手術(shù)治療無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折療效分析
畢業(yè)論文是教學(xué)科研過(guò)程的一個(gè)環(huán)節，也是學(xué)業(yè)成績(jì)考核和評定的一種重要方式。畢業(yè)論文的目的在于總結學(xué)生在校期間的學(xué)習成果，培養學(xué)生具有綜合地創(chuàng )造性地運用所學(xué)的全部專(zhuān)業(yè)知識和技能解決較為復雜問(wèn)題的能力并使他們受到科學(xué)研究的基本訓練。
摘要：目的 探討手術(shù)治療無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折的臨床療效。方法 將我院收治的無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折患者60例隨機分為觀(guān)察組和對照組各30例，觀(guān)察組給予手術(shù)治療，對照組給予保守治療，比較兩組患者的治療效果。結果 觀(guān)察組的總有效率為100%，對照組的總有效率為83.33%，觀(guān)察組明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著(zhù)差異性(P<0.05)。結論 手術(shù)治療無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折效果顯著(zhù)，值得臨床推廣應用。
關(guān)鍵詞：無(wú)脊髓損傷;胸腰椎骨折;手術(shù)治療;療效
胸腰椎骨折是一種臨床常見(jiàn)的脊柱損傷，列脊柱骨折脫位之首，因其位于活動(dòng)度高的腰椎和活動(dòng)度小的胸椎交界點(diǎn)，活動(dòng)相對較為頻繁，因此，容易發(fā)生損傷，其發(fā)生率約占整個(gè)脊柱骨折發(fā)生率的9O%左右。其中大部分合并有脊髓損傷，也有少部分無(wú)脊髓損傷。在治療方法上，目前對無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折存在爭議，如果患者合并有脊髓損傷，原則上應該早期做減壓、內固定手術(shù)。無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折約占整個(gè)胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院自2009年1月至2012年1月收治60例無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，其中觀(guān)察組30例采用手術(shù)治療，并與保守治療的30例比較，取得了很好的效果�，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院自2009年1月至2012年1月收治的無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折患者60例，隨機分為觀(guān)察組和對照組各30例，其中觀(guān)察組男15例，女15例，年齡最小18歲，最大80歲，平均45歲;受傷到就診時(shí)間4小時(shí)～7天，平均24小時(shí)。損傷節段：T11 5例，T128例，L1 10例，L2 3例，L32例，L41例，L51例;致傷原因：高處墜落傷9例，重物砸傷4例，交通事故傷8例，摔傷4例，壓砸傷3例，其它傷2例;按Dennis分型：爆裂性骨折8例，壓縮性骨折14例，骨折脫位6例，安全帶損傷2例;對照組男13例，女17例，最小18歲，最大80歲，平均44歲;受傷到就診時(shí)間5小時(shí)～6天，平均23小時(shí)。損傷節段：T11 4例，T128例，L1 9例，L2 4例，L33例，L41例，L51例;致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷3例，交通事故傷7例，摔傷5例，壓砸傷4例，其它傷3例;按Dennis分型：爆裂性骨折9例，壓縮性骨折13例，骨折脫位5例，安全帶損傷3例;所有患者均獲得6～18個(gè)月的隨訪(fǎng)。兩組患者在年齡、性別、就診時(shí)間、損傷節段、致傷原因以及分型等方面比較，差異沒(méi)有統計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手術(shù)指征 具備以下三項之一者即可準備手術(shù)：①車(chē)禍或糾紛患者本人強烈要求手術(shù)復位固定;②腰椎CT片顯示椎體骨折塊后突入椎管內≥4 mm;③腰椎cR片顯示椎體高度壓縮≥1/2。
