高等護理教育實(shí)踐教學(xué)模式轉型研究論文

　　摘要：針對我國高等護理教育實(shí)踐教學(xué)的現狀，從實(shí)踐教學(xué)設計、師資隊伍建設、護生職業(yè)角色培養等方面深入剖析存在的問(wèn)題及產(chǎn)生的原因，探討改進(jìn)對策。

　　關(guān)鍵詞：高等護理；教育；實(shí)踐教學(xué)

　　隨著(zhù)２００８年５月１２日國務(wù)院頒布實(shí)施《護士條例》，對護士執業(yè)注冊及注冊條件做出具體規定，培養社會(huì )和臨床需要的護理人才，實(shí)現了人才培養與護理行業(yè)準入的對接。我國自恢復高等護理教育以來(lái)，雖培養了部分高層次護理人才，但仍落后于國際先進(jìn)水平，如何使學(xué)校教育與臨床護理很好結合，護理實(shí)踐教學(xué)改革一直是護理教育者關(guān)注的焦點(diǎn)。大量研究顯示，目前護理實(shí)踐教學(xué)中存在諸多問(wèn)題，如課程設置不能體現護理專(zhuān)業(yè)特色、學(xué)校教育與臨床脫節等是產(chǎn)生上述結果的直接原因［１－３］。因此，筆者及同仁詳細剖析護理實(shí)踐教學(xué)中的問(wèn)題，歸納總結，提出相應改進(jìn)對策�，F報告如下。

　　１實(shí)踐教學(xué)設計方面

　�。保�１轉變實(shí)踐教學(xué)理念，構建一定規模的模擬醫院

　　現代護理模式強調以人的健康為中心的整體護理，它要求護理人員能夠在醫院、社區或家庭的環(huán)境中提供健康全程護理，對護理人員的知識、能力、素質(zhì)提出更高要求。２００９年１月１日《醫學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規定》出臺，要求醫學(xué)實(shí)習生在進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)前，應盡到告知義務(wù)并需得到病人同意，護生臨床實(shí)習中的倫理學(xué)問(wèn)題備受矚目。然而，目前國內大多護理院校實(shí)踐教學(xué)主要包括課間見(jiàn)習與臨床實(shí)習兩種形式，盡管近年招生規模不斷擴大，但臨床實(shí)踐教學(xué)基地的數量和規模未相應增加，一次性到醫院見(jiàn)習或實(shí)習的護生太多而降低了學(xué)習效果［４］。傳統高等護理實(shí)驗教學(xué)目標總體上仍停滯于要求學(xué)生掌握常用的護理基本操作技術(shù)，忽視現代護理模式對護理人員綜合素質(zhì)的要求［５］。因此，從根本上轉變實(shí)踐教學(xué)理念，與國際護理教育接軌，一方面應遵循以學(xué)生為主體、教師為主導，堅持知識傳授、能力培養、素質(zhì)教育全面協(xié)調發(fā)展的實(shí)驗教學(xué)指導思想；另一方面，整合學(xué)校資源，利用人力、物力、財力，構建一定規模的模擬醫院，以角色扮演、小組協(xié)作等方式在模擬情境中強化訓練，完成在“高仿真模擬人”身上的各種護理操作及流程。目前，盡管少數“９８５”院�；蚪虒W(xué)資源實(shí)力雄厚的護理院校已建立了高仿真護理實(shí)驗室，但因此類(lèi)院校入學(xué)標準較高且招生規模并不大，故培養護生主力軍的任務(wù)落在大多數“二本”級別的醫學(xué)院校身上，而這些院校的現有實(shí)訓室的規模不能滿(mǎn)足學(xué)生實(shí)踐需要，一些院校缺乏經(jīng)費投入，甚至缺乏在臨床中已普遍應用的輸液泵、呼吸機、簡(jiǎn)易呼吸器、血液透析機及心電監護儀等，使護理實(shí)踐教育滯后于臨床實(shí)際。因此，增加實(shí)踐教學(xué)硬件設施投入更是當務(wù)之急。

