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索賠申請書(shū)

時(shí)間:2025-10-14 19:08:23 申請書(shū)

索賠申請書(shū)

  在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,我們都會(huì )用到申請書(shū),利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼,以下是小編為大家收集的索賠申請書(shū),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

索賠申請書(shū)

索賠申請書(shū)1

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社區某組某某

  號電話(huà):xxxxxxxxxxxxx

  被申請人:某某公司

  事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現工傷,F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級鑒定。診斷結論為:右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的.本人工資。

  3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書(shū)2

  申請人:程**,女,19XX年XX月XX日生,住址:XXX,身份證號碼:*****,電話(huà):***。

  申請事項:

  支付申請人保險賠償款XXX元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年XX月17日上午9時(shí)許,申請人經(jīng)XX車(chē)主XXX許可,在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中,不慎撞傷XXX(農村戶(hù)口,在城市連續居住1年以上),經(jīng)XX醫院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定,與XXX的父母達成賠償協(xié)議,并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車(chē)主XX與貴公司簽訂的`《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用,應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù),申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務(wù)。

  此致

  中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司

  申請人:

  年 月 日

索賠申請書(shū)3

  1、索賠函的概念

  索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方,以雙方簽訂的合同條款為根據,具體指出對方違反合同的事實(shí),提出要求賠償損失或維護其他權利的書(shū)面材料。

  2、索賠函的理由

 、儋|(zhì)量低劣。

 、跀盗慷倘。

 、郯b不善。

 、苓\輸拖欠。

  3、索賠函的結構

  索賠函的結構一般由標題、編號、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。

  (1)標題

 、贅祟}的形式比較靈活,既可以根據實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標題樣式,如:《關(guān)于××的`索賠函》。

 、谝部梢院(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標題形式,如:《索賠函》。

  (2)編號

  編號是為了聯(lián)系與備查用,寫(xiě)在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

  (3)受函者

  寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。

  (4)正文

 、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。

 、谒髻r理由:具體指出合同項下的違約事實(shí)及根據。

 、鬯髻r要求和意見(jiàn):根據合同及有關(guān)國家的商法、慣例,向違約方提出要求賠償的意見(jiàn)或其他權利。

  (5)附件

  為解決爭議,以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。

  (6)簽署

  要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。

索賠申請書(shū)4

  申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話(huà):&&&&&&&&

  被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  電話(huà):&&&&&&&&

  業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。

  具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);

  4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費:300元;

  8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷(&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的`相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申訴人:***二0一x年二月二十日

索賠申請書(shū)5

  工程名稱(chēng):

  致:(監理單位)

  根據施工合同條款條的'規定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,請予以批準。

  索賠的詳細理由及經(jīng)過(guò):

  索賠金額的計算:

  附:證明材料

  承包單位(章)__________

  項目經(jīng)理_____________

  日期_____________

索賠申請書(shū)6

中國人壽保險公司:

  我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民,是××中學(xué)九年級學(xué)生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫治無(wú)效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保險人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險人×××的.保險理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理

  此致

敬禮

  申請人:×××

  **年**月**日困難職工申請書(shū)貧困戶(hù)申請書(shū)

  

索賠申請書(shū)7

  一、房屋裝修質(zhì)量索賠申請書(shū)

  申請人:

  申請人:系妻子

  請求事項:

  1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

  2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)及理由:

此致

  人民法院

  申請人:

  日期

  房地產(chǎn)損害的分類(lèi)

  (1)按照房地產(chǎn)受損害的部位劃分

  按照房地產(chǎn)受損害的部位可劃分為三種類(lèi)型:

 、賹(shí)物損害(又可分為實(shí)體損害和功能損害);

 、跈嘁鎿p害;

 、蹍^位損害(也稱(chēng)為環(huán)境損害)。

  (2)按照房地產(chǎn)可修復的損害和不可修復的損害劃分

  房地產(chǎn)可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況,有的是修理,有的是更換。即:修復費用≤損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。

  房地產(chǎn)不可修復的損害是指技術(shù)上不可能或經(jīng)濟上不可行,因而不能修復的損害。即:修復費用>損害前的房地產(chǎn)價(jià)值-損害后的房地產(chǎn)價(jià)值。

  (3)按照暫時(shí)性的損害和永久性的損害劃分。

  二、房屋所有權的類(lèi)型

  對房屋所有權加以分類(lèi),明確不同類(lèi)別所有權的性質(zhì)和特征,便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類(lèi):

