國內外脊柱推拿手法的生物力學(xué)研究
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摘要: 脊柱病是醫學(xué)界現在普遍認為脊柱病乃是當今人類(lèi)發(fā)病率最高、最為棘手的常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病癥之一，推拿手法非常有效的康復手段之一。本文對國內外脊柱推拿手法的生物力學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。
關(guān)鍵詞：脊柱 推拿手法 生物力學(xué)
脊柱病是指人體因脊柱的畸形、運動(dòng)障礙、疼痛、椎體滑脫、錯位、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、脊柱炎、骨質(zhì)增生、脊韌帶損傷、鈣化、滑膜嵌頓、肌肉勞損、痙攣性疼痛、麻木及其病變后壓迫相應的神經(jīng)、血管、脊髓而產(chǎn)生一系列癥狀的疾患。據初步統計，因脊柱病變引發(fā)的病癥約有200種之多，且具有發(fā)病率高、病程長(cháng)、綜合征多、致殘率高、功能障礙突出、易反復發(fā)作、難以根治的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。因此，醫學(xué)界現在普遍認為脊柱病乃是當今人類(lèi)發(fā)病率最高、最為棘手的常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病癥之一。
臨床上對脊柱病的治療主要采用兩種方法即手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是對癥狀較嚴重的，經(jīng)嚴格的非手術(shù)治療無(wú)效，身體尚能耐受手術(shù)的病人，非手術(shù)治療臨床方法的比較多，而推拿手法作為非手術(shù)治療的一種由于其治療效果好而在臨床上得到廣泛應用。手法推拿是通過(guò)特種手法將椎體、小關(guān)節恢復到正常生理位置及正常生理曲線(xiàn)從而達到康復的目的。
在脊柱推拿研究中，如何對推拿手法進(jìn)行很好的改進(jìn)和設計，避免手法的不良反應和對推拿的臨床作用機制進(jìn)行研究都和推拿手法的生物力學(xué)密不可分。因此，對脊柱推拿手法的生物力學(xué)進(jìn)行研究是十分重要的。下面分別腰椎、頸椎和胸椎的推拿手法生物力學(xué)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1、國內脊柱推拿手法的生物力學(xué)研究
1.1腰椎手法
1.1.1腰椎旋轉手法
“髓核和神經(jīng)根相對位移”學(xué)說(shuō)認為在旋轉推拿的過(guò)程中會(huì )使得髓核的內壓發(fā)生變化，正式這種正負壓的的多次反復變化，可以使突出的髓核變位或變形，從而使受壓的神經(jīng)根減張。章瑩[1]和馬達[2] 通過(guò)在在尸體上模擬腰椎旋轉復位手法，動(dòng)態(tài)測量了手法過(guò)程中髓核內壓的變化都發(fā)現了單純旋轉復位手法，會(huì )使髓核內壓增高，而且在手法成功時(shí)髓核內壓最高。而且馬達還發(fā)現發(fā)現前屈側彎旋轉法對腰椎小關(guān)節的活動(dòng)幅度最大，直立旋轉次之，向左側旋轉時(shí)小關(guān)節突做切面的旋轉滑動(dòng)，右側小關(guān)節間隙增大;椎間盤(pán)左后外側壓力增高;向右側旋轉時(shí)反之。
1.1.2 腰部斜扳手法