1.3 治療方法 觀(guān)察組30例采用手術(shù)治療，患者全麻后俯臥于弓形架上，使腹部懸空，采用后正中切口，以傷椎棘突為中點(diǎn)，向兩側擴展，切口長(cháng)約1O～ 14cm。使傷椎及其上下相鄰的椎體棘突、椎板和關(guān)節突充分顯露出來(lái)。在傷椎上下椎體椎弓根處安放4枚椎弓根螺釘。用撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，再把螺栓擰緊固定好。直到被壓縮的椎體恢復正常的高度。裝上連接桿，固定兩側螺栓。進(jìn)釘深度根據CT及x線(xiàn)片決定。沖洗創(chuàng )面、放引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后囑患者臥床，常規給予抗菌、止血藥物治療，根據情況48～ 72小時(shí)后拔除引流管。2周后傷口可以拆線(xiàn)，4周后可以帶上腰背固定帶逐漸下床活動(dòng)。術(shù)后12～18個(gè)月可以取出內固定。對照組給予保守治療，患者入院后立即給予鎮痛劑，通過(guò)脊柱X線(xiàn)片確定受傷椎體的位置并在患者背部做標記，在胸腰椎后背骨折部位處橫墊一高軟枕，約20cm×l5cm×10cm，在1周內根據患者最大耐受疼痛程度逐漸升高枕墊高度，傷后1周開(kāi)始就可以在床上進(jìn)行5點(diǎn)式的腰背肌功能鍛煉，2周后改用三點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，每天堅持，鍛煉過(guò)程要循序漸進(jìn)，。保持臥床2個(gè)月，堅持使用1～2個(gè)月復位后高度的矯形枕墊。鍛煉的次數和強度以患者能忍受為原則，1～2個(gè)月后拍片觀(guān)察骨折復位與愈合情況，可穿戴過(guò)伸腰背的固定帶適當的活動(dòng)，腰背固定帶可佩戴至傷后3～6個(gè)月。
1.4 療效標準 顯效：患者感覺(jué)胸腰部不適基本消失，胸腰部活動(dòng)功能完全或基本恢復，攝片檢查大部分受壓縮的椎體恢復正常形態(tài)，骨折愈合;有效：有輕微的胸腰痛或者活動(dòng)時(shí)感覺(jué)胸腰痛，攝片檢查胸腰段椎體形態(tài)比治療前有所改善，骨折基本愈合;無(wú)效：胸腰部仍然疼痛，攝片檢查局部畸形無(wú)改變，胸腰部活動(dòng)受限。
1.5統計學(xué)分析 采用 SPSS12.0軟件進(jìn)行統計分析，組間比較采用 t檢驗，計數資料采用 x 檢驗，并以P<0.05為差異具有統計學(xué)意義。
2 結 果
觀(guān)察組的總有效率為100%，對照組的總有效率為83.33%，觀(guān)察組明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著(zhù)差異性(P<0.05)。
3 討 論
老年患者多有骨質(zhì)疏松，即使受到輕微的外力，也有可能引起胸腰椎骨折發(fā)生。因此，臨床上對于高處墜落傷、復合傷的患者必須常規采取胸腰椎X線(xiàn)攝片，因為部分無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，受傷早期行走、活動(dòng)沒(méi)有影響，不容易引起患者及醫護人員的重視，實(shí)際有可能存在脊髓損傷，所以即使沒(méi)出現癥狀也要多觀(guān)察一段時(shí)間，以免漏診，導致病情加重而延誤治療。1983年，Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理論”，將比較嚴重的胸腰椎骨折分為爆裂性骨折、壓縮性骨折、安全帶損傷和骨折脫位4種類(lèi)型，[2]。隨著(zhù)脊椎內固定技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折治療的目的是使脊柱的解剖結構完全或基本恢復，重建脊柱的完整性和穩定性，使神經(jīng)組織徹底減壓，從而恢復胸腰椎的其功能，所以對合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，越來(lái)越多的臨床醫生采取早期手術(shù)。但無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折至今沒(méi)有一致的意見(jiàn)。