　�。保�２更新實(shí)踐教學(xué)內容，編撰體現三級指標的實(shí)踐教材

　　目前我國高等護理教育中的課程大多以一兩本教科書(shū)為主，教科書(shū)的編寫(xiě)及出版均需較長(cháng)一段時(shí)間，無(wú)法滿(mǎn)足不斷發(fā)展的臨床實(shí)踐需求。長(cháng)期以來(lái)，護理實(shí)踐教學(xué)作為理論課附屬品存在，沒(méi)有獨立的教學(xué)體系，教學(xué)內容零散，各實(shí)驗項目之間缺乏有機聯(lián)系［６］。姜小鷹等［４］調查顯示，高等護理教育與臨床實(shí)踐的適合程度中，臨床護士中顯示完全適合者占９％、基本適合者占６９％、部分或完全脫節者占２２％；醫院方面顯示完全適合者占１％、基本適合者占７４％、部分或完全脫節者占２５％。這說(shuō)明護理實(shí)驗教學(xué)與臨床實(shí)際脫節較大，護理實(shí)踐教學(xué)內容亟須更新。因此，應組織人力編寫(xiě)相應的實(shí)踐教學(xué)教材，內容上應體現出護理實(shí)驗三級指標層次，即驗證性實(shí)驗、研究創(chuàng )新性實(shí)驗、綜合設計性實(shí)驗。臨床護理教師應把握臨床專(zhuān)科護理發(fā)展動(dòng)態(tài)，尤其是護理用具及時(shí)更新，并優(yōu)化組合各種實(shí)驗教學(xué)內容，使各相關(guān)內容銜接緊密。這也要求臨床護理各課程實(shí)踐教學(xué)應打破課程界限，不再是單一授課，而應遵循器官系統組織教學(xué)。例如，對于傷口護理，不但涉及基礎護理學(xué)的換藥，也涉及外科護理學(xué)的不同部位傷口愈合，不同用具如何拆線(xiàn)以及急救護理學(xué)的單一傷口、多發(fā)傷或批量傷員的傷口止血、包扎等。

　�。保�３優(yōu)化護理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐課程設置，設計實(shí)施三級層次護理實(shí)驗

　　目前我國大多護理院校本科課程設置是以醫學(xué)為導向的“三段式”課程體系，即普通基礎課、醫學(xué)基礎課、專(zhuān)業(yè)課，這種設置使學(xué)生重視基礎醫學(xué)知識，忽視護理專(zhuān)業(yè)特色［６］。在此體系指導下院校大多在最后一年或全部理論課程結束后集中進(jìn)行臨床實(shí)習，這種安排使課堂理論與臨床實(shí)踐內容相隔時(shí)間較長(cháng)，待護生真正接觸臨床病人復雜的生理和心理需求時(shí)，往往無(wú)所適從，增加自我挫折感和病人不信任感。就實(shí)驗教學(xué)環(huán)節而言，基本依附于理論教學(xué)，實(shí)驗設計仍多為演示性實(shí)驗，學(xué)生易被“具體操作步驟”框架束縛，不利于學(xué)生自身主動(dòng)學(xué)習和創(chuàng )造能力的培養。因此，各辦學(xué)機構應整體優(yōu)化護理專(zhuān)業(yè)課程設置，調整實(shí)踐學(xué)時(shí)，設計實(shí)施前述三級層次護理實(shí)驗，尤其強調直觀(guān)地結合臨床實(shí)際情況的“研究創(chuàng )新性實(shí)驗”和“綜合設計性試驗”。從倫理學(xué)角度思考，護生應先在規范的模擬醫院強化訓練合格后，再由臨床帶教老師指導實(shí)施對病人的護理。因此，科學(xué)規范的模擬醫院管理是保障條件，這種管理應以提升學(xué)生的實(shí)踐技能和創(chuàng )新能力為目標，課余時(shí)間開(kāi)放實(shí)驗室，提倡３０人以下的小班教學(xué)，讓學(xué)生從物品準備、操作流程、溝通交流等方面進(jìn)行自我管理，增強實(shí)際應用能力［７］。就臨床護理實(shí)踐環(huán)節而言，應著(zhù)重建立標準化實(shí)踐教學(xué)基地，適當增加實(shí)踐課時(shí)，對此，可借鑒美國等國家和地區的經(jīng)驗，如美國護生臨床實(shí)習與臨床專(zhuān)業(yè)課程同步進(jìn)行，每周３ｄ授課，２ｄ實(shí)習，且越到后期實(shí)習時(shí)間逐漸增加；香港護生最后一年的三分之一的臨床實(shí)習時(shí)間分配到各節理論課程學(xué)習結束之后，適當延長(cháng)課間見(jiàn)習時(shí)間。上述實(shí)踐課程設置有助于學(xué)生在實(shí)踐中進(jìn)行知識整合，提高其分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。