侯筱魁[3]應用電- 機械測量法研究了下腰椎后部結構在斜扳時(shí)所發(fā)生的運動(dòng)學(xué)變化。結果顯示斜扳是一種復雜的三維六自由度運動(dòng)。它是脊柱在幾個(gè)方向上聯(lián)合作用的結果，不僅使腰椎旋轉，同時(shí)伴有前屈側彎運動(dòng)，可獲得最大、最合理的手法效果。正確的手法可調整神經(jīng)根管容積，松動(dòng)上下關(guān)節突，使神經(jīng)根管內容和小關(guān)節的粘連獲得松解，改善局部循環(huán)，有利于癥狀緩解。
1.1.3腰部屈伸手法：
侯筱魁[4]亦模擬脊柱屈伸手法觀(guān)察腰后腰骨性結構的運動(dòng)學(xué)變化。發(fā)現在施行俯臥位后伸手法時(shí)，可以造成關(guān)節突重疊，前后上下方向上神經(jīng)根管的容積均有所減小。認為反復輕度后伸動(dòng)作能松動(dòng)小關(guān)節突之間的粘連，改善局部微循環(huán)。至于屈曲后伸運動(dòng)的安全極限，通過(guò)研究他提出如果手法正確，即使超出正常運動(dòng)范圍2°左右還是非常安全的，而不至引起局部組織結構損傷。
1.1.4 有限元技術(shù)的應用
應用有限元技術(shù)對腰椎手法研究主要集中在腰椎旋轉和斜扳手法上，對其他手法的研究較少。畢勝等[5]應用生物力學(xué)方法和三維有限元模型，模擬斜扳手法、坐位旋轉和牽扳手法，比較其腰椎內部結構的變化，模擬手法作用時(shí)椎間盤(pán)與相鄰神經(jīng)根之間有一相對位移，這可能是其治療機制;葉淦湖等[6]通過(guò)有限元及配套影像方法，建立能準確反映第4 腰椎與第5 腰椎間(L4-5)小關(guān)節實(shí)際狀況的有限元模型，得出對有明顯退變的腰椎，使用前屈旋轉手時(shí)以輕巧手法為宜的結論;徐海濤等[7]使用腰椎CT片，以Mimics 軟件系統逐層重建，建立L4-5 的三維有限元模型。根據手法原理，將坐位腰椎旋轉手法進(jìn)行分解，在6°、9°、12°三種腰椎前屈角度下，把各項力學(xué)參數代入有限元模型進(jìn)行計算分析，得出
向健側旋轉優(yōu)于向患側旋轉，腰椎椎管狹窄患者不宜使用旋轉手法，前屈角度不宜太大的結論。徐海濤等[8]應用有限元法了解進(jìn)行斜扳手法時(shí)腰椎間盤(pán)的內在應力及位移分布的特點(diǎn)，結果顯示椎間盤(pán)的應力遠小于后部結構;從椎間盤(pán)中心到右側有一個(gè)向后的扭轉矢量，使椎間盤(pán)產(chǎn)生變形。因而證明腰椎斜扳手法對椎間盤(pán)是安全的，并且在椎間盤(pán)突出的對側進(jìn)行手法操作更為合理;腰椎椎管狹窄的患者不宜使用腰椎斜扳手法
1.2 頸椎手法
李義凱[9]采用幾種旋轉手法對新鮮頸椎標本進(jìn)行實(shí)驗觀(guān)察，發(fā)現在各種實(shí)驗狀態(tài)下旋轉頸椎標本時(shí)，突出的髓核均無(wú)明顯增大，認為適度的旋轉手法對明顯退變者是比較安全的。李義凱、王傅等[10-11]采用聲響檢測技術(shù)對頸椎旋轉手法進(jìn)行研究，認為推扳力的大小與咔噠聲發(fā)生無(wú)直接關(guān)系，在旋轉手法時(shí)，采用一定的軸向牽引力量能減少咔噠聲響次數，增加單次聲響比例，在正骨復位中能提高復位的準確性及針對性;
史繼祥等[12]通過(guò)對頸椎斜扳手法的生物力學(xué)研究，證明了操作時(shí)配合適當的牽引力能夠增加手法的安全性。房敏等[13]對頸部推拿拔伸手法進(jìn)行在體研究，結果顯示在小角度前屈時(shí)使用頸部拔伸手法不但安全，而且可獲得最佳效果。李義凱[14]研究發(fā)現，200 N 的牽引力向上作垂直牽引后，再旋轉30°，頸椎髓核內壓力下降的幅度最大，在此狀態(tài)下行頸椎旋轉手法最安全。
