前置胎盤(pán)臨床

　　前置胎盤(pán)出血早、量多，是嚴重危及孕產(chǎn)婦和胎兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥。下面是小編整理的前置胎盤(pán)臨床相關(guān)內容，歡迎參考!

　　前置胎盤(pán)臨床1

　　前置胎盤(pán)出血早、量多，是嚴重危及孕產(chǎn)婦和胎兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥。

　　如果處理不當，可造成母嬰不良預后。

　　現將我院2009-2010年診治的4l例前置胎盤(pán)資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其發(fā)病原因、處理方法。

　　1、 臨床資料

　　1.1 一般資料 我院2009年1月-2010年9月收治的確診中央性前置胎盤(pán)41例，孕婦年齡20-41歲，孕次1-6次，平均3-1次，產(chǎn)次0-2次。

　　初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，人工流產(chǎn)史25例，自然流產(chǎn)刮宮史5例，中期引產(chǎn)史2例，子宮肌瘤剔除史2例，剖宮產(chǎn)再孕3例。

　　合并胎位異常5例，其中臀位3例，橫位2例，胎兒窘迫4例，妊娠期高血壓疾病2例。

　　1.2 診斷標準 ①妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復陰道流血。

　�、贐超確定胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內口。

　　1.3 治療 對妊娠37周以前胎兒不成熟患者采取期待療法，在保證孕婦安全的情況下讓胎兒達到或更接近足月，從而提高胎兒的成活率。

　　孕婦要絕對臥床休息，尤其是左側臥位，嚴密監測胎心、胎動(dòng)及陰道出血情況，每周作B超1次、胎監2次，了解胎兒、胎盤(pán)情況，禁止陰道檢查及肛門(mén)檢查，保持大便通暢;每天吸氧3次。

　　同時(shí)要用一些止血藥物如止血敏1.5g靜脈滴注。

　　有輕微宮縮分娩先兆時(shí)，應用宮縮抑制劑，常用5%葡萄糖1000ml加25%硫酸鎂60ml緩慢靜脈滴注直至宮縮停止;或口服硫酸舒喘靈。

　　所有患者分娩方式全部為剖宮產(chǎn)。

　　其中13例因出血多急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，包括急診就診及期待治療中的大出血，另28例行期待治療以延長(cháng)胎齡，提高新生兒成活率，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　2、 結果

　　41例產(chǎn)婦均痊愈出院，新生兒存活41例，存活率100%;均獲隨訪(fǎng)，隨防時(shí)間1月-1年，母嬰均未出現相應并發(fā)癥。

　　3、 討論

　　3.1 病高危因素 中央性前置胎盤(pán)的發(fā)生，可能與既往官腔操作增加、短期內重復妊娠、有剖宮產(chǎn)史等有關(guān)。

　　本組有宮腔操作史32例，有剖宮產(chǎn)史3例。

　　上述病因均可損傷子宮內膜，引起子宮內膜炎或萎縮性病變，致底蛻膜發(fā)育不良，血液供應不足，胎盤(pán)為攝取足夠營(yíng)養而擴大面積伸展到子宮下段至宮頸內口;加之受精卵抵達子宮腔時(shí)，其滋養層尚未發(fā)育到著(zhù)床的階段而繼續向下游走到達子宮下段;前次剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可妨礙胎盤(pán)在妊娠晚期向上遷移，均可發(fā)生前置胎盤(pán)。

　　多胎、胎兒過(guò)大使胎盤(pán)面積過(guò)大，副胎盤(pán)造成總面積過(guò)大，也是發(fā)生前置胎盤(pán)的原因。

　　3.2 期待治療 本組中28例采用了期待療法，無(wú)并發(fā)癥出現，收到良好效果。

　　筆者認為，中央性前置胎盤(pán)如出血量不多，綜合情況允許，特別是妊娠36周以下孕婦，為了母嬰更好的預后，可在嚴密觀(guān)察下，采用期待療法，并定期B超了解胎齡、胎兒發(fā)育情況及胎盤(pán)位置，適時(shí)終止妊娠，一般主張妊娠36周以后，胎兒基本進(jìn)入成熟階段可考慮終止妊娠。

　　有條件者，可行胎兒成熟度檢查，如做羊水泡沫振蕩試驗以了解胎齡成熟度，一旦胎肺成熟即可終止妊娠。

　　3.3 前置胎盤(pán)急救 眾所周知前置胎盤(pán)病人對產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒均有嚴重的威脅，在目前由于ME醫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展由其是B超的普及顯著(zhù)的提高了診斷水平。

