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淺談病案信息在醫院管理中的應用
眾所周知，醫院管理、科學(xué)研究、教學(xué)研究等是病案管理的主要服務(wù)內容。但是，在醫院內日常管理或醫療服務(wù)當中，尤其在病案價(jià)值的挖掘當中，人們關(guān)注較多的是病案在科學(xué)研究中的作用，而病案在醫院管理中的作用相對較少。雖然病案在醫院管理方面的內容也偶見(jiàn)報道，但也僅限于病案首頁(yè)數據的利用，病案價(jià)值的深度挖掘，特別是在醫院精細化管理中的價(jià)值開(kāi)發(fā)遠遠不夠。
1、病案在醫院管理中的作用
1．1新醫療技術(shù)開(kāi)展情況
近些年來(lái)，腔鏡、新材料、新藥物、新術(shù)式等醫學(xué)技術(shù)發(fā)展很快。在日常的疾病診治過(guò)程中能夠順利開(kāi)展這些新技術(shù)已經(jīng)成為評價(jià)醫院綜合能力的一項重要指標。而病案能夠為此提供全面、系統、完整、真實(shí)的資料。但是，如果病案數據管理基礎不扎實(shí)，或者這些數據沒(méi)有納入病案數據日常整理范圍，醫院新技術(shù)開(kāi)展情況的統計分析就會(huì )遇到困難，甚至無(wú)法進(jìn)行，更不利于新技術(shù)的研發(fā)、應用。
1．2藥物合理性使用監控
看病難、看病貴在當下已經(jīng)成為醫療衛生行業(yè)的詬病，大處方、不合理使用藥物等頻頻被媒體曝光。為了監管臨床醫師的用藥行為，促進(jìn)藥物的合理性使用，醫院管理部門(mén)采用了一些措施，比如，將全院使用量居于前十位藥物、全院藥物使用量居于前十位的醫師名單定期公布等。但是，部分臨床醫師抱怨，自己收治的患者比其他醫師多，用藥量自然就多，存在干得越多受批評越多的現象，這些措施有可能挫傷部分醫師的積極性。由于缺乏針對性與合理性，這些措施的效果不佳且沒(méi)有可持續性。因此，藥物使用是否合理，關(guān)鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息科全面反映醫療護理工作的全過(guò)程，是評價(jià)這一指標最有效工具。
1．3大型檢查設備的使用合理性監控
同藥物的不合理使用一樣，過(guò)度檢查、以檢查設備謀取更多利益也是老百姓不滿(mǎn)意的原因之一。國家衛生計生委推廣的臨床路徑中，明確了進(jìn)入臨床路徑的疾病需要進(jìn)行的各項檢查。這也就說(shuō)明，疾病診斷與需要進(jìn)行的一些檢查有規可循。是否按照臨床路徑中的標準進(jìn)行各項檢查，完全可以通過(guò)病案信息體現出來(lái)。
1．4院內感染和并發(fā)癥等監控
病案資料能客觀(guān)地反映醫院感染的發(fā)生情況，有利于院內感染的預防控制，提高感染管理工作的水平。在疾病診治過(guò)程中，院內感染或并發(fā)癥是臨床極力避免的負性事件。減少負性事件發(fā)生率是醫院管理部門(mén)主要工作。減低這些不良事件的發(fā)生率首先需要了解這些事件發(fā)生的原因，只有掌握發(fā)生的原因，才能有的放矢，才能針對性地做出反應。而掌握這些原因，我們不能憑借主觀(guān)臆斷、不能靠臨床醫師自覺(jué)反饋，而要依據疾病診治過(guò)程，也就是要依據病案信息。
1．5患者接受診治流程的監控