  1、從所有權權利主體的內部構成來(lái)看,可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個(gè)所有權主體。

  2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來(lái)分,可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說(shuō)的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權,后文將對之作專(zhuān)門(mén)介紹。

  3、我國的房產(chǎn)登記,按照房產(chǎn)性質(zhì)將房屋所有權分為以下幾類(lèi):

  (1)公有房產(chǎn),即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區分所有權。其客體包括房地產(chǎn)管理部門(mén)直管的國有房屋,國家機關(guān)、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋,以及集體所有制企業(yè)、單位擁有所有權的房屋。

  (2)私有房產(chǎn),即公民個(gè)人房屋所有權。其客體是我國公民,包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。

  (3)中外合資房產(chǎn),即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業(yè)與外國政府、企業(yè)或個(gè)人共同投資擁有的房屋。

  (4)外資房產(chǎn),即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業(yè)、社會(huì )團體、國際性機構及外國人、無(wú)國籍人在我國境內所擁有的房屋。

  (5)其他房產(chǎn)。其客體是不可歸于以上種類(lèi)房產(chǎn)的房屋,如宗教組織擁有的房屋。

  三、裝修工程質(zhì)量問(wèn)題糾紛怎么處理?

 。ㄒ)通過(guò)仲裁解決

  雙方對問(wèn)題都無(wú)法解決的情況下,那么最佳的方法就是通過(guò)技術(shù)部門(mén)來(lái)進(jìn)行鑒定。不管是那一方都好,如果認為自己沒(méi)有錯,那么最佳的辦法就是找質(zhì)檢部門(mén)來(lái)做一個(gè)技術(shù)鑒定。從而做為仲裁。但技術(shù)部門(mén)往往只能起鑒定的作用,并不能有效解決爭端。

 。ǘ┩ㄟ^(guò)法院裁決解決

  雙方最終都不歡而散的情況下,那只有通過(guò)法院來(lái)解決問(wèn)題。這是一種最無(wú)奈的解決方法,因為雙方都得浪費時(shí)間浪費金錢(qián)。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以,這一招是不得已而為之的事情,當然,我們得承認這是最有決定效力的行為,因為任何人都得遵守法院的`裁決。

  有的房主要求裝修公司返工或維修;有的房主已對原裝修公司失去信心,不想再讓它返工或維修,只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的,也都符合法律的規定。

  首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。

  《民法通則》第112條第2款規定:“當事人可以在合同中約定,一方違反合同時(shí),向另一方支付一定數額的違約金;也可以在合同中約定對于違反合同而產(chǎn)生的損失賠償額的計算方法!薄逗贤ā返114條第1款也有相同的規定。據此,簽訂裝修合同時(shí),可以約定如果某個(gè)施工項目所用材料不合格,則此項施工的費用,包括材料費和工費應從總價(jià)款中扣除,已付款的,應由裝修公司退回。也可以約定如果某個(gè)施工項目因施工不規范造成部分工程不合格,如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等,則應按不合格部分占此項目的比例,扣除此項目的價(jià)款。如果合同中有相關(guān)的約定,則可以根據這些條款確定損失賠償額。

  如果雙方在裝修合同中沒(méi)有約定違約金或損失賠償額的計算方法,那么根據《民法通則》第112條第1款:“當事人一方違反合同的賠償責任,應當相當于另一方因此所受到的損失!钡囊幎ê汀逗贤ā返113條:“當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定,給對方造成損失的,損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失!钡囊幎,房主可以要求裝修公司按實(shí)際損失賠償。當然實(shí)際損失如何確定,雙方可能仍會(huì )有分歧。如果協(xié)商不成,可以委托評估機構進(jìn)行評估,然后由裝修公司按評估的價(jià)值與合同約定價(jià)款的差值進(jìn)行賠償。

 。ㄈ┩ㄟ^(guò)消費者交涉投訴解決

  1、必須在行業(yè)協(xié)會(huì )派員或監理人員協(xié)助下以事實(shí)為根據與施工方或材料供應商進(jìn)行協(xié)商解決。確為價(jià)格偏差者則應合理退賠,如屬工程質(zhì)量問(wèn)題,施工方應無(wú)條件返修。如為材質(zhì)問(wèn)題,材料供應商應按有關(guān)規定給換貨或經(jīng)濟賠償。

  2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證,即握有交涉投訴的證據、合同文本、有關(guān)材質(zhì)的物證、維持工程施工的現場(chǎng)等。

