軍醫寫(xiě)好門(mén)診病歷的重要性

　　畢業(yè)論文，多少人心中的痛，過(guò)來(lái)人都體會(huì )過(guò)那種滋味。為了表示小編對畢業(yè)生們的無(wú)限同情，在這里直接送上自考醫學(xué)專(zhuān)業(yè)論文一篇!

　　【摘要】 通過(guò)對基層醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷重要性的闡述及現狀分析，對如何規范和完善門(mén)診病歷提出建議。

　　【關(guān)鍵詞】 基層軍醫;門(mén)診病歷;建議

　　病歷是參與病人醫療的衛生專(zhuān)業(yè)人員所記載的關(guān)于病人過(guò)去和現在病史及其治療過(guò)程的文獻[1]�？捎糜谠u價(jià)醫療效果和科研教學(xué)，以及向法律界提供必要的醫學(xué)法律依據。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫療文書(shū)的行為。病歷書(shū)寫(xiě)內容包括醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。一份完整的病歷記錄是對患者進(jìn)行診斷、治療和護理的科學(xué)依據。因此，為提高病歷質(zhì)量，醫務(wù)人員必須以極端負責的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、嚴肅認真地書(shū)寫(xiě)病歷。它為醫生系統診斷及治療提供必要的各種診治資料。而門(mén)診病歷是病歷的重要部分，它既是病情的記錄，也是綜合性健康檔案。筆者現結合本隊實(shí)際，總結門(mén)診病歷的重要性如下。

　　1門(mén)診病歷的重要性

　　1.1聯(lián)系醫患關(guān)系的紐帶基層衛生隊(所)由于受各種條件、診療技術(shù)等方面的限制，在官兵中長(cháng)期存在著(zhù)信任危機，而寫(xiě)出一份合格甚至高水平的門(mén)診病歷，就需要軍醫本著(zhù)尊重患者、實(shí)事求是的態(tài)度，親切、和藹、專(zhuān)心地詢(xún)問(wèn)患者病史，認真負責、細致輕柔地進(jìn)行體格檢查。這樣就會(huì )使患者感到如見(jiàn)親人，愿把知心話(huà)向你傾訴，取得患者的信任與合作。

　　1.2電子門(mén)診病歷規范化填寫(xiě)，能為領(lǐng)導提供決策支持計算機作為一種簡(jiǎn)便而迅捷的操作平臺，通過(guò)提供電子儲存、查詢(xún)、統計、數據交換等功能，可以使醫生獲得完整、準確的病人資料，提示和警示醫務(wù)人員，并給領(lǐng)導提供決策服務(wù)。

　　1.3干部、戰士看病的依據由于邊防系統執勤的特點(diǎn)是點(diǎn)多線(xiàn)長(cháng)，高度分散，遠離診療機構。戰士外出看病，一直為中隊干部所重視，有了門(mén)診病歷，不僅使診療機構知道戰士看病是否得到中隊批準，而且也使中隊干部了解某些個(gè)別戰士是否以看病為由外出游玩，同時(shí)也掌握了他們到診療機構的就診時(shí)間，便于基層的管理。

　　1.4保證治療的連續性門(mén)診醫生值班不斷輪換，病人看病無(wú)論門(mén)診是哪位醫生值班，在病人復診時(shí)門(mén)診病歷都能為軍醫提供有利的參考，同時(shí)節約醫療資源，避免誤診、漏診。一看病歷便基本掌握了病情及治療方法，對下一步診治和判斷預后做到心中有數。

　　1.5年底發(fā)放醫療補助費的依據為使戰士復退時(shí)的醫療補助費有據可查，做到真正患病的戰士得到相應的補助，未患病的分文不給。通過(guò)審查門(mén)診病歷，就能掌握戰士病情，這樣就能為部隊節省一些不必要的開(kāi)支。所以說(shuō)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷是非常必要的，而且要求記錄內容完整、字跡清晰、診斷準確、處置妥善。而以往對門(mén)診病歷的認識不足，有的甚至草率問(wèn)診便開(kāi)處方，根本不認真書(shū)寫(xiě)病歷，有的在書(shū)寫(xiě)病歷中還存在著(zhù)許多問(wèn)題。

