(合集)索賠申請書(shū)15篇

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。來(lái)參考自己需要的申請書(shū)吧！以下是小編整理的索賠申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

索賠申請書(shū)1

北京__貨運有限責任公司：

　　20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00

　　橫梁：中間部分壓損800.00

　　電機上罩50.00

　　包裝箱450.00

　　修理設備運輸費400.00

　　設備修理人工費1200.00

　　費用合計6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

申請人：_____________

_____年_____月_____日

索賠申請書(shū)2

　　__________年__________月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人__________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收，設備于_________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的'運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度__________費用(元)

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆_______________

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂_______________

　　橫梁：中間部分壓損_______________

　　電機上罩_________________

　　包裝箱_________________

　　修理設備運輸費_________________

　　設備修理人工費_______________

　　費用合計_______________

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用，7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　____________________________有限責任公司

　　______________年___________月___________日

索賠申請書(shū)3

　　申請人：XXX，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

　　申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。

　　事實(shí)與理由：

　　XXX年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。

　　事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。

　　貴司的`工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到XXX年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于XXX年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：XXX

　　XXX年XX月XX日

索賠申請書(shū)4

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

　　茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20__年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復位鋼板內固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)_線(xiàn)檢查發(fā)現右脛骨發(fā)生二次骨折。于20__年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20__年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫院方醫療失誤。要求負擔20__年12月7日至20__年5月31日住院期間的醫療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

　　申請人：____中心醫院

　　20__年6月10日

索賠申請書(shū)5

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區某組某某

　　號電話(huà)：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的`本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書(shū)6

　　一、什么是機動(dòng)車(chē)輛保險索賠申請書(shū)？

　　保險索賠申請書(shū)是一份書(shū)面申請資料，由被保險車(chē)輛的車(chē)主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現場(chǎng)后確定保險標的車(chē)輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機動(dòng)車(chē)輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險人身份證;

　　5、出示保險單;

　　6、填寫(xiě)出險報案表;

　　7、詳細填寫(xiě)出險經(jīng)過(guò);

　　8、詳細填寫(xiě)報案人和駕駛員和聯(lián)系電話(huà);

　　9、檢查車(chē)輛外觀(guān)，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車(chē)主進(jìn)行車(chē)輛外觀(guān)檢查;

　　11、根據車(chē)主填寫(xiě)的報案內容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車(chē)主車(chē)輛上有無(wú)貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開(kāi)具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時(shí)間;

　　15、車(chē)主簽字認可;

　　16、車(chē)主將車(chē)輛交于維修站維修。

　　三、機動(dòng)車(chē)輛保險索賠申請書(shū)填寫(xiě)需要什么材料？

　　1、被保險人出具的保險索賠申請書(shū)和授權委托書(shū)、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

　　3、交通管理部門(mén)出具的事故認定書(shū)、調解書(shū)、人民法院出具的'有關(guān)法律文書(shū)或自行協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)原件

　　4、交通管理部門(mén)出具的搶救費墊/支付通知書(shū)(如需交強險墊/支付搶救醫療費)

　　5、有效的經(jīng)濟賠償憑證

　　6、第三者車(chē)損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票

　　7、有效的醫療費票據、鑒定費發(fā)票

　　8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件

　　9、門(mén)診病歷、住院疾病診斷證明書(shū)、出院小結、病休假證明、傷殘鑒定書(shū)、住院醫療費用清單

　　10、死亡證明：尸檢報告/戶(hù)口注銷(xiāo)證明/醫學(xué)死亡證明

　　11、醫療機構護理證明、收據

　　12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(注明型號、廠(chǎng)家、價(jià)格、更換周期)

　　13、受害人有效身份證明、戶(hù)籍證明、被撫養人戶(hù)口簿復印件、家庭關(guān)系調查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無(wú)固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營(yíng)業(yè)執照、上崗證等)、完稅證明(收入超過(guò)個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

　　15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

　　機動(dòng)車(chē)輛保險索賠申請書(shū)怎么寫(xiě)？

　　其實(shí)每個(gè)保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫(xiě)，不外乎車(chē)牌號、車(chē)輛型號、出險時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛人信息、出險經(jīng)過(guò)等，需要被保險人簽名。

索賠申請書(shū)7

　　申請人：xx，性別，x年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被申請單位：x公司，地址：xxx

　　法定代表人：xx任x職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：xxx

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書(shū)8

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

　　茲有我院住院患者xxx，男，45歲。因右小腿砸傷，當時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復位鋼板內固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線(xiàn)檢查發(fā)現右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫院方醫療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫療費xxx元。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：xx元。

