醫院護理檔案創(chuàng )建思路論文
一、醫院護理的重要性及其檔案建設與研究
醫院護理是醫院開(kāi)展醫療衛生工作一個(gè)不可或缺的重要組成部分，也可以說(shuō)是醫院工作的半壁江山。因為從醫院醫護人員的成分構成上看，醫院的護理人員約占到醫院總人數的1/3，更是占到醫院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的約半數，所以，醫院護理人員是醫院診療技術(shù)工作中的基本隊伍組成成分，對提高醫院的醫療護理質(zhì)量起著(zhù)至關(guān)重要的作用。從醫院管理的程序和過(guò)程上看，醫院護理人員與直接管理的部門(mén)約占醫院所有部門(mén)的3/4。如與醫院護理相關(guān)的管理部門(mén)包括醫療前期部分的門(mén)診室、急診室、觀(guān)察室，醫療中期部分的檢查室、治療室、手術(shù)室、重癥監護室；醫療后期部分的供應室、病房，即在病患的診療、檢查、處理，以及飲食、起居和環(huán)境等各環(huán)節中離不開(kāi)大量的醫院護理工作。因此，醫院護理工作在醫院工作中占有非常重要的地位。從醫院護理系統與醫院其他系統的聯(lián)系看，護士的護理工作與醫生的診療工作之間，醫院護理科室與醫技科室之間、與醫院總務(wù)后勤科室之間，以及與醫院預防保健工作之間都有著(zhù)廣泛的聯(lián)系，并對其他醫院系統工作具有較大的影響作用。因此，醫院護理工作的水平也是衡量醫院醫療水平的重要標志之一。正是由于醫院護理工作的重要性，所以醫院護理檔案就成為真實(shí)反映醫院護理狀況和水平的真實(shí)憑證和歷史記錄[1]54，而加強醫院護理檔案的建設與研究，也就成為提高醫院護理水平的重要因素。
二、醫院護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的建設與研究
1.醫院護理工作記錄檔案的內容。病歷檔案是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等所有資料和信息記錄的總和，其中包括門(mén)（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。病歷檔案中所有有關(guān)護理的文書(shū)資料統稱(chēng)為護理記錄檔案，是指護理人員在護理活動(dòng)過(guò)程中所形成的資料和信息記錄總和，包括病患的體溫測量單、醫囑單、醫囑執行單，以及臨床護理記錄單和手術(shù)護理記錄單等。它們是病歷檔案的重要組成部分，同時(shí)也是發(fā)生醫療事故時(shí)進(jìn)行醫療技術(shù)鑒定的重要依據。護理工作記錄檔案是病人在醫院全程診療過(guò)程中所形成的有關(guān)護理工作狀況的憑證和依據，完整的工作記錄不僅是醫院護理人員的工作依據，而且也是向病人或病人家屬反饋信息的重要依據，即它是醫患雙方值得信賴(lài)的檔案資料。
2.醫院護理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案的內容。護理業(yè)務(wù)工作檔案包括需要登記、編目、存檔的年度醫院護理工作計劃、總結，以及上級有關(guān)護理文件，申報上級有關(guān)呈批文件的存檔；年度、季度醫院護理工作的檢查、評比、總結記錄；醫院各級護理工作制度、有關(guān)醫院護理工作的會(huì )議紀要、資料和會(huì )議記錄；醫院護理人員的相關(guān)檔案資料，包括執業(yè)注冊、進(jìn)修培訓和出勤情況，以及獎懲和護理事故等資料。醫院護理技術(shù)資料檔案包括需要登記、編目、存檔的醫院制定的各種疾病護理常規，各項技術(shù)操作規程，年度護理科研項目資料，醫院護理人員發(fā)表的護理專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)論文，出版的護理專(zhuān)著(zhù)，國內外護理科技動(dòng)態(tài)；國家和省市有關(guān)護理專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)論文資料，各種護理培訓班及業(yè)務(wù)學(xué)習情況和護理專(zhuān)題講座等[2]84。