　�。保�４改進(jìn)相對單一的教學(xué)方法，完善多元評價(jià)體系

　　傳統的以技能操作為中心，以教師演示為主的“演示－模擬練習－指導”三階段實(shí)驗教學(xué)模式，一般在課前由實(shí)訓教師提前為學(xué)生準備好實(shí)驗用物，教師示范過(guò)程中，過(guò)分強調操作動(dòng)作的規范性及程序的正確性，學(xué)生練習時(shí)死記操作流程，機械模仿教師的動(dòng)作，導致很多學(xué)生進(jìn)入臨床環(huán)境后對所需用物選擇上無(wú)所適從，操作時(shí)手忙腳亂，工作效率降低，更缺乏應變能力。在此模式中技能考核環(huán)節，考核評價(jià)內容仍較注重操作步驟，而不強調學(xué)生臨床實(shí)際決策和解決問(wèn)題的能力，缺乏整體性、系統性及人文關(guān)懷、評判性思維等方面的評價(jià)指標，忽視了對操作者職業(yè)素質(zhì)的考核，不利于護生綜合能力的培養［８］。因此，應改革實(shí)驗教學(xué)方法和手段，利用模擬醫院的設施使隱性課程在實(shí)踐環(huán)節得以彰顯，教師言傳身教，使這種職業(yè)情感教育內化為護生穩定的職業(yè)心理品質(zhì)，設立激勵機制，鼓勵教師應樹(shù)立課程意識和學(xué)科意識，圍繞培養目標，不斷完善教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系，緊密結合專(zhuān)業(yè)認證評估標準，建立學(xué)生考核成績(jì)比較、學(xué)生自評、教師自評及同行評價(jià)等多元評價(jià)體系。

　　２實(shí)踐教學(xué)師資方面

　�。玻�１注重護理專(zhuān)任教師臨床實(shí)踐培訓，加強實(shí)驗教學(xué)師資隊伍建設

　　長(cháng)期以來(lái)，護理教育界一直呼吁學(xué)校教師應到臨床參與護理實(shí)踐，但由于各院校體制不同、政策不同及師資數量問(wèn)題，學(xué)校教師到臨床實(shí)踐一直是一個(gè)難以突破的瓶頸。同時(shí)一些院校缺乏一些臨床實(shí)踐教學(xué)基地，或不重視選拔、培養、使用臨床教師，使得教師教學(xué)與學(xué)生學(xué)習過(guò)程更加脫離實(shí)際。因此，在設訂用人計劃時(shí)應重視加強實(shí)驗師資隊伍建設，并注意對教師培養計劃中必須規定臨床實(shí)踐的時(shí)間和內容以及完善與之相關(guān)的教師評價(jià)考核體系，注意與臨床緊密結合，并不斷更新。模擬醫院護理實(shí)驗教師應由熟練掌握各臨床專(zhuān)科護理用具及計算機交互系統的人員擔任，她能夠有效組織各護生小組進(jìn)行高仿真模擬人臨床案例的診療護理、解答相應問(wèn)題。