　　但急救上仍有不同的見(jiàn)解，本病產(chǎn)科出血中占主要地位，41例前置胎盤(pán)中失血性休克有ll例占21.15%。

　　這些病人入院時(shí)已經(jīng)有多量流血但無(wú)法估計出血量。

　　本文據測血壓、脈搏、心律三項測定休克指數及平均動(dòng)脈壓并判定出血量進(jìn)行輸血與輸液的客觀(guān)依據，進(jìn)行急救取得較滿(mǎn)意的結果。

　　抗休克的過(guò)程中輸新鮮血是不可缺少的'手段。

　　我們地區處于邊疆山溝供血不方便。

　　因此，我們遇到失血性休克，給予一定量的輸血外常用低分子右旋糖酐以改善微循環(huán)的灌注量并降低血漿的粘稠度，防止纖維物質(zhì)對血管壁的沉聚預防DIC的發(fā)生，這對抗休克有一定作用，同時(shí)降低圍產(chǎn)兒死亡確有較好的作用。

　　3.4 前置胎盤(pán)的處理 根據前置胎盤(pán)的類(lèi)型、胎齡、胎兒活否、胎位及宮頸成熟度等決定分娩方式。

　　本文剖腹產(chǎn)率18例為34.62%，整個(gè)前置胎盤(pán)病例人占1/3，其中中央性前置胎盤(pán)均做，但部分性前置胎盤(pán)病人做剖腹產(chǎn)僅有6例，部分性前置胎盤(pán)病例1/4，這說(shuō)明剖腹產(chǎn)的適應癥有一定的靈活性和可變性本文部分性前置胎盤(pán)出血開(kāi)始時(shí)間平均有31.21周，雖出血持續，但出血量不多盡可能采取供血及止血療法，胎齡延長(cháng)到2-3周，這對降低圍產(chǎn)兒死亡具有較大的意義，并不一定做剖腹產(chǎn)手術(shù)。

　　3.5 胎盤(pán)植入的治療 前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入的高危因素，胎盤(pán)植入的治療有保守性藥物治療、保守性手術(shù)治療和子宮次全切除或子宮全切除術(shù)。

　　本組胎盤(pán)植入3例，1例因大面積胎盤(pán)植入且術(shù)中大出血，行子宮切除術(shù)，余2例出血不多，胎盤(pán)淺肌層植入，行病灶楔形切除，殘余灶刮匙搔刮，術(shù)后配合應用甲氨蝶呤及米非司酮治療，避免了全子宮切除。

　　前置胎盤(pán)臨床2

　　摘要：目的 探討前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的危險因素，總結預防措施。

　　方法 2010年3月～2015年6月，本院共收治了228例前置胎盤(pán)患者，其中合并胎盤(pán)植入的患者有40例，將其作為觀(guān)察組，剩下的188例患者作為對照組，采用回顧性研究法，分析兩組患者的臨床資料，評估危險因素。

　　結果 前置胎盤(pán)患者出現胎盤(pán)植入與患者孕次、流產(chǎn)史、子宮瘢痕史、前置胎盤(pán)類(lèi)型等有著(zhù)密切的關(guān)系。

　　兩組患者在剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、子宮切除率、休克率、輸血率以及出血量方面進(jìn)行對比，均具統計學(xué)意義;觀(guān)察組圍手術(shù)期患兒死亡率與對照組進(jìn)行對比，差異不具有可比性。

　　結論 針對前置胎盤(pán)患者，醫護人員需要重點(diǎn)分析患者孕次、流產(chǎn)史、子宮瘢痕史以及前置胎盤(pán)類(lèi)型，以免患者出現胎盤(pán)植入癥狀，加強分娩前的診斷力度，做好預防措施，為母嬰安全提供保障。

　　關(guān)鍵詞：前置胎盤(pán);胎盤(pán)植入;危險因素

　　前置胎盤(pán)是臨床上一種常見(jiàn)的產(chǎn)前出血性疾病，臨床表現為胎盤(pán)附著(zhù)在子宮下緣覆蓋在宮頸內口，所處位置低于胎先露部。

　　胎盤(pán)植入具體是指胎盤(pán)絨毛附著(zhù)部位緊密連接子宮肌層，結合子宮肌層內胎盤(pán)絨毛的侵入深度，又可將胎盤(pán)植入分為三種類(lèi)型：①胎盤(pán)粘連;

　�、谔ケP(pán)植入;

　�、鄞┩感蕴ケP(pán)植入。

　　近幾年，臨床上使用剖宮產(chǎn)的.頻率不斷增加，導致前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的患病率大幅度上升。