3.醫院護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的管理。護理部應指定專(zhuān)人負責護理檔案資源的收集、登記、編目、數字化和保管工作。應保證醫院護理檔案資源的完整、清晰、安全和可長(cháng)久保存。建立醫院護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的保管制度，并建立紙質(zhì)檔案的分卷、分檔存放，以及紙質(zhì)檔案的及時(shí)數字化處理和網(wǎng)絡(luò )化存儲。年終對紙質(zhì)檔案進(jìn)行分類(lèi)、分冊、分類(lèi)型裝訂，對于數字化檔案及時(shí)加工處理，并實(shí)現網(wǎng)絡(luò )資源共享和網(wǎng)絡(luò )檔案存儲。醫院的各級護理檔案管理人員應配備聯(lián)網(wǎng)電腦，將所建立的護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案與護理部的管理檔案系統進(jìn)行實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現整個(gè)醫院護理檔案系統的資源共享，在可能的條件下，還可以實(shí)現更大范圍內醫院護理檔案系統的資源共建和共享利用[3]128。
三、醫院護理人員檔案的建設與研究
1.醫院護理業(yè)務(wù)人員及其檔案建設。根據2008年5月12日開(kāi)始施行的《中華人民共和國護士條例》，以及衛生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規劃綱要2005-2010》的規定，醫院衛生技術(shù)人員總數的一半應為護理工作崗位的人員，接受過(guò)專(zhuān)業(yè)教育和培訓的護理人員要達到全部護理人員的70%以上。由此可見(jiàn)，醫院護理人員在醫院中所占有比重和地位是非常重要的。因此，醫院護理人員檔案建設與研究就成為重要的內容。從當前我國醫院護理人員隊伍的現狀來(lái)看，仍然存在著(zhù)雖然專(zhuān)科護士大部分具有豐富的臨床經(jīng)驗，但是學(xué)歷水平普遍偏低，且缺乏正規的專(zhuān)業(yè)護理教育及培訓，因此，在一定程度上影響了醫院醫療水平的更好發(fā)揮。醫院護理業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的內容，主要包括個(gè)人的學(xué)歷、學(xué)位、工作經(jīng)歷、繼續教育、業(yè)務(wù)培訓、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況、科研成果、學(xué)術(shù)論文、職稱(chēng)晉升、獎懲記錄等[4]50。
2.醫院護理管理人員及其檔案建設。醫院的護理管理人員是指由四級層次護理管理人員組成的醫院護理管理人員隊伍。醫院護理管理人員檔案建設就是對這四類(lèi)護理管理人員的檔案進(jìn)行科學(xué)合理地建設，使之成為醫院護理檔案體系中的重要組成部分。其中，醫院護理專(zhuān)職副院長(cháng)的護理管理檔案重點(diǎn)包括指導護理管理部門(mén)制定的相關(guān)護理工作計劃、規章制度、操作規程、護理人員培養計劃、護理科研工作等組織實(shí)施和落實(shí)情況的檔案記載。護理部主任的護理管理檔案重點(diǎn)包括建立護理人員的技術(shù)檔案，建立健全護理檔案信息系統，開(kāi)展的護理相關(guān)信息的收集和分析記錄�？谱o士長(cháng)的護理管理檔案重點(diǎn)包括參加主任或主治醫師查房，指導危重患者護理，解決本科室護理工作中的疑難問(wèn)題記錄。護士長(cháng)的護理管理檔案重點(diǎn)包括指導病區護士或親自操作的復雜護理技術(shù)，全面掌握本病區護理工作情況與患者動(dòng)態(tài)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，指導并做好危重患者護理的記錄。