索賠申請書(shū)8

  事故時(shí)間:

  年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間:

  年 月 日 事故地點(diǎn):

  當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車(chē)輛號牌 品牌車(chē)型 聯(lián)系電話(huà) 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

  甲

  乙

  丙

  甲 乙 丙

  碰撞部位

  事故成因

  責任裁定

  當 事 人

  簽字確認 以上填寫(xiě)內容均為事實(shí),此案無(wú)人傷,無(wú)爭議,如有不實(shí),愿負法律責任。

  甲方簽名:

  乙方簽名:

  丙方簽名:

  索賠定損確認書(shū) 當事方 險別 被保險人名稱(chēng) 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

  甲 交強 □是;□否 □是;□否

  商業(yè) □同交強險;

  □其它:

  乙 交強 □是;□否 □是;□否

  商業(yè) □同交強險;

  □其它:

  丙 交強 □是;□否 □是;□否

  商業(yè) □同交強險;

  □其它:

  注:1、協(xié)議書(shū)中,甲欄為全責方信息,乙、丙欄為無(wú)責方信息;如為同等責任時(shí)當事人各持一份。(當事人是指事故車(chē)輛駕駛人。);2、定損明細詳見(jiàn)保險公司查勘定損明細表。

  前臺受理蓋章:

  前臺復核蓋章:

  快處中心蓋章:

索賠申請書(shū)9

  案件登錄號:

  申請事項

  住院醫療( ) 意外醫療( ) 門(mén)診醫療( ) 住院安心( )

  死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險人姓名

  性別

  年齡

  身份證號碼

  單位名稱(chēng)

  職業(yè)

  事故經(jīng)過(guò)

  事故日期

  原因

  地點(diǎn)

  現狀

  事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(guò)(申請人詳細填寫(xiě))

  事故是否報公安/交警/勞動(dòng)或衛生部門(mén)處理 □ 是 (請附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

  目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社;虻谌叩慕o付及補償, □ 是 □否

  若是,請具體說(shuō)明:

  申請人姓名

  聯(lián)系電話(huà)

  與被保險人關(guān)系

  □ 配偶 □本人

  □ 父母/子女□監護人

  理賠通知送達地址

  郵編

  如屬保險責任,保險金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

  開(kāi)戶(hù)銀行

  戶(hù)名(限申請者本人)

  帳號

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請書(shū)上所填寫(xiě)的內容詳盡確實(shí);

  2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的.后果;

  4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無(wú)法確定的相關(guān)責任。

  申請人簽字:

  年 月 日

  投保單位證明:

  投保單位簽章:

  年 月 日

索賠申請書(shū)10

  賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村X(qián)X組XX號。聯(lián)系電話(huà):15120xxXXX

  委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

  賠償義務(wù)機關(guān):XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮XX路。

  法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長(cháng)。

  請求事項:

  1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

  事實(shí)與理由:

  申請人原系某某縣xx水泥廠(chǎng)的負責人,該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。XX縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間,檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構成犯罪,在被錯誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件,無(wú)罪釋放,F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現?赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此,根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的,作出逮捕決定的'機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,第三十七條之規定,現提出申請,請求進(jìn)行國家賠償。

  賠償請求人:盧某某

  xxx年X月X日

索賠申請書(shū)11

  申 請 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦

  住 址:宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

  電 話(huà):

  被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤

  地 址:宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

  法定代表人:

  電話(huà):

  業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的.護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:

  xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經(jīng)醫院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

  宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申訴人:X

  20xx年x月x日

索賠申請書(shū)12

XX保險公司 :

  我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 .

  此致

敬禮

  xxx

  xxxxxxx

索賠申請書(shū)13

北京XX貨運有限責任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過(guò)公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人),在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:

  破損部位及程度費用(元)

索賠申請書(shū)14

  我公司車(chē)輛陜Axxx(使用人xxx)、陜Axxx(使用人xxx)、陜Axxx(使用人xxx)該三部車(chē)輛的商業(yè)險和交強險即將到期,為了車(chē)輛的正常行駛,人事行政部現申請對該三部車(chē)輛購買(mǎi)商業(yè)險和交強險(xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日),保險費用見(jiàn)附表。

  妥否,請領(lǐng)導批示。

  申請書(shū):

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書(shū)15

XX交警隊:

  申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯(lián)系電話(huà):住址或單位

  請求事項

  一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXXXX元。

  事實(shí)與理由

  申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分,在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。

  此致

  XX交警隊

  申請人:

  年 月 日

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