患者的診治是一個(gè)復雜過(guò)程，需要門(mén)診、技術(shù)部門(mén)以及臨床科室等互相配合才能順利完成。但是，在一些醫院，由于患者人數多、醫療資源緊缺，往往在某些環(huán)節出現插隊、加塞等現象，甚或出現送紅包、私收現金等不良行為。這些行為不僅嚴重干擾了醫院的正常醫療秩序、影響了醫院的聲譽(yù)、加重了患者的負擔，而且也損害了政府的形象。為解決這些問(wèn)題，相關(guān)科室加大了監管力度，醫院加強了保安力量。然而，面對手機短信、微信、QQ等移動(dòng)通訊發(fā)達的今天，這些措施尚顯不足。規范醫院行為，督促醫務(wù)人員自覺(jué)遵守醫院規章，必須建立有效的流程管理機制。具體講，每位患者在進(jìn)行CT、超聲等檢查過(guò)程中的預約時(shí)間、檢查時(shí)間均須記錄入病歷中。管理部門(mén)通過(guò)收集這些數據，嚴格控制每位患者的檢查等待時(shí)間，即可實(shí)現此類(lèi)環(huán)節的流程管理�？梢�(jiàn)，創(chuàng )新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。
2、現狀分析
2．1病案現有內容大多不適用于大數據挖掘處理
現有病案內容除了病案首頁(yè)外，其他內容大多屬于描述性語(yǔ)言，沒(méi)有實(shí)現結構化，病案信息不具有深層開(kāi)發(fā)能力。比如，患者需要使用某種藥物，醫師會(huì )在病程中說(shuō)明使用的原因。但是，這些病歷內容僅僅屬于文檔的一部分，缺乏標準性，如何寫(xiě)、寫(xiě)什么、寫(xiě)在哪里等均由醫師根據實(shí)際作出判斷。而且，由于受到語(yǔ)言表達能力的影響，不同的醫師表達相同含義時(shí)，其文字會(huì )不盡相同。
2．2病案信息完整性不夠
病案信息完整性是病案信息開(kāi)發(fā)利用的基礎，脫離開(kāi)這一基礎病案信息價(jià)值將降低，甚至失去利用價(jià)值。以首頁(yè)信息為例，患者出院診斷反映其疾病嚴重程度、診治難度以及藥物使用的合理性等，應盡可能反映在病案首頁(yè)中。但是，在實(shí)際的病歷書(shū)寫(xiě)工作中，由于醫師對病歷書(shū)寫(xiě)工作重視程度不夠，或者擔心引起不必要的糾紛，在醫療過(guò)程中發(fā)現的諸如院內感染、并發(fā)癥等未能體現在病案首頁(yè)中。院內感染和手術(shù)并發(fā)癥漏填，影響病種質(zhì)量和費用管理。
2．3病案信息含量不能滿(mǎn)足醫院管理需要
病案信息既包括對患者的診斷、治療過(guò)程，也包含疾病的產(chǎn)生、演化和轉歸等記錄;既有診療流程信息，也有診療質(zhì)量信息。但是，由于信息開(kāi)發(fā)不到位、管理精度不夠細等，病案信息含量、信息質(zhì)量仍不能適應現代醫院管理需要。比如，入院記錄未能在患者入院24h內完成，首次病程未能在患者入院8h內完成等，但是病歷中卻沒(méi)有體現這些現象的內容。再如，監控CT、超聲等部門(mén)的每一位患者的等待時(shí)間是規范醫院管理的有效手段，但病歷中同樣收集不到相關(guān)的數據。
2．4部分病案內容的準確性難以保證
病案內容記錄要求真實(shí)、準確。在書(shū)寫(xiě)患者的用藥、檢查內容、病史等內容時(shí)這一要求容易滿(mǎn)足，但是對于病歷質(zhì)量控制日期、病歷質(zhì)量評級、病歷書(shū)寫(xiě)日期等內容的準確性不容易達到。主要因為醫師或護士為了逃避醫院管理方面的監管，他們會(huì )盡可能讓此類(lèi)內容表面上符合要求。比如，在入院記錄沒(méi)有按要求時(shí)限完成時(shí)，書(shū)寫(xiě)醫師不會(huì )如實(shí)填寫(xiě)，而是填寫(xiě)一個(gè)合格的日期。這也是最新版首頁(yè)內容去掉疾病診斷符合率的原因之一。
