作用明顯增強�，F將這些胸腔注入藥物治療策略總結如下。
1常用藥物治療
1.1山莨菪堿(654-2) 張銀梅等[3]抽液后用藥，每次抽液結束后，胸腔內注射山莨菪堿30mg，抗結核治療強的松口服。結果表明，山莨菪堿胸腔注入，能明顯加快結核性胸膜炎胸腔積液的吸收，臨床癥狀消失亦快。胸穿術(shù)后閉式引流，胸腔內注射藥物取得了良好的效果。山莨菪堿能解除平滑跡鄯攣，能擴張毛細血管，改善肺部微循環(huán)，使藥物到達病灶部位快，提高了藥物有效濃度，推動(dòng)炎性滲出的吸收，有利于結核病灶的吸收[4]。山莨菪堿還可改善胸膜病灶區的微循環(huán)，有利于藥物進(jìn)入病灶，既能抑制炎癥滲出，又能加速胸腔積液的吸收，擴張支氣管，降低呼吸道高反應性，從而提高療效。
1.2蝮蛇抗栓酶 研究表明，蝮蛇抗栓酶抗凝、溶栓、去纖、降脂、抑制血小板聚集及黏附效果顯著(zhù)，可加快病灶吸收、減少治愈后肺部遺留病灶方面，有顯著(zhù)的優(yōu)越性[5]。另外，還能增加抗結核藥在病灶部位滲透等作用，是輔助治療肺結核的藥理基礎。
1.3地塞米松 陳秀倫[6]對初治的有中等量結核性胸腔積液患者42例， 隨機分組，兩組均按同樣的抗結核方案治療，治療組抽胸腔積液后注入地塞米松10 mg，對照組未注入任何藥物，比較兩組的療效。抽液2次/w，每次最大抽液量不超過(guò)1 000 ml，直至B超顯示液平面低于1.5 cm不宜抽出為止。結果顯示胸腔內注射地塞米松有縮短胸腔積液完全吸收時(shí)間，防治胸膜肥厚及粘連的作用。皮質(zhì)激素有抗炎、抗過(guò)敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、推動(dòng)吸收、防止胸膜黏連和減輕中毒癥狀等作用.應用激素對有效制約繼發(fā)結核，減少和預防胸膜肥厚黏連的作用是功不可沒(méi)的[7]。
1.4尿激酶 李遠華[8]采用胸腔內注人尿激酶治療結核性胸膜炎，結果表明，能直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原從精氨酸一纈氨酸處斷裂成纖溶酶，促使纖維蛋白原和纖維蛋白的降解，具有無(wú)抗原性和致熱原性的優(yōu)點(diǎn)，利于胸水抽出[9]，臨床療效顯著(zhù)，是減少胸膜增厚及粘連的有效策略。
1.5降纖酶 周宏勝等[10]用20ml生理鹽水稀釋5u降纖酶于每次抽完胸水后向胸腔內注入。降纖酶能將纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，形成松散的纖維蛋白聚集體，從而易被清除。作者用此策略治療10例良性胸水，8例結核胸膜炎全部治愈。
1.6利福霉素鈉 莫晨玲[11]采用胸穿抽液并胸腔內注射利福霉素鈉抑制胸水產(chǎn)生，取得了良好效果。結果表明，利福霉素鈉對G+球菌、結核桿菌有效強的抗菌作用。其空間結構獨特，可與細菌的RNA聚合酶結合，抑制其基因表達，從而抑制菌體蛋白質(zhì)合成，起到殺菌作用。消除炎癥反應，從而達到抑制胸水生成的目的。
1.7復方丹參注射液 鄭淑蘭等[12]采用復方丹參注射液治療結核性滲出性胸膜炎，結果顯示胸腔注入復方丹參注射液治療結核性滲出性胸膜炎治療組有效率98.5%，明顯高于對照組68.2%(P<0.01)。表明復方丹參注射液能促進(jìn)局部炎癥滲出物吸收，增加纖維蛋白溶解酶原激活物活性，阻止或預防胸膜肥厚粘連或包裹形成。
1.8肝素 王玉梅等[13]對滲出性胸膜炎患者59 例，隨機分成治療組(30例)與對照組(29例)。治療組充分引流后注射低分子肝素0.1ml(速碧林)+生理鹽水20 ml ，對照組注射生理鹽水20 ml 。結果胸膜腔內注入低分子肝素能顯著(zhù)減少胸液量，能有效降低胸膜肥厚和粘連發(fā)生的機會(huì )和程度，與對照組相比差異有顯著(zhù)性�？鼓屠w溶治療可以減輕胸膜損傷時(shí)纖維蛋白的異常沉積。低分子肝素能推動(dòng)組織型纖維蛋白溶解酶激活物(t-PA)的釋放，發(fā)揮纖溶作用對胸腔形成的胸膜包裹起到直接的溶解作用。1.9鏈霉素 白傳明[14]采用鏈霉素治療結核性滲出性胸膜炎，取得了較好的療效。結果表明，鏈霉素胸腔內給藥，藥物能直達病灶，抑制炎癥反應，從而達到抑制胸水生成的目的。此外鏈霉素注入胸腔內使胸膜間皮細胞發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應，在臟層和壁層胸膜間出現大量粘連，使胸腔積液吸收。
1.10重組人白細胞介素-2(IL-2) 陳連清等[15]則予IL-2 50萬(wàn)u+地塞米松5mg+異煙肼0.1g胸腔注入。結果表明，結核性胸膜炎局部免疫增強、全身免疫能力下降，胸腔內及全身補充IL-2有利于提高局部、全身免疫淋巴細胞的活性，激活巨噬細胞，增加其殺傷結核分枝桿菌的能力。
1.11其他藥物 有報道，也有人于胸腔內注入恩格菲或透明質(zhì)酸鈉凝膠或糜蛋白酶或東菱克栓酶，取得了較好的療效。2總結
綜上所述，為了更快更好地制約胸液、減少胸膜肥厚粘連或包裹積液形成，可以采用胸腔內注入異煙肼、地塞米松、654-2 、IL-2等輔助治療策略。但對于已經(jīng)發(fā)生了胸膜肥厚粘連或包裹性積液的患者，于胸腔內注入尿激酶是目前應用較廣而且療效確切的策略。胸膜腔內注入尿激酶不失為治療結核性胸膜炎的一項有效的措施，可有效降低胸膜粘連和胸膜肥厚的發(fā)生機會(huì )和程度，從而明顯改善肺功能，且簡(jiǎn)單、安全、價(jià)廉，值得推廣應用。
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