喉癌下咽癌復發(fā)臨床分析醫學(xué)基礎畢業(yè)論文
目的：探討喉癌、下咽癌術(shù)后復發(fā)的原因及挽救性手術(shù)的可行性。方法：回顧分析98例復發(fā)性喉 癌、下咽癌的臨床資料。68例行癌復發(fā)手術(shù)切除及術(shù)后常規放療，其中喉部分切除術(shù)后局部復發(fā)21例，頸 淋巴結轉移7例，局部復發(fā)并頸淋巴結轉移5例；全喉切除術(shù)后氣管造瘺口復發(fā)癌8例；下咽癌切除術(shù)后局 部復發(fā)2例，頸淋巴結轉移15例；30例行單純放療或姑息性治療。68例行癌切除術(shù)和（或）改良根治性頸清 掃術(shù)，其中胸大肌皮瓣修補術(shù)29例，胃上提代食管下咽15例，游離結腸上徙代下咽食管2例。結果：喉癌手 術(shù)后1年、3年生存率分別為96。10%和33。33%，下咽癌手術(shù)后1年、3年生存率分別為64。71 %和5。88%， 而單純放療或姑息治療1年及3年的生存率僅為10，和0，結論：復發(fā)性喉癌、下咽癌的預后較差，適當 的手術(shù)治療可延長(cháng)患者生命，提高生存質(zhì)量。以下是整理的醫學(xué)基礎畢業(yè)論文，供大家參考學(xué)習。
保留喉功能或恢復喉功能的各種類(lèi)型喉部分切 除術(shù)是喉、下咽部手術(shù)的主流，但臨床上喉癌、下咽癌治療后局部復發(fā)和頸淋巴結轉移并不少見(jiàn)。為探 討其復發(fā)的相關(guān)因素及提高治療效果，改善患者的 生活質(zhì)量，現回顧分析我院及山東大學(xué)齊魯醫院6 年間收治的復發(fā)性喉癌的臨床資料。
1。資料與方法
1。 1臨床資料1995年1月至2001年1月收治復發(fā)性喉 癌、下咽癌98例。男83例，女15例，35 ~ 76歲，平均53。 4歲。原發(fā)腫瘤從首次治療到確診復發(fā)為4個(gè)月至9年，平均 17個(gè)月（圖1）（本文圖見(jiàn)封三）原發(fā)腫瘤分期見(jiàn)表1。
1。2再手術(shù)治療采取單純根治性頸清掃23例。全喉或 全下咽切除術(shù)45例，并常規行患側改良根治性頸清掃術(shù)及 健側選擇性頸清掃術(shù)，修復方法為食管內翻剝脫+胃上提咽 胃吻合術(shù)15例，下咽癌切除+結腸上徙代下咽食管術(shù)2 例。因頸部術(shù)后組織缺損較大，其中行胸大肌�。ㄆぃ┌晷扪a 術(shù)29例。
1。 3統計學(xué)處理統計學(xué)分析用SPSS12。0軟件包，組間用 t檢驗，生存率采用Kaplan^ Meier chart。
2。結果
術(shù)后出現切口感染延期愈合31例，咽瘺9例， 經(jīng)抗感染以及局部換藥處理6例咽瘺自行愈合，僅 3例手術(shù)修補并獲成功，手術(shù)期無(wú)死亡病例。隨訪(fǎng)3 年死亡45例，失訪(fǎng)11例，隨訪(fǎng)率88。 78%。失訪(fǎng) 按死亡計算。喉癌手術(shù)后1年、3年生存率分別為 96。10%、33。33 %，下咽癌手術(shù)后1年、3年生存率 分別為64。71 %和5。 88%而單純放療或姑息治療 1年及3年的生存率僅為10%和0%。
3。討論
喉部分切除術(shù)后復發(fā)喉部分切除術(shù)因盡可 能地保留或重建了喉發(fā)聲功能并且可解除帶氣管套 管的痛苦，是目前喉癌手術(shù)研究的熱點(diǎn)，但治療后腫 瘤復發(fā)臨床并不少見(jiàn)，其原因復雜，可能與腫瘤殘 存、種植、淋巴結轉移、術(shù)式選擇有關(guān)[1]。喉部分切 除術(shù)適應證的選擇對手術(shù)效果至關(guān)重要，手術(shù)前利 用各種檢查手段，包括內窺鏡及各種影像學(xué)方法來(lái) 確定病變范圍，結合手術(shù)所見(jiàn)，選擇合適的喉部分切 除術(shù)式，才能在完整切除腫瘤的前提下，保留喉功 能。本組資料顯示，喉部分切除43例術(shù)后21例發(fā) 生喉內局部復發(fā)，可能因過(guò)分強調保留組織重建喉 功能，以至切除范圍不足。聲門(mén)上型喉癌容易發(fā)生 頸淋巴結轉移，術(shù)后放療對于潛在的微小病灶可以 控制，但對患者就診時(shí)已經(jīng)可以查到腫大淋巴結者， N1到N3患者的放療效果均較差。