胸腰椎是胸椎與腰椎間的移行區，這一區域正好位于胸椎與腰椎之間，而胸椎活動(dòng)度較小、穩定性較強，腰椎活動(dòng)度較大、穩定性相對較差，因此，胸腰椎骨折作為椎體骨折中較為常見(jiàn)的類(lèi)型，所產(chǎn)生的應力集中使得胸腰椎更容易發(fā)生損傷，伴隨著(zhù)內固定技術(shù)的不斷進(jìn)步與脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入，治療無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折方法各有選擇，大多數主張應首先考慮骨折的穩定性，尤其是無(wú)脊髓神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折穩定程度。對于無(wú)脊髓神經(jīng)損傷或者脊髓神經(jīng)損傷輕微，且相對穩定的胸腰椎骨折患者，可以給予保守治療，也能取得較好的效果。對無(wú)神經(jīng)損害的爆裂性骨折作比較研究后認為，手術(shù)治療療效要優(yōu)于保守治療。在選擇手術(shù)治療還是保守治療時(shí)，要根據傷情和檢查結果。目前，越來(lái)越多的學(xué)者認為保守治療不能使脊柱得到解剖復位，患者不能早期進(jìn)行活動(dòng)，所以認為手術(shù)治療比保守治療有更好的長(cháng)期療效。一般來(lái)說(shuō)，對于穩定性骨折，原則上應該采取保守治療，單純的前柱或后柱損傷可視為穩定性骨折，骨折穩定性的判斷主要是根據Denis的三柱理論。凡中柱損傷均為不穩定骨折，對于不穩定型胸腰段骨折、Chance骨折等應盡早手術(shù)，以保護脊髓神經(jīng)的功能，改善預后。由于個(gè)體差異，椎管發(fā)育較小者則放寬手術(shù)指征。臨床上治療胸腰椎骨折手術(shù)方法有許多種，包括前入路、后入路、前后聯(lián)合入路以及微創(chuàng )手術(shù)，近年來(lái)后路內固定技術(shù)在固定與融合范圍上取得較大的進(jìn)展，前路手術(shù)椎管減壓效果比較好，預后滿(mǎn)意，術(shù)后神經(jīng)功能恢復較快，容易重建脊柱正常的序列，并且能有效的糾正后凸畸形，但前路手術(shù)的釘扳系統及釘棒系統對脊柱的抗旋轉能力較差，也給操作帶來(lái)一定的難度，并且創(chuàng )傷大，手術(shù)持續時(shí)間長(cháng)，出血量相對較多，運用上有一定的限制。而后路手術(shù)操作相對比較容易，出血量少，對身體創(chuàng )傷小、術(shù)后恢復較快，椎弓根固定系統可以重建椎體正常的高度，保持脊柱的穩定性，維持腰椎生理曲度，減少了頑固性腰背痛及神經(jīng)癥狀的出現，有利于骨組織的恢復，減少了臥床時(shí)間及護理量，是目前多數臨床醫生的最佳選擇。并且，手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以盡快重建胸腰椎結構、恢復胸腰椎的穩定性，使患者能早期活動(dòng)，方便護理，避免或減少脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷的危險，防止長(cháng)期臥床引發(fā)的壓瘡、肺部感染等各種并發(fā)癥，有利于多發(fā)骨折患者早期恢復正常的生活自理和工作，避免晚期神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，手術(shù)治療被越來(lái)越多的患者所接受。脊柱骨折復位內固定只能提供暫時(shí)的穩定，由于骨折后的椎體呈“蛋殼樣”改變，骨折間隙生成的疤痕組織對骨折愈合有一定影響，影響脊椎后期的穩定性。手術(shù)方法的選擇取決于患者的損傷類(lèi)型，首先醫生要熟練掌握手術(shù)方法，選擇最佳的手術(shù)方案，避免或降低手術(shù)并發(fā)癥，是脊柱外科醫生要解決的基本的也是最重要的問(wèn)題，不同手術(shù)方法的療效還需要臨床上進(jìn)一步的隨機化對照研究來(lái)比較。根據上述研究表明，觀(guān)察組的總有效率為100%，對照組的總有效率為83.33%，觀(guān)察組明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著(zhù)差異性(P<0.05)。綜上所述，我們認為無(wú)脊髓損傷胸腰椎骨折也要多觀(guān)察，爭取早期診斷，使患者得到合理的治療，最大限度地恢復患者的活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，減少病殘率。而手術(shù)治療無(wú)脊髓損傷的胸腰椎骨折效果顯著(zhù)，值得臨床推廣應用。
【參考文獻】
[1] 陳應超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2)：132-136.
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