旋提手法是由朱立國教授在傳統旋轉手法的基礎上經(jīng)過(guò)長(cháng)期臨床實(shí)踐創(chuàng )新改良而成。經(jīng)過(guò)大樣本隨機對照的臨床研究，已證明旋提手法具有療效確切、見(jiàn)效快、操作安全、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。朱立國等[17-18]采用在體力學(xué)技術(shù)，對旋提手法進(jìn)行研究，認為體質(zhì)指數是頸椎旋提手法操作的影響因素之一，左右手施行旋轉手法時(shí)作用力特征( 包括預加載力、最大作用力、扳動(dòng)力)是相近的，旋轉手法從緩慢上牽開(kāi)始到扳動(dòng)操作結束整個(gè)過(guò)程具有一定的規律性：扳動(dòng)力的大小取決于預加載力的大小，隨后又首次采用運動(dòng)捕抓系統進(jìn)行手法操作軌跡的動(dòng)態(tài)捕抓，并初步獲得了手法的運動(dòng)力學(xué)參數[19]。
1.3 胸椎手法
胸椎手法目前臨床上以掌按法為主，但是關(guān)于掌按法的生物力學(xué)研究較少，僅見(jiàn)于少數文獻。張曉剛等[20]通過(guò)壓力檢測系統來(lái)實(shí)時(shí)顯示并記錄術(shù)者在使用雙掌疊按法以不同的施力部位作用于受試者胸背部時(shí)，存在于術(shù)者手掌與受試者胸背皮膚之間壓力的變化情況，認為胸椎雙掌疊按法，術(shù)者采用豌豆骨按壓時(shí)的作用力較大;查和萍等[21]通過(guò)研究胸椎掌按法作用時(shí)“咔噠”聲響與最大按壓力的量效關(guān)系，認為胸椎掌按時(shí)按壓力大小和“咔噠”聲響的發(fā)生沒(méi)有直接關(guān)系。范志勇等[22]通過(guò)手法整復胸椎小關(guān)節錯縫所致咔噠聲和即時(shí)鎮痛療效間的關(guān)系，認為拔伸下胸椎掌按手法治療胸椎小關(guān)節錯縫的療效優(yōu)于胸椎掌按法治療，咔噠聲響與即時(shí)鎮痛療效無(wú)關(guān)，和棘突錯動(dòng)感有密切關(guān)系。
2國外脊柱推拿手法的生物力學(xué)研究
近十幾年來(lái)，西方現代醫學(xué)的發(fā)展速度很快，使得脊柱手法的機制研究在東西方有很多不同。西方有關(guān)手法治療機制的研究集中在關(guān)節的應力反應、手法載荷的神經(jīng)生物學(xué)效應等方面。研究方法，涉及到了免疫組化、解剖觀(guān)察、神經(jīng)肌電等諸方面。研究范圍非常廣，歐美脊柱手法治療師最常應用的脊柱手法主要指的是脊柱關(guān)節手法，一般不包括軟組織手法。關(guān)節手法主要指的是短杠桿、高頻率、低振幅的關(guān)節沖擊技術(shù)。這類(lèi)手法杠桿的支點(diǎn)在棘突或橫突。但也有類(lèi)似我國傳統中醫斜板手法的長(cháng)杠桿技術(shù)。其杠桿的支點(diǎn)在肩帶和盆帶。但無(wú)論何種關(guān)節手法，都分成松解手法(mobilization)和調整手法(manipulation)兩種形式。前者通過(guò)對運動(dòng)受限關(guān)節進(jìn)行牽張松解達到擴大關(guān)節運動(dòng)幅度的效應; 后者則通過(guò)在關(guān)節運動(dòng)極限時(shí)施加低振幅、短時(shí)效的扭轉牽張，達到“打開(kāi)”關(guān)節受限的作用，有時(shí)也稱(chēng)之為關(guān)節沖擊手法。這些脊柱手法的應力研究主要集中在載荷大小及差異性等方面。主要包括應力載荷的研究和手法實(shí)施的差異性研究
此外還包括對脊柱手法對于軀體反射的影響、脊柱手法對椎間盤(pán)突出的影響、脊柱手法的中樞效應、脊柱手法對軀體內臟反射的影響。國外西方同行關(guān)于脊柱手法機制的觀(guān)察視角值得我們進(jìn)行借鑒和探討。
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