精選索賠申請書(shū)四篇

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(cháng)的今天，申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編整理的索賠申請書(shū)4篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

索賠申請書(shū) 篇1

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話(huà)：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機井，并購買(mǎi)電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會(huì )委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì )對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場(chǎng)擬立補償協(xié)議書(shū)一份，吳清島簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì )存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì )要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì )為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會(huì )9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì )敲詐勒索了機井補償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì )與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會(huì )委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì )一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無(wú)法參與社會(huì )日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來(lái)源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來(lái)了巨大的`經(jīng)濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費5萬(wàn)元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

索賠申請書(shū) 篇2

　　保險理賠申請書(shū)格式

　　一般來(lái)說(shuō)，公司等的.醫療保險理賠申請，應該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。

　　理賠申請書(shū)的大致格式參考如下：

　　1、申請標題;

　　2、正文：當事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險理賠申請書(shū)范文

　　1）如果出險人未滿(mǎn)十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;

　　2）如果出險人年滿(mǎn)十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;

　　第二項填出險人資料和出險的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項填保險單資料

　　第四項用文字說(shuō)明出險經(jīng)過(guò)及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉彎時(shí)碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療�，F已痊愈。）

　　第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書(shū) 篇3

　　工程名稱(chēng)：

　　致：(監理單位)

　　根據施工合同條款條的規定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請予以批準。

　　索賠的詳細理由及經(jīng)過(guò)：

　　索賠金額的'計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項目經(jīng)理_____________

　　日期_____________

索賠申請書(shū) 篇4

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話(huà)：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話(huà)：&&&&&&&&

　　業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

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