　　申請人：

　　20xx年6月10日

索賠申請書(shū)9

　　報案號碼：_________

　　被保險人/索賠權益人_________

　　牌照號碼_________車(chē)輛廠(chǎng)牌型號_________

　　交強險保單號碼 _________商業(yè)險保單號碼_________

　　出險時(shí)間_________年_________月_________日_________時(shí)_________分出險地點(diǎn)_________省

　　出險原因_________出險駕駛員_________

　　出險經(jīng)過(guò)及損失情況：_________

　　茲聲明本索賠申請書(shū)是本被保險人/索賠權益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書(shū)面憑證，所填寫(xiě)的內容以及提供的`索賠資料均真實(shí)有效，沒(méi)有任何虛假和隱瞞，否則，承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。

　　本被保險人/索賠權益人_________確認：保險人受理報案、現場(chǎng)查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險人提供專(zhuān)業(yè)建議等行為均不構成保險人對本次事故承擔賠償責任的承諾。

　　本次事故如屬保險賠償責任范圍，請將相應賠款劃入以下被保險人/索賠權益人_________的銀行賬戶(hù)中。對本被保險人/索賠權益人_________不具有受領(lǐng)權而獲得的保險賠款及相關(guān)款項，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司有權向本被保險人/索賠權益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權益人均同意無(wú)條件將相關(guān)款項全額返還予中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。

　　賬戶(hù)戶(hù)名 _________賬戶(hù)所屬省份_________賬戶(hù)所屬城市_________

　　開(kāi)戶(hù)銀行___________________________銀行賬號_________

　　被保險人電話(huà)：手機__________其他__________

　　索賠權益人電話(huà)：手機__________其他__________

　　被保險人證件類(lèi)型及號碼：_________

　　索賠權益人證件類(lèi)型及號碼：_________

　　被保險人地址及郵編：_________

　　索賠權益人地址及郵編：_________

　　送交單證人姓名 _________證件類(lèi)型及號碼_________

　　送交單證人電話(huà)：手機__________其他__________

　　被保險人/索賠權益人簽章：_________

　　_________年_________月 _________日

索賠申請書(shū)10

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款(K1)特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的.原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索賠申請書(shū)11

　�。ū槐ｋU人簽章）：　　

填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日

保險公司意見(jiàn)：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

索賠申請書(shū)12

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書(shū)�，F該判決已生效，而被申請人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實(shí)與理由：xxxxx。

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　日期：xx

索賠申請書(shū)13

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村X(qián)X組XX號。聯(lián)系電話(huà)：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(cháng)。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠(chǎng)的'負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。XX縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　xxx年X月X日

索賠申請書(shū)14

　　申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話(huà)：___。申請事項：…

　　申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話(huà)：___。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛____車(chē)主涂全南許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上)，經(jīng)贛縣人民醫院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與鐘秀美的.父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛____車(chē)主涂全南與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

申請人：____

日期：20__年__月__日

索賠申請書(shū)15

　　被保險人：

　　保險險別：

　　保單號碼：ADD03xxxx127

　　保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

　　出險時(shí)間：20xx年6月xx日10時(shí)

　　出險地點(diǎn)：

　　患者：姓名：xxx，身份證號：510702xxxxxxxx8，性別：女年齡：61歲住址：xxxxxxx村

　　出險原因、經(jīng)過(guò)：

　　20xx年6月xx日9:20時(shí)，患者xx（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生xxx給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現青霉素過(guò)敏反應，衛生室立即唿叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。

　　20xx年6月xx日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區衛生局、綿陽(yáng)市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月xx日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽(yáng)市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫方無(wú)法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區衛生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應，并最終因搶救無(wú)效而死亡。

　　依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關(guān)法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。

　　第三方索賠金額：30000元

　　損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：

　　估計損失金額總計：xx000元

　　索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間：20xx年xx月xx日否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

　　報案人姓名：宋xxx

　　報案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險公司□

　　報案時(shí)間：20xx年6月xx日xx時(shí)

　　聯(lián)系電話(huà)：08xxx6

　　地址：四川省xxxx城鎮

　�。ū槐ｋU人簽章）：

　　填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月x日

　　保險公司意見(jiàn)：

　　受理人：

　　受理時(shí)間：20xx年6月x日

　　保險索賠申請書(shū)5

　　我司購置的`25臺新車(chē)目前已回場(chǎng)停放。為加快辦理該25臺新車(chē)牌證的相關(guān)手續，使之盡快投入營(yíng)運，我部根據目前兩家保險公司，即中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司與中國人民財產(chǎn)保險有限公司的報價(jià)情況評估，建議公司購置報價(jià)相對偏低的中國人民財產(chǎn)保險有限公司保險。

　　妥否，請公司領(lǐng)導批示。

　　汽車(chē)服務(wù)分公司安全車(chē)管部

　　20xx年11月1日

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