　�。玻�２依托醫院帶教管理政策支持，選拔優(yōu)秀臨床護理帶教老師

　　臨床護士帶教的積極性是影響臨床帶教質(zhì)量的重要因素。為增加護士帶教的積極性，實(shí)習醫院需完善醫院帶教管理政策支持，將臨床護理帶教工作與帶教護士相關(guān)的獎勵及晉升政策掛鉤。隨著(zhù)臨床護理中各種新技術(shù)新業(yè)務(wù)的廣泛開(kāi)展、病人對護理服務(wù)需求的提高及整體護理內涵的拓展，臨床帶教教師護理工作量也在不斷增加，造成了臨床帶教教師的時(shí)間、精力不足，很難兼顧臨床與教學(xué)兩方面工作，致臨床帶教教學(xué)質(zhì)量下降。這就要求護理管理者合理安排帶教教師的工作量和良好的排班制度，使帶教教師在發(fā)揮自身潛能的同時(shí)有效指導護生的學(xué)習和訓練。目前，大多數院校的臨床帶教教師水平參差不齊。一方面，表現為帶教教師在“經(jīng)驗”與“學(xué)歷”上的矛盾。有一定臨床經(jīng)驗的帶教教師，多數學(xué)歷層次不高，多為中專(zhuān)和大專(zhuān)，加之缺乏足夠的知識來(lái)源，使得其臨床知識更新不足。有些學(xué)歷層次高的老師，臨床教學(xué)經(jīng)歷不長(cháng)，經(jīng)驗相對不夠豐富，在適應護生學(xué)習過(guò)程中的多樣性方面還不能采取有效的措施。另一方面，表現為臨床教師專(zhuān)業(yè)修養上不同。部分臨床帶教教師在工作中存在“隨意化”傾向：語(yǔ)言邏輯表達欠佳、自身護理操作不夠規范、不重視對學(xué)生專(zhuān)業(yè)思想的教育等，難以起到“榜樣”作用。因此，選拔優(yōu)秀臨床教師帶教很重要，臨床帶教老師應由思想素質(zhì)高、臨床經(jīng)驗豐富、操作能力強的護士擔當，定期對他們的帶教工作進(jìn)行評估，并適時(shí)加以改進(jìn)、提高。

　�。玻�３系統培訓臨床帶教教師現代教育理論，豐富臨床護理帶教形式

　　高等護理教育強調以學(xué)生為主，了解學(xué)生需要，臨床實(shí)踐的環(huán)境是個(gè)體化的、復雜多變的，臨床帶教教師因長(cháng)期在醫院從事臨床護理工作，具有豐富的護理經(jīng)驗，但普遍沒(méi)有經(jīng)過(guò)教育學(xué)知識的系統培訓，帶教老師往往過(guò)于注重學(xué)生操作能力的培養，對不同層次、不同學(xué)歷者“一視同仁”，忽視了“啟發(fā)式”“問(wèn)題式”的教學(xué)方法，學(xué)生自主學(xué)習能力不夠，評判性思維能力、護患溝通能力、解決問(wèn)題和決策能力欠缺，帶教老師與學(xué)生進(jìn)行有效溝通較少，所以不能根據護生具體情況，采取不同的帶教進(jìn)度和方法，因材施教，使護生的潛能得不到更好地發(fā)揮。發(fā)達國家重視學(xué)生個(gè)性、獨立分析、評判性思維及綜合能力的培養，在臨床護理帶教中采取形式多樣的教學(xué)方法，如階段性目標帶教、運用護理程序的帶教等，還會(huì )提供不同專(zhuān)業(yè)學(xué)生跨學(xué)科學(xué)習和實(shí)踐的機會(huì )。實(shí)際上護理實(shí)踐注重的是個(gè)案討論，強調互動(dòng)，尤其提倡問(wèn)題式教學(xué)法，要求人們在實(shí)踐中去思考并總結出自己的臨床經(jīng)驗。臨床帶教老師在教學(xué)生的同時(shí)，自身也會(huì )學(xué)到新的知識和護理理念。因此，醫院管理者應注重臨床帶教教師培訓，建立嚴格的準入和考核制度，在安排臨床帶教中應多方權衡，固定臨床帶教老師，實(shí)行一對一的帶教模式，強化臨床帶教教師對護生專(zhuān)業(yè)化、標準化技能的培養和規范意識，嚴于律己，以培養理論和臨床經(jīng)驗全面的護理帶教團隊。

