探析中醫內科脅痛的病因和診斷
摘要：脅指側胸部，即由腋以下至第十二脅軟骨部分的統稱(chēng)，故脅痛系指一側或兩側脅肋疼痛為主要表現的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實(shí)火，或肝之陰陽(yáng)不足致肝絡(luò )不暢，氣血失養所致。
關(guān)鍵詞： 脅痛 肋間神經(jīng)痛 中醫藥研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵襲
濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經(jīng)脈，肝膽失于疏泄條達，少陽(yáng)、厥陰經(jīng)脈不暢而致肋痛。
2、情志內傷
情志抑郁或暴怒傷肝，均可至肝失條達，疏泄不利，氣阻絡(luò )痹而致脅痛。
3、勞欲、勞倦過(guò)度
勞欲過(guò)度耗傷肝腎精血;勞倦傷脾、中焦運化水谷乏力，氣血化生乏源;或久病體虛，精血俱虧、肝腎不足，脈絡(luò )失養而致脅痛。
4、瘀血內積
外傷或強力負重，致脅肋受傷，瘀血停留，阻塞脈絡(luò )而致脅痛;或黃疸、積聚等經(jīng)久不愈，肝脾受傷，氣機郁滯、瘀血內積，脅絡(luò )塞滯而為脅痛。
5、痰濁郁火
飲食不節，過(guò)食肥甘厚味醇酒，或過(guò)食生冷，遏傷脾陽(yáng)，脾失健運，痰濁中阻，氣機郁滯，肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦，膽腑通降不能，膽汁排泄不暢，內郁而化熱生火，濕濁熱邪交蒸日久煎熬，結成砂石，阻滯膽道而致脅肋劇痛。
二、病機
1、發(fā)病
濁實(shí)之邪阻滯膽道所致脅痛，起病多急，如感受外邪，外傷或砂石(蟲(chóng)體)所致脅痛，發(fā)病急驟且疼痛較重。因精血虧虛、脅絡(luò )失養，或虛實(shí)中夾實(shí)所致脅痛，起病較緩，如勞欲過(guò)度，情志所傷者，發(fā)病緩慢而疼痛較輕。
2、病位
以肝膽二經(jīng)為主，兼及脾胃、腎。
3、病性
有虛有實(shí)，或虛實(shí)并見(jiàn)。但疼痛在于氣血不行，不通則痛，故臨床以實(shí)證或虛實(shí)夾雜為多見(jiàn)。實(shí)證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主;虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽(yáng)俱虧。
4、病勢
病之初期多以氣滯或濕熱為多見(jiàn)，進(jìn)而出現氣滯血瘀，氣郁化火，灼傷陰津之變;或出現濕熱化火、氣津兩傷，濕熱未盡、肝腎陰虧、甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽(yáng)演化之中，由肝膽而及脾胃，進(jìn)而及肝胃、脾腎。
5、病機轉化
脅痛病機轉化表現在邪實(shí)積聚與正氣耗損兩方面。邪實(shí)的積聚，一是由氣及血，即肝氣郁結日久不解，致肝郁氣滯，進(jìn)而可致血行不暢，瘀血內停，肝血瘀阻，甚則形成癥積;一是由濕熱蘊積肝膽，化火生毒，熏灼肝體，煉液為痰，致痰火毒瘀內蘊之脅痛重證;或濕熱久羈，臟腑失和，濕濁痰毒內生，戀積于肝，進(jìn)而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損，即由實(shí)轉虛之變。肝膽濕熱、肝膽實(shí)火或肝郁化火，火熱灼傷陰液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝陰虧虛;火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱，肝陰虧耗，久竭腎精，致肝腎陰虛，又氣陰兩傷，或陰損及陽(yáng)，則可成肝陽(yáng)虛或肝脾腎陽(yáng)虛之證。
診斷與鑒別診斷
一、診斷依據
凡以一側以?xún)蓚让{肋疼痛為主要表現的病證即可診為本病證。
二、鑒別診斷
1、胃脘痛
以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主證。痛時(shí)可牽連脅背，尤其是肝氣犯胃證的胃脘痛，發(fā)作時(shí)�？晒ネ催B脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。常兼見(jiàn)胸脘痞悶，惡心嘔吐、納差嘈雜，噯氣或吐酸，或吐清水，大便溏薄或秘結，甚至嘔血、便血等，可予以鑒別。
2、胸痹心痛
胸部悶痛為主，時(shí)可牽及脅背，其疼痛性質(zhì)及部位與脅痛不同，胸痹心痛一般以前胸、心前區為主，疼痛為刺痛薄嘴唇主榨樣痛，多伴有胸部憋悶、呼吸欠暢，且一般呈發(fā)作性，嚴重者胸痛持續時(shí)間較長(cháng)，胸痛徹背，短氣喘息，肢冷汗出，面色蒼白彧地紫，唇紫，手足青至節，與脅痛不難鑒別。
3、懸飲
懸飲為飲停胸脅之病證，以飲邪停聚之一側或雙側胸脅肋脹痛為主，疼痛一般持續不解，且于呼吸、咳唾、轉側時(shí)加重，并見(jiàn)肋間飽滿(mǎn)，并有咳嗽、咯痰等肺系癥候，與
脅痛迥異。
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1、辨外感和內傷脅痛
外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發(fā)熱等表證，且多同時(shí)并見(jiàn)惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數或弦數。內傷脅痛，起病較緩，無(wú)發(fā)熱，惡寒等表證出現，多由肝氣郁結，瘀血阻絡(luò )或肝陰不足等引起。
2、辨脅痛性質(zhì)
脅痛病性有虛有實(shí)。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時(shí)痛時(shí)止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡(luò )痹所致;若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡(luò )受損，瘀血停著(zhù)，若脅下可氧及癥塊，觸之堅硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致;若脅痛重著(zhù)，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發(fā)熱煩躁，或目身小便發(fā)黃，為濕熱著(zhù)蘊肝膽所致;若右脅痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發(fā)熱或嘔吐蛔蟲(chóng)，多為砂石或蛔蟲(chóng)阻滯膽道，病屬濕熱;若出現脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火;若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒;若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈目眩，舌紅少苔，則病屬陰血虧損;若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養肝，絡(luò )脈失養所致;若脅肋痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽(yáng)虛，肝絡(luò )失養。
3、辨脅痛病位
肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關(guān)。胸脅疼痛，不論一側、兩側，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經(jīng);但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃;脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾;若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發(fā)，則由肝及腎，位在肝腎。
二、治療原則
脅痛的基本治則是調理氣血，疏通經(jīng)絡(luò )，恢復臟腑功能。對實(shí)證脅痛，據邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡(luò )等祛除邪氣法之主，則經(jīng)絡(luò )得以通暢。對虛證者，以扶正為主，陰陽(yáng)氣血俱充，陰平陽(yáng)秘，氣血調達，經(jīng)絡(luò )自得榮養。虛實(shí)并見(jiàn)者，據虛實(shí)之輕重、緩急，補瀉兼施，或以補為主，補中有通，或以通為主，通中兼補。
【參考文獻】
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