3.醫院臨床護理專(zhuān)家及其檔案建設。由于培養臨床護理專(zhuān)家可以提高專(zhuān)科護理的質(zhì)量，因此，建設臨床護理專(zhuān)家檔案是醫院護理人員檔案建設與研究的一個(gè)重點(diǎn)項目。臨床護理專(zhuān)家是指在護理某一專(zhuān)科或專(zhuān)病種領(lǐng)域內，具有較高水平的理論知識和實(shí)踐技能，具有豐富臨床經(jīng)驗的專(zhuān)家型護理人員。他們在護理工作中主要行使護理專(zhuān)家、護理顧問(wèn)、護理研究者、護理教育者和護理管理者等多重職能。培育臨床護理專(zhuān)家，有助于突出護理專(zhuān)業(yè)特色從當前醫院的護理工作思路、管理模式和工作范疇，有助于拓展醫院護理工作的廣度和深度。臨床護理專(zhuān)家工作在一線(xiàn)，承擔學(xué)科帶頭人的作用，能直接參與并指導臨床護理，并承擔醫院的護理會(huì )診任務(wù)，保證護理疑難問(wèn)題得到解決[5]36。臨床護理專(zhuān)家檔案的主要項目?jì)热�，包括個(gè)人基本信息、成長(cháng)經(jīng)歷信息、專(zhuān)家形成歷史、護理顧問(wèn)記錄、護理學(xué)術(shù)記錄、護理科研記錄、護理教育記錄、護理管理記錄等。
四、醫院護理科研與教育檔案建設與研究
1.護理的社會(huì )作用日趨明顯。一則，隨著(zhù)老齡人口的急劇增加，家庭人口的急劇減少，老年人的護理成為亟需解決的突出社會(huì )問(wèn)題；二則，由于社會(huì )機動(dòng)車(chē)輛的急劇增加，從而導致車(chē)禍數量的大量增加，并由此造成數量巨大的傷殘人員增加，這些傷殘人員的護理也就成為重要的社會(huì )問(wèn)題；三則，慢性病患者也在隨著(zhù)人類(lèi)環(huán)境污染的加劇而日益增多；四則，其他因素的影響造成需要護理的社會(huì )需求。如婦幼、殘疾等脆弱人群的健康指導需求增加，醫療費用不斷上漲、支付能力降低和衛生醫療體制的改革等，這些都對護理的社會(huì )作用提出了更高的需求。因此，需要與之相對應地建立醫院護理社會(huì )作用研究的相關(guān)科研檔案。
2.護理教育體系更加開(kāi)放。醫院護理工作的對象既包括健康、亞健康的人，也包括不同疾病、不同社會(huì )地位、不同經(jīng)濟狀況、不同組成部分的個(gè)體和家庭。護理教育應成為一種開(kāi)放系統，它體現在各種護理教育機構應盡一切努力向兒童、青少年、老年人，以及所有具有學(xué)習能力并有志于學(xué)習護理的人開(kāi)放，也就是說(shuō)，是向所有用戶(hù)對象開(kāi)放的。護理教育的開(kāi)放性還體現在不同機構的聯(lián)合辦學(xué)，如醫學(xué)院校與醫學(xué)科研院所之間的聯(lián)合，醫學(xué)院校之間的聯(lián)合，醫學(xué)院校與醫院之間的聯(lián)合，醫學(xué)院校與社區醫療機構之間的聯(lián)合。護理教育的開(kāi)放性還體現在教學(xué)途徑上，可以通過(guò)新的教育教學(xué)手段來(lái)實(shí)現。例如，目前正在逐漸普及和推廣的慕課課程教育，從而使護理教育知識的獲得更加靈活。為了適應開(kāi)放的護理教育體系，需建設與之相適應的護理教育檔案作為文獻資源支撐。
3.護理教育電子化學(xué)習歷程檔案。由于國內護理醫學(xué)臨床教育的教學(xué)與評量方式存在著(zhù)一些值得改進(jìn)的問(wèn)題，例如學(xué)習目標、學(xué)習活動(dòng)、學(xué)習評量之間缺乏連貫與回饋機制，因此亟需建立學(xué)習歷程管理的機制。作為醫學(xué)院校護理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，由入學(xué)到畢業(yè)的專(zhuān)業(yè)能力學(xué)習過(guò)程記錄，不僅能改善護理實(shí)習課程之間缺乏相關(guān)性與連續性的問(wèn)題，而且也可以記錄、追蹤及輔導護理專(zhuān)業(yè)學(xué)生專(zhuān)業(yè)核心能力的養成過(guò)程，并以此作為護理教學(xué)評價(jià)及課程改進(jìn)的依據。由相關(guān)研究發(fā)現，學(xué)習歷程檔案具有記錄學(xué)習歷程的功能，未來(lái)學(xué)生可以將其學(xué)習歷程與成果進(jìn)行數字化云端存儲，成為可攜帶式的個(gè)人學(xué)習電子檔案，也可以延伸成為個(gè)人護理專(zhuān)業(yè)電子檔案。學(xué)生進(jìn)入職場(chǎng)后仍然可以繼續記錄其護理執業(yè)經(jīng)驗，成為專(zhuān)業(yè)的護理履歷，最終達成可攜式護理專(zhuān)業(yè)檔案的目標。
參考文獻
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