　　前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入不僅會(huì )給產(chǎn)婦帶來(lái)較大的危害，而且還有可能會(huì )威脅到母嬰生命安全。

　　本次選取2010年3月～2015年6月我院收治的228例前置胎盤(pán)患者，作為探討前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的危險因素的研究對象，其結果如下。

　　1、資料與方法

　　1.1一般資料 本組228例研究資料均為我院2010年3月～2015年6月收治的前置胎盤(pán)患者，40例患者合并有胎盤(pán)植入，將其作為觀(guān)察組，剩余188例患者作為對照組。

　　患者年齡21～40歲，平均年齡(29.5±8.4)歲，患者孕周為31～39w，平均孕周為(36.3±6.6)w，孕次為1～5次，平均孕次為(2.3±1.3)次。

　　1.2方法 醫護人員采用回顧性研究法，對患者的人口學(xué)資料進(jìn)行分析，具體包括：患者年齡、孕周、孕次、流產(chǎn)史、胎盤(pán)位置等，對產(chǎn)婦分娩方式、出血情況、休克情況及新生兒體重、圍產(chǎn)期患兒情況、Apgar評分等情況進(jìn)行比較[3]。

　　1.3 統計學(xué)的方法 匯總處理兩組患者的臨床數據后，應用統計學(xué)軟件SPSS16.0對其進(jìn)行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，若P>0.05，則差異不具備可比性，不具備統計學(xué)意義。

　　2、結果

　　2.1兩組患者誘導因素分析 由表1可以知道，兩組患者在年齡、孕周方面，差異較小，不具有可比性(P>0.05);觀(guān)察組患者孕次、流產(chǎn)次大于2次發(fā)生率、胎盤(pán)位置完全型發(fā)生率以及子宮瘢痕發(fā)生率均要顯著(zhù)高于對照組，差異具有統計學(xué)意義(P<0.05)。

　　2.2兩組患者圍手術(shù)期情況 由表2可以知道，兩組患者在剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、子宮切除率、休克率、輸血率以及出血量方面，均存在較大的差異，具有統計學(xué)意義(P<0.05)。

　　2.3兩組新生兒情況 兩組新生兒Apgar評分、新生兒出生體重、圍產(chǎn)期患兒死亡率、患者孕周等對比，經(jīng)統計學(xué)分析，均不具有可比性(P>0.05)。

　　3 、討論

　　在臨床上，前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入極有可能導致患者大出血，更甚者給患者及胎兒生命安全帶來(lái)威脅，產(chǎn)前預測及診斷在防治該病方面具有重要的意義。

　　臨床上普遍使用B超來(lái)診斷前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入。

　　有研究資料提出，超聲檢查前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，診斷準確率超過(guò)85%，但是針對多次剖宮產(chǎn)后胎盤(pán)植入及部分低置胎盤(pán)，超聲檢查不能提供清晰的圖像。

　　臨床上常將磁共振成像作為輔助診斷手段。

　　在本院此次研究中，228例前置胎盤(pán)患者中，共有40例患者合并有胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入發(fā)生率為17.5%。

　　目前，醫學(xué)界還沒(méi)有明確前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)病機制，有學(xué)者認為[5]，前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入可能與創(chuàng )傷性?xún)饶と毕荽嬖谝欢ǖ年P(guān)系，比如刮宮次數較多，人工流產(chǎn)次數較多等，導致子宮內膜受損，受精卵植入后胎盤(pán)開(kāi)始下移，胎盤(pán)面積增大隨之出現前置胎盤(pán)。

　　有醫學(xué)專(zhuān)家對前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的危險因素進(jìn)行了總結，分別為產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)史、子宮肌瘤切除史、剖宮產(chǎn)史等[6]。

　　本次研究，發(fā)現孕次、流產(chǎn)史大于2次，完全型前置胎盤(pán)，瘢痕子宮是前置胎盤(pán)患者出現胎盤(pán)植入的主要因素。

　　這表明，在適當時(shí)間懷孕，降低流產(chǎn)次數，減少對子宮內膜的損害等，能夠在一定程度上降低前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率。

　　前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入不僅會(huì )給患者帶來(lái)較大的痛苦，而且還有可能給胎兒造成生命威脅。

　　在本院此次研究中，對照組和觀(guān)察組患者在剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、子宮切除率、休克率、輸血率以及出血量方面，均存在較大的差異，具有統計學(xué)意義(P<0.05)。

　　兩組新生兒出生體重、死亡率差異較小，不具有可比性(P>0.05)。

　　所以，醫護人員必須要高度重視前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者，最大限度降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　前置胎盤(pán)臨床3