　　３護生職業(yè)角色培養方面

　�。常�１增加護理專(zhuān)業(yè)內涵認識，逐步適應職業(yè)角色

　　臨床實(shí)習時(shí)，部分護生對護理專(zhuān)業(yè)的內涵認識不足，對護士在臨床工作中的多重角色缺乏理解，導致其“重技能操作、輕基礎護理”，工作主動(dòng)性不強，部分護生雖理論知識掌握較好，但仍存在基本技能操作不熟練、過(guò)于生硬等情況，這就要求護生在臨床實(shí)踐中將理論融入臨床具體問(wèn)題中，重點(diǎn)加強基本功的訓練，發(fā)揮個(gè)人主觀(guān)能動(dòng)性［９］。此外，有些護生對實(shí)習過(guò)程有過(guò)高期望，一旦實(shí)習中受挫或現實(shí)與理想有差距即感失落、郁悶，產(chǎn)生心理壓力，對護理工作喪失興趣，從而思想動(dòng)搖，打退堂鼓。張鳳佩等［１０］研究發(fā)現，擁有較高情緒運用能力的護生能夠很好地運用他人及自己的情緒，調整積極的情緒狀態(tài)，在學(xué)習生活及工作中處于不同情境下都能夠鼓勵自己、適時(shí)給予他人關(guān)懷與幫助。這就要求護理教育者在課程設計時(shí)增加心理學(xué)、倫理學(xué)等課時(shí)，整合角色扮演等多種教學(xué)方法，讓護生體驗模擬與感受病人的痛苦與需求，對他們的心靈起到一定的震撼作用，臨床教師應充分發(fā)揮第二課堂的作用，讓護生在臨床實(shí)踐和主題班會(huì )活動(dòng)中獲得對關(guān)愛(ài)生命的切身體會(huì )。只有重視護生專(zhuān)業(yè)思想教育，加強專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的培養［１１］，才能逐步適應護士職業(yè)角色。

　�。常�２提高溝通能力，增強法律意識

　　調查顯示，護理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的護患溝通與人文關(guān)懷能力居知識缺陷的首位［１０］。我國目前的護理本科教學(xué)尚未擺脫生物醫學(xué)模式的影響，忽視了護生溝通能力的培養，淡化了人文素質(zhì)教育。溝通能力是護理專(zhuān)業(yè)核心能力之一，對護生職業(yè)角色人格培養至關(guān)重要。護生應學(xué)會(huì )在與病人的接觸中靈活運用溝通技巧，將人文關(guān)懷理念及人際溝通語(yǔ)言模擬融入具體操作之中，在訓練中不斷強化，規避導致不良溝通的言談舉止，提高病人的滿(mǎn)意度，提升病人的信任度。此外，臨床護理工作常與法律責任聯(lián)系密切，吳婷［１２］調查顯示，大多數護生在校期間很少接受臨床安全意識和相關(guān)法律知識教育，即使本科護生在校期間接觸到法律知識，但其內容也是有限的，尤其缺少醫療護理職業(yè)相關(guān)的法律知識，這使學(xué)生在實(shí)習過(guò)程中法律意識欠缺，給醫院帶來(lái)了隱患，一旦發(fā)生護患糾紛則舉證困難［１３］，而且實(shí)習護士因缺乏臨床經(jīng)驗，是護理差錯出現較多的群體，一旦出現差錯，責任由帶教護士承擔，多數實(shí)習帶教醫院為了減少“護患糾紛”，往往采取保護自身的方式，降低帶教的要求，影響了學(xué)生的實(shí)踐能力和技能水平［４］。隨著(zhù)病人自身“維權意識”的提高及對實(shí)習護生的不信任感，同樣增加了帶教的難度。因此，護生在實(shí)習之前應進(jìn)行系統的法律知識培訓，對于護患間常見(jiàn)的糾紛引發(fā)的法律問(wèn)題有所知曉，這樣在面對和處理護患關(guān)系時(shí)能夠做到有的放矢，維護自身合法權益。

　　４小結

　　綜上所述，在我國高等護理教育工作中，只有從轉變實(shí)踐教學(xué)理念、優(yōu)化實(shí)踐課程設置、完善多元評價(jià)體系、組建高效實(shí)踐師資隊伍以及準確把握護生職業(yè)角色定位等方面著(zhù)手，學(xué)習和借鑒其他國家或地區高等護理教育的成功經(jīng)驗，加快護理實(shí)踐教學(xué)改革步伐，才有利于提高護理教學(xué)質(zhì)量，培養社會(huì )和臨床需要的護理人才。

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