　　2病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題

　　2.1片面追求主訴的簡(jiǎn)練，缺乏準確性主訴是就診最主要的原因，內容包括病人主要的癥狀、體征及其持續的時(shí)間，要求言簡(jiǎn)意賅，準確無(wú)誤，確切的主訴�？商峁�對某系統疾患的診斷線(xiàn)索。例如“右下腹痛一小時(shí)”往往提示闌尾炎，粗看并無(wú)毛病，但細分析卻經(jīng)不住推敲，因為上述主訴不能提供給醫生一個(gè)確切的診斷思維方向。腹痛的鑒別診斷很復雜，如腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎、胃腸炎、心肌梗死、肺炎等都可引起腹痛，而根據腹痛的部位、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)、加劇與緩解的原因等諸多特點(diǎn)的不同，又可鑒別出不同系統的疾病。故而，上述主訴可根據實(shí)際情況而改寫(xiě)為：“臍周痛3h轉移性右下腹痛1h”，這樣這一主訴就變得準確明了起來(lái)。所以，片面追求簡(jiǎn)約性，忽視了準確性、完整性，將會(huì )誤導診斷及治療。

　　2.2查體粗枝大葉，流于形式體格檢查是軍醫運用自己的感覺(jué)或借助簡(jiǎn)單的工具來(lái)了解病人身體狀況的檢查方法，多數疾病可以通過(guò)體格檢查再結合病情做出臨床診斷。查體必須按體檢要求進(jìn)行，不可遺漏，更不能主觀(guān)臆斷，憑空捏造。有些軍醫由于門(mén)診病人較多，根本不查體，有的查體不仔細，馬馬虎虎、敷衍了事。門(mén)診病歷千篇一律，按一個(gè)形式一個(gè)程序書(shū)寫(xiě)，不能突出重點(diǎn)查體，有的只寫(xiě)查體未見(jiàn)異常。使查體流于形式，影響疾病的診斷過(guò)程。

　　2.3書(shū)寫(xiě)潦草，形如天書(shū)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚，每位病人就診一次，軍醫給記錄一次，時(shí)間長(cháng)了便成為一本珍貴的醫療資料，也使病人能夠了解自己患過(guò)哪些疾病、經(jīng)過(guò)哪些治療、平時(shí)要注意什么。而有些門(mén)診軍醫片面追求高效率，書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷無(wú)人能認，有時(shí)自己也無(wú)法辨認書(shū)寫(xiě)的內容，不僅使醫生無(wú)法掌握病情變化及治療情況，而且影響下一步的診斷治療，也使病人對自己所患疾病不能有正確的認識。

　　2.4電子門(mén)診病歷錄入不規范，漏項嚴重應用計算機的目的是有效、合理、科學(xué)地利用醫療及相關(guān)信息，憑借其強大的數據處理功能更好地為醫療服務(wù)。規范化、標準化要求非常高，每一要求必須按步驟操作。但受技術(shù)水平及責任心等因素影響，有的錄入很不規范，漏項嚴重，影響各級領(lǐng)導了解病人醫療信息，也不利于相互交流溝通，提高工作效率。

　　3討論

　　分析造成上述問(wèn)題的原因，不難看出，個(gè)別軍醫對門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認識不足，把門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)看成是負擔、累贅，不下工夫。在臨床實(shí)踐中，不善用腦，思維沒(méi)有得到開(kāi)發(fā)，只會(huì )機械記錄，不會(huì )分析。病歷不是單純的口述記錄和臨床現象的羅列，而是經(jīng)過(guò)醫生周密思考充滿(mǎn)邏輯思維的科學(xué)資料。只有通過(guò)認真系統的病歷書(shū)寫(xiě)，才能使醫生的思維得到鍛煉，把所學(xué)的知識真正變成自己的東西。它也反映了一名醫生的專(zhuān)業(yè)水平、醫療素質(zhì)、敬業(yè)精神和對病人的關(guān)心程度。所以希望門(mén)診軍醫都能重視門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)工作，寫(xiě)出合格的門(mén)診病歷。

　　【參考文獻】

　　1高開(kāi)焰，權循珍. 病歷書(shū)寫(xiě)規范(修訂版). 合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004：7.

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