　　前置胎盤(pán)常見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，是妊娠晚期出血主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發(fā)癥，由于近年剖宮產(chǎn)率的升高，多孕多產(chǎn)，多次流產(chǎn)等引起子宮內膜受損的因素，使前置胎盤(pán)的發(fā)生率不斷增高。

　　現對我院收治的58例前置胎盤(pán)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以提高對此病的認識。

　　1、 資料與方法

　　1.1 一般資料。

　　選擇2009年1月至2012年1月我院收治的前置胎盤(pán)患者58例臨床資料(單胎52例，雙胎6例)。

　　孕婦年齡19～42歲，平均26.3歲。

　　孕齡28～41周，至分娩時(shí)孕<36周44例(75.9%)，≥36周14例(24.1%)。

　　經(jīng)產(chǎn)婦40例(69%)，初產(chǎn)婦18例(31%)，其中30例為第2胎，9例為第3胎，1例為第4胎。

　　既往有人工流產(chǎn)史17(29.3%)，剖宮產(chǎn)史6例(10.3%)。

　　依據第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》前置胎盤(pán)分類(lèi)標準：本組完全性27例(46.6%)，部分性12例(20.7%)，邊緣性19例(32.7%)。

　　1.2 臨床表現及診斷。

　　本組病例中孕期反復無(wú)痛性陰道出血者44例(75.9%)，初次出血28～41周，平均(31±2.5)周，產(chǎn)前出血量多少不等，因產(chǎn)前出血多發(fā)生于入院前，患者無(wú)法清楚表述出血量，故未準確統計。

　　產(chǎn)前失血性休克4例。

　　先露頭高浮者26例(44.8%)，異常胎位7例(10.3%)，其中臀位3例，橫位2例。

　　本組病例均行B超檢查，B超確診53例(91.4%)，5例產(chǎn)前均未診斷，于剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現。

　　1.3 處理及結果。

　　主要根據孕周，前置胎盤(pán)類(lèi)型，是否臨產(chǎn)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、陰道出血量以及有無(wú)休克等綜合分析，選擇適當的治療方案。

　　16例經(jīng)陰道分娩(包括順產(chǎn)、側切、胎兒頭皮牽引)，占27.6%，均為邊緣性前置胎盤(pán)，陰道出血不多，胎位正常，估計短時(shí)間內能結束分娩者。

　　剖宮產(chǎn)42例(72.4%)，其中急診剖宮產(chǎn)26例，為陰道多量出血，期待療法不能再進(jìn)行而急診行剖宮產(chǎn)者;擇期剖宮產(chǎn)16例，為孕齡達34周以上，期待療法不再進(jìn)行，而擇期剖宮產(chǎn)者。

　　結果無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，圍產(chǎn)兒死亡2例(3.4%)，分別為胎死宮內1例;胎盤(pán)植入1例(行次全子宮切切除術(shù))。

　　發(fā)生產(chǎn)后出血(24h內>500ml)18例(31%)，其中出血量500～1000ml者13例(72.2%)，1000～2000ml者4例(22.2%)，2000ml以上者1例(5.6%)。

　　2 、討論

　　前置胎盤(pán)是指孕28周后胎盤(pán)附著(zhù)于子宮下段，甚至胎盤(pán)邊緣達到或覆蓋內口，其位置低于胎先露部的狀態(tài)。

　　目前多認為宮體部子宮內膜病變與前置的.形成有密切關(guān)系，反復多次人工流產(chǎn)使宮體部子宮內膜炎癥及疤痕形成，局部血供不良，底蛻膜發(fā)育不健全，當受精卵植入時(shí)血液供應不足，為得到足夠的營(yíng)養，胎盤(pán)面積擴大向下延伸至子宮下段甚至宮頸內口，形成前置胎盤(pán)。

　　本組資料也證明了有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及多胎的經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤(pán)的發(fā)生率明顯大于初產(chǎn)婦，說(shuō)明多次妊娠是前置胎盤(pán)的高危因素。

　　故采取有效的避孕措施、降低人流、刮宮等子宮內膜損傷，預防感染，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，才能降低前置胎盤(pán)的發(fā)生率。

　　前置胎盤(pán)起病急，進(jìn)展快，分娩時(shí)易發(fā)生產(chǎn)后出血，嚴重時(shí)危及母兒生命，因此盡早識別及正確處理至關(guān)系重要。

　　剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現子宮內口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋，是診斷完全前置胎盤(pán)最確切的依據。

