胎盤(pán)早剝的高危因素及圍產(chǎn)兒結局
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【摘要】 目的探討胎盤(pán)早剝的誘因、圍產(chǎn)兒結局及早期診治與預防。 方法本院1995年1月—2010年12月共收治孕婦分娩17726例，其中發(fā)生胎盤(pán)早剝125例，探討各型胎盤(pán)早剝對圍產(chǎn)兒的影響。結果妊娠期高血壓疾病是導致胎盤(pán)早剝的主要誘因，占33.6%，與其他誘因比較，差異有顯著(zhù)性(P<0.05)。Ⅲ度胎盤(pán)早剝患者發(fā)生新生兒窒息25例，死胎6例，新生兒死亡3例，圍產(chǎn)兒病死率占25%，與Ⅰ度及Ⅱ度胎盤(pán)早剝患者比較，差異有顯著(zhù)性(P<0.05)。 結論胎盤(pán)早剝的主要誘因是妊娠期高血壓疾病，它對母嬰危害極大，特別是重度胎盤(pán)早剝，應盡早診斷，盡快處理，以降低孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒病死率。
【關(guān)鍵詞】 胎盤(pán)早剝;新生兒窒息;新生兒死亡
胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，若處理不及時(shí)可威脅母兒生命，胎盤(pán)早剝的并發(fā)癥及圍生兒病死率隨著(zhù)病情加重而明顯增加。
1資料與方法
1.1一般資料自1995年1月—2010年12月，共收治孕婦分娩17726例，其中發(fā)生胎盤(pán)早剝125例，發(fā)生率0.7%，初產(chǎn)婦91例，經(jīng)產(chǎn)婦34例;孕婦年齡20~43歲;孕28周~36+6周40例，孕37周~42周85例。
1.2診斷及分類(lèi)標準胎盤(pán)早剝的診斷及分類(lèi)標準[1]：產(chǎn)前依據發(fā)病誘因、臨床表現和超聲診斷結果確診，產(chǎn)后依據母體面發(fā)現血凝塊及壓跡等確診。Ⅰ度：多見(jiàn)于分娩期,胎盤(pán)早剝面積小，患者常無(wú)腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤(pán)剝離面為胎盤(pán)面積的1/3左右，持續性腹痛、腰酸或腰背痛，無(wú)陰道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盤(pán)剝離面積超過(guò)胎盤(pán)面積1/2左右，患者出現惡心、面色蒼白、嘔吐、脈搏細數、四肢濕冷和血壓下降等臨床癥狀。若患者無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。
1.3統計學(xué)處理采用SPSS10.0統計學(xué)軟件，計數資料用卡方檢驗，以P<0.05為差異有顯著(zhù)性。
2結果
2.1胎盤(pán)早剝與誘因見(jiàn)表1。由表1 中可以看出，妊娠期高血壓疾病是胎盤(pán)早剝發(fā)生的主要原因，占33.6%，與其他誘因比較，差異有顯著(zhù)性(P<0.05)。其次是各種引產(chǎn)，創(chuàng )傷占第三位。
2.2胎盤(pán)早剝產(chǎn)前B超診斷情況見(jiàn)表2�；颊弋a(chǎn)前B超檢查提示胎盤(pán)早剝72例，診斷陽(yáng)性率為57.6%(72/125)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎盤(pán)早剝產(chǎn)前B超診斷陽(yáng)性率比較差異有顯著(zhù)性(F=1.28，P<0.05)。
2.3胎盤(pán)早剝與圍產(chǎn)兒結局見(jiàn)表3。根據胎盤(pán)早剝面積分類(lèi)，比較圍產(chǎn)兒病死率，胎盤(pán)早剝Ⅲ度圍產(chǎn)兒病死率明顯高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盤(pán)早剝，三者差異有顯著(zhù)性(F=1.162， P<0.05)。表1125例胎盤(pán)早剝患者發(fā)病誘因調查結果表2125例胎盤(pán)早剝患者產(chǎn)前B超陽(yáng)性診斷率的比較表3不同程度胎盤(pán)早剝與圍產(chǎn)兒結局
3討論