2．5一些醫院的病案質(zhì)量監管效率低下
一些以醫療為中心的醫院管理，醫院領(lǐng)導普遍存在“重經(jīng)濟、輕病案”的特點(diǎn)，對病案管理的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫院管理方面的作用。更有甚者僅僅將病案看成是解決醫療糾紛的工具，并沒(méi)有將病案管理放在醫院管理戰略的位置。這樣一來(lái)，醫院的病案質(zhì)量監管意愿、監管積極性即會(huì )打折扣、存水分。有些醫院則迫于創(chuàng )收壓力放松病案質(zhì)量監管，病案質(zhì)量管理一旦失之于寬、失之于松，病案質(zhì)量隨之失去保障，病案的醫院管理作用也就成為鏡中花、水中月。
3、應對之策
3．1積極推動(dòng)醫療數據標準化
為了促進(jìn)電子病歷技術(shù)的發(fā)展，國家衛計委于2010年發(fā)布了《電子病歷基本規范》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本規范)，由于基本規范屬于綱要文件，因此電子病歷技術(shù)出現了百花齊放、百家爭鳴的局面。雖然令人歡欣鼓舞，但也讓人心存憂(yōu)慮。部分電子病歷軟件公司僅僅是將紙質(zhì)病歷轉換為電子文檔，在數據深度挖掘方面做得不夠。少數公司雖然在全病歷結構化方面做了嘗試，但是，由于缺乏國家層面相關(guān)標準的支持，形成了格式多樣化、標準不統一的局面，給醫院內部數據互聯(lián)、數據共享造成不利影響。因此，推動(dòng)電子病歷內容更深層次的規范化、標準化，對建設醫療大數據平臺意義深遠。
3．2衛生主管部門(mén)積極引導醫療機構深化病案管理
促進(jìn)醫院管理步入良性發(fā)展軌道，提高醫院內涵管理水平，關(guān)鍵在于衛生主管部門(mén)的積極正確引導。須摒棄以GDP含量論英雄思維，拒絕以年收治患者數量、年創(chuàng )造收入總量等來(lái)衡量醫院的優(yōu)劣。應以體現醫院公益性為總原則，以老百姓疾病診治負擔、疾病診斷效率、疾病診療服務(wù)質(zhì)量、醫療公平性、醫生收入與績(jì)效的相關(guān)性等作為評價(jià)細則，制訂利于醫療衛生事業(yè)發(fā)展的醫院綜合評價(jià)體系。只有這樣，才能引導醫療機構自覺(jué)、自愿深化醫院內涵管理，病案管理在醫院管理中的潛在作用才能真正發(fā)揮，醫院管理才能走上正確方向。
3．3醫院內部可嘗試增加病案結構化內容
雖然國家衛計委明確要求的病案結構化信息限于病案首頁(yè)等內容，不等于在病案信息結構化方面我們無(wú)可作為。我們可嘗試在病案首頁(yè)的基礎上擴增一些結構化病案信息，來(lái)為醫院管理提供數據支持。
3．4醫院加強病案質(zhì)量監管
發(fā)揮病案管理在醫院管理中的作用，深度挖掘病案信息價(jià)值，前提要保證病案信息的完整性、準確性、真實(shí)性、規范性等，也就是要保證病案質(zhì)量。要避免產(chǎn)生寫(xiě)病歷、管理病歷是醫院不必要的負擔這種思想。脫離病案管理的醫院管理才是舍本逐末、沒(méi)有前途的行為。因此，只有將病案管理作為實(shí)現醫院有效管理的重要保障，嚴格規范病案形成過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節，建立有效病案管理機制，加強病案質(zhì)量監管，才能有效發(fā)揮病案的信息優(yōu)勢，更好地為醫院、為社會(huì )提供服務(wù)。
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