　　對前置胎盤(pán)的處理，目前多傾向采用及時(shí)終止妊娠的方式，包括剖宮產(chǎn)和陰道分娩兩種，但在選擇終止妊娠方式時(shí)應結合孕周、產(chǎn)次、出血量多少，有無(wú)休克、胎方位、胎盤(pán)前置類(lèi)型，宮口開(kāi)大程度、胎兒存活能力等情況。

　　由于剖宮產(chǎn)可迅速結束分娩，達到止血目的，并能及時(shí)發(fā)現植入胎盤(pán)，及時(shí)處理。

　　是目前處理完全性和部分性前置胎盤(pán)的主要方法，邊緣性前置胎盤(pán)臨產(chǎn)后出血增多而短時(shí)間內不能結束分娩者，或并有胎位不正，胎兒窘迫等異常情況均應選擇剖宮產(chǎn)結束妊娠。

　　治療體會(huì )：對孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全，盡快終止妊娠，或胎齡達36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者亦應盡快終止妊娠。

　　在選擇終止妊娠方式時(shí)，為提高新生兒生存活率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，應首選剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　術(shù)前應及時(shí)糾正貧血、預防感染、做好防止和搶救出血的一切準備，手術(shù)要既快又穩，并根據前置胎盤(pán)的類(lèi)型、胎兒情況選擇子宮切口，盡可能避開(kāi)胎盤(pán)位置。

　　本組病例經(jīng)采用上述方法處理后效果良好，除1例因胎盤(pán)植入面積大及出血多而行次全子宮切除術(shù)外，其余病例均保留了子宮。

　　前置胎盤(pán)臨床4

　　前置胎盤(pán)有哪些注意事項?

　　1、孕婦應減少活動(dòng)，臥床休息以左側臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，應立即就醫。

　　2、避免進(jìn)行用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等增加腹壓的活動(dòng)，避免用手刺激腹部，變換體位時(shí)動(dòng)作要輕緩。

　　3、保持外陰清潔，會(huì )陰部墊衛生清潔墊，勤換內褲，預防感染。

　　4、飲食應營(yíng)養豐富、全面，多食棗、瘦肉、動(dòng)物肝臟等含鐵較高食物，可預防貧血。長(cháng)期臥床為避免便秘，應增加蔬菜水果的攝入，養成定時(shí)排便的習慣。

　　5、長(cháng)期臥床者應適當進(jìn)行肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的'發(fā)生。

　　6、進(jìn)行胎兒自我監護——自數胎動(dòng)。

　　前置胎盤(pán)有哪些危害?

　　懷孕時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)，不僅增加了準媽媽孕期發(fā)生嚴重出血的風(fēng)險，還會(huì )造成分娩過(guò)程中和產(chǎn)后的出血機會(huì )。

　　首先，寶寶經(jīng)剖腹產(chǎn)出生后，產(chǎn)科醫生會(huì )把胎盤(pán)娩出，并給媽媽注射讓子宮肌肉收縮催產(chǎn)素(或者其他促使子宮收縮的藥物)，以幫助胎盤(pán)附著(zhù)部位止血。但如果胎盤(pán)的附著(zhù)部位在子宮的下方的話(huà)，即前置胎盤(pán)，宮縮則不像子宮上部的宮縮那樣強而有力，而這種較弱的宮縮還會(huì )引起產(chǎn)后出血。

　　其次，如果有前置的胎盤(pán)，胎盤(pán)更有可能過(guò)深地種植在子宮肌層內(胎盤(pán)植入)，因此在分娩時(shí)不容易剝離。胎盤(pán)植入在每2500次分娩中才會(huì )發(fā)生1次，但在每10例前置胎盤(pán)中，就會(huì )有1例是胎盤(pán)植入患者。胎盤(pán)植入會(huì )導致非常嚴重的出血，有時(shí)可能需要為止血而進(jìn)行子宮切除術(shù)，并需要輸血。

　　最后，有前置胎盤(pán)的孕婦，其寶寶的體重可能會(huì )偏低，多數是因為寶寶分娩的時(shí)間較早，但也有一部分是因為，如果準媽媽有前置胎盤(pán)，寶寶出現宮內生長(cháng)受限的風(fēng)險稍高。

【前置胎盤(pán)臨床】相關(guān)文章：

護林防火前置期工作匯報（精選14篇）11-09

臨床路徑總結12-15

臨床實(shí)習證明07-15

臨床護理的論文05-15

臨床實(shí)習證明12-19

臨床實(shí)習報告05-15

中醫臨床思維08-04

臨床實(shí)習證明09-30

臨床實(shí)習證明12-13

學(xué)生臨床報告12-26