3.1胎盤(pán)早剝的病因近年來(lái)，胎盤(pán)早剝發(fā)生率國內平均為0.46%~2.1%[1]，國外報道為1%~2%[2]，可導致20%~60%圍產(chǎn)兒死亡[3]，本組研究中胎盤(pán)早剝發(fā)生率占0.7%，圍生兒死亡率為9.6%，與國內外文獻報道相符。該病病因尚未闡明，可能病因包括孕婦血管病變、機械因素、宮內壓力驟減和子宮動(dòng)脈壓突然升高等，迄今有遺傳、易感、免疫反應不良、胎盤(pán)缺血、氧化應激等學(xué)說(shuō)[4]。對該病比較公認的兩種機制，一種是急性過(guò)程，因機械性因素[5],本文有38例外傷或羊水過(guò)多孕婦破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使宮內壓驟減、子宮突然收縮，胎盤(pán)與子宮錯位而剝離;另一種機制由慢性病變導致，如妊娠期高血壓疾病時(shí)子宮血管發(fā)生痙攣，子宮蛻膜和子宮肌層血管發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化，管腔變窄，導致子宮螺旋小動(dòng)脈、遠端毛細血管缺血缺氧而發(fā)生梗死。在痙攣暫時(shí)松弛時(shí)。毛細血管又驟然充血導致底蛻膜出血，形成胎盤(pán)后血腫，引起胎盤(pán)早剝發(fā)生。本組由妊娠期高血壓疾病導致的胎盤(pán)早剝占首位。妊娠期血管病變，必須警惕胎盤(pán)早剝[6]。
3.2胎盤(pán)早剝的早期診斷 早期診斷胎盤(pán)早剝是改善母嬰預后的關(guān)鍵，胎盤(pán)早剝的典型癥狀和體征是持續腹痛及陰道流血，腹肌緊張或板狀腹，宮縮無(wú)間歇，子宮壓痛明顯。若癥狀典型臨床診斷不難，但對無(wú)明顯誘因及癥狀者卻容易漏診。本文無(wú)誘因、無(wú)癥狀的胎盤(pán)早剝57例，為自然分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)中檢查胎盤(pán)時(shí)才發(fā)現的，胎盤(pán)剝離面全部<1/3。另一原因就是胎盤(pán)附著(zhù)于子宮后壁，剝離面小，使得癥狀不典型。B超檢查是診斷胎盤(pán)早剝的有效方法之一，但也存在一定的局限性[7]。本文125例行B超檢查，僅72例提示胎盤(pán)早剝，漏診率42.4%(53/125)。因此，不能過(guò)分依賴(lài)B超檢查，還應結合臨床及胎心監護。動(dòng)態(tài)觀(guān)察血紅蛋白，持續胎心監護，可發(fā)現易漏診的后壁大面積胎盤(pán)早剝。本文有68例胎盤(pán)早剝在胎心監護中發(fā)現胎心基線(xiàn)上升，較平直，無(wú)加速，甚至有晚期減速。
3.3胎盤(pán)早剝與圍產(chǎn)兒結局本組資料中新生兒早產(chǎn)40例(32%)，新生兒窒息59例(47.2%)，死胎7例(5.6%)，新生兒死亡5例(4%)，圍產(chǎn)兒病死率占9.6%。上述指標均顯著(zhù)高于同期住院分娩的發(fā)病率，且胎盤(pán)早剝時(shí)間越長(cháng)、面積越大，圍產(chǎn)兒結局越差，本資料顯示胎盤(pán)早剝Ⅲ度圍產(chǎn)兒病死率達25.0%，明顯高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盤(pán)早剝。及時(shí)正確處理胎盤(pán)早剝對改善圍產(chǎn)兒結局至關(guān)重要。胎兒未娩出前，胎盤(pán)可能繼續剝離，難以控制出血，持續時(shí)間越長(cháng)病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。(1)有胎兒宮內窘迫征象，需搶救胎兒者;(2)胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，不能立即分娩者;(3)特別對Ⅱ、Ⅲ度胎盤(pán)早剝，估計不能在短時(shí)間內結束分娩者。均需立即行剖宮產(chǎn)結束分娩。
3.4胎盤(pán)早剝的預防定期正規產(chǎn)前檢查是預防胎盤(pán)早剝的重要手段之一，存在高危因素的孕婦應及時(shí)治療，必要時(shí)提前入院待產(chǎn)，嚴密觀(guān)察產(chǎn)程與持續胎心監護，掌握縮宮素的使用指征，減少醫源性胎盤(pán)早剝的發(fā)生，及時(shí)診治重癥胎盤(pán)早剝患者，以減少母兒死亡率，減少新生兒的嚴重后遺癥。
【參考文獻】
1樂(lè )杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛生出版社，2008：114-116.
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