我們對No患者 臨床觸診、影像學(xué)檢查等均未發(fā)現轉移者，聲門(mén)上喉 癌（T1、T2）常規行患側選擇性頸清掃術(shù)對T3和T4 則采用改良根治性頸清掃和對側選擇性頸清掃或改 良根治性頸清掃術(shù)。因此，根據病情正確選擇首次 治療方式對防止復發(fā)很重要，T 2期以上病例首先完 整切除腫瘤，T3、T4期病例選擇做喉部分切除術(shù)更 應慎重，須依賴(lài)術(shù)中冰凍病理檢查以保證切緣足夠 安全。術(shù)前掌握手術(shù)方法技巧及適應證是減少喉癌 術(shù)后復發(fā)的重要環(huán)節。從我們研究的結果得知，喉 部分切除術(shù)后再手術(shù)，也可取得較為滿(mǎn)意的結果，1 年、3年生存率分別為96。 10%、33。 33%與Wong 等報道的3年生存率相似，但與劉巍巍等的結 果相差較大（其5年生存率高達61。5 %）可能與病 例的選擇有關(guān)。
瘺孔復發(fā)癌瘺孔復發(fā)癌是全喉切除術(shù)后氣 管造瘺口癌復發(fā)，表現為氣管造口周?chē)[塊、肉芽、 潰瘍、反復出血，易誤認為感染，延誤診斷。食管氣 管受累則表現為吞咽困難、呼吸困難，多在全喉切除 術(shù)后4 ~30個(gè)月內發(fā)生[4。
對于瘺孔復發(fā)癌，如不 及早行手術(shù)切除治療，患者多在短期內死亡。單純 的姑息性放療和化療只適用于無(wú)法手術(shù)者。癌復發(fā) 因素很多，目前普遍認為，可能與術(shù)前氣管切開(kāi)，氣 管旁淋巴結隱性轉移，聲門(mén)下受侵，癌局部復發(fā)、局 部種植有關(guān)。多數學(xué)者認為，術(shù)前氣管切開(kāi)增加造 瘺口復發(fā)的危險原因是脫落的瘤細胞種植于氣管造 瘺處新鮮肉芽組織的結果。另一重要因素是氣管旁 淋巴結隱性轉移，曾有學(xué)者提出，為去除氣管旁淋巴 結的隱性轉移應行氣管旁淋巴結清掃術(shù)，以減少造 瘺口復發(fā)的可能性。氣管旁淋巴結不作為常規頸淋 巴結清掃的內容，而它可以隱藏來(lái)自喉癌、下咽癌及 頸段食管癌的轉移。研究證實(shí)，聲門(mén)下喉癌受侵較 其它喉部位的腫瘤易出現造瘺口復發(fā)。對于術(shù)前原 發(fā)灶位于前聯(lián)合及聲門(mén)下區者，應重視氣管旁淋巴 結清掃。Welsh等^5發(fā)現聲門(mén)上喉內注射放射性 示蹤劑，不僅引流到同側中上頸淋巴結，而且對側中 上淋巴結內亦有出現，再者在同側的甲狀腺和氣管 旁淋巴結也有出現；聲門(mén)下喉內注射放射性示蹤劑 時(shí)，在氣管旁淋巴結和甲狀腺內表現明顯的聚集傾 向，從而為臨床上喉切除并甲狀腺葉和氣管旁淋巴 結切除提供了理論依據。
癌復發(fā)患者多與頸部大血 管黏連，術(shù)中需結扎一側頸內靜脈及頸外動(dòng)脈分支， 如何保護頸內動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)靜脈不受損傷是手術(shù) 成功的關(guān)鍵[' CT或MRI、纖維氣管鏡和食管吞 鋇透視能明確病變的大小、范圍，與頸部大血管的關(guān) 系，有無(wú)縱隔及肺轉移，充分確定腫瘤范圍，CT、 MRI成像可以明確腫瘤在下頸部與上縱隔的擴展 程度，從而為設計手術(shù)方案提供幫助。我們收集的 8例造瘺口復發(fā)癌患者，5例有聲門(mén)下受侵，2例氣 管旁淋巴結未清掃，且病例均為晚期癌癥。但手術(shù) 后仍取得較好的生存率，與喉部分切除術(shù)后再手術(shù) 差別不大。
3。3下咽癌術(shù)后復發(fā)由于下咽癌術(shù)后復發(fā)腫瘤 易累及喉、氣管或食管，引起氣道及食管阻塞以往 常用胃造瘺術(shù)或置鼻飼流質(zhì)對癥處理維持生命，給 患者帶來(lái)心理負擔，生存質(zhì)量明顯下降，在很短的時(shí) 間內因并發(fā)癥和營(yíng)養不良而死亡，即使放化療也效 果不佳。對于局部復發(fā)的患者，可能與腫瘤殘留、種 植有關(guān)，根據病變與食管及喉的情況，在完整切除腫 瘤的前提下，我們采用全喉全食管切除結腸上徙代 下咽重建的方法來(lái)挽救此類(lèi)患者，取得了較為滿(mǎn)意 的效果，下咽癌淋巴結轉移率很高，且常常為雙側 性。我們的經(jīng)驗是常規行患側改良根治性頸清掃和 對側選擇或改良根治性頸清掃，但術(shù)后淋巴結轉移 率仍很高，我們收集的下咽癌復發(fā)病例中，15例是 淋巴結轉移，3例位于乳突尖附近，6例位于鎖骨上 窩附近，健側有6例出現腫大的淋巴結（在外院行頸 淋巴結選擇性頸清掃或未行手術(shù)）而局部癌復發(fā) 較少，僅2例�？赡苁切g(shù)后放療不能控制隱匿性淋 巴結。我們僅行腫大淋巴結及周?chē)窘Y締組織切 除，但預后不佳，患者多在半年左右出現遠處轉移或 再次頸部淋巴結轉移。1年和3年的生存率僅為 64。71 %和5。88%，預后比喉癌復發(fā)后手術(shù)治療效 果差，與非手術(shù)組生存率10 %和0 %相比，二者差異 有顯著(zhù)性。
