索賠申請書(shū)4篇

　　在法律不斷完善的社會(huì )中，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編精心整理的索賠申請書(shū)4篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書(shū) 篇1

　　XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮

索賠申請書(shū) 篇2

　　索賠申請方信息

　　發(fā)貨方

　　收貨方

　　第三方 托運單號

　　索賠公司名稱(chēng) 起運城市 目的城市

　　索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

　　托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的'詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

　　丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染

　　在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。

　　索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

　　以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

　　1.托運書(shū)

　　2.運單3.簽收單

　　4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）

　　5.索賠人身份證復印件

　　以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關(guān)之證明資料。

　　本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應法律風(fēng)險由我司承擔。

　　本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

　　簽名蓋章

　　索賠日期

索賠申請書(shū) 篇3

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村X(qián)X組XX號。聯(lián)系電話(huà)：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(cháng)。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠(chǎng)的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。XX縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的.辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　xxx年X月X日

索賠申請書(shū) 篇4

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款(K1)特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免賠*覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的.原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

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