3。4再手術(shù)及修補方式復發(fā)癌常呈侵襲性發(fā)展， 侵犯范圍廣，且患者多已作過(guò)喉手術(shù)或（及）放療，可 有術(shù)區瘢痕增生，血液循環(huán)差，給喉的再手術(shù)及修復 帶來(lái)困難。在術(shù)式選擇上我們的體會(huì )是，對喉內局 部復發(fā)的病例，一般選擇行全喉切除及擴大全喉切 除。對于瘺口復發(fā)癌及下咽癌局部復發(fā)患者，主張 行復發(fā)灶擴大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修復；對累 及食管患者，主張行復發(fā)灶擴大切除、全食管切除、 內臟（胃或結腸）代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修復； 對頸淋巴結轉移的病例，一般選擇作根治性頸清掃， 但療效亦不佳，如何采取綜合治療提高生存率，是目 前臨床上研究的熱點(diǎn)。多次頸部手術(shù)組織缺損較 大，目前腫瘤切除后的修復方法主要有以下幾種：
�。�1）胸大肌肌皮瓣目前使用最廣的是胸大肌島狀肌 皮瓣，但組織較厚是其缺點(diǎn)；
�。�2）肩胸皮瓣遠側端有 可能壞死，供皮區需游離皮片覆蓋；
�。�3）胃上提代咽 食管，可修補較大咽缺損，上提到舌根，扁桃體處與 之縫合，但損傷較大；
�。�4）胸部推移皮瓣，對較小的缺 損可以采用或與其他皮瓣聯(lián)合應用；
�。�5）結腸上徙代 下咽等方法。修復的首要原則是保護頸部和上縱隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作為首選。胸 大肌肌皮瓣有穩定的血供，不易感染壞死，有一定的 組織厚度，可充分消除死腔，同時(shí)可保護重要血管。 如頸部皮膚缺損不大時(shí)，切取胸大肌肌皮瓣時(shí)，可取 較小的皮島攜帶較大的肌瓣。本組再手術(shù)68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修補，無(wú)1例皮瓣壞死。對于 累及食管的腫瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低， 能早期進(jìn)食，有著(zhù)長(cháng)期優(yōu)良的消化功能。
本組15例 均用了胃代食管，只有2例吻合時(shí)有張力，導致術(shù)后 胃前壁壞死引起吻合口瘺，最終采用帶狀肌皮瓣修 復。對于下咽癌術(shù)后放療后復發(fā)者不宜采用游離空 腸和結腸重建下咽食管，因為此類(lèi)患者的局部吻合 口經(jīng)受大劑量的放射愈合能力差，容易產(chǎn)生吻合口 瘺的并發(fā)癥，所以我們認為，用胃是較為安全的重建 方法。本組2例梨狀窩癌術(shù)后局部復發(fā)，在未行放 療的前提下，行游離結腸上徙代下咽，取得了滿(mǎn)意的 效果。
盡管喉癌、下咽癌術(shù)后復發(fā)再手術(shù)是一種積極 的治療方法，但術(shù)后出現切口感染延期愈合、咽瘺等 并發(fā)癥明顯增多，因此，術(shù)前應對患者的全身情況 和局部病變進(jìn)行細致地評估，仔細設計手術(shù)方案。 對于心肺功能較差，不能耐受大手術(shù)的晚期癌癥患 者，化療或放療也是不錯的選擇[' 胃造瘺和置胃 管鼻飼流質(zhì)飲食對改善晚期患者體質(zhì)，延長(cháng)生命同 樣有效，若一味地追求手術(shù)治療，患者可能因術(shù)后并 發(fā)癥死亡，對患者及其家庭帶來(lái)更大的痛苦和經(jīng)濟 負擔。近年來(lái)隨著(zhù)影像學(xué)技術(shù)、顯微外科技術(shù)和放療與化療技術(shù)的飛速發(fā)展，以復發(fā)性喉癌、下咽癌手術(shù)為主的綜合治療必將取得更為令人滿(mǎn)意的效 果。
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