工傷申請書(shū)范文（精選10篇）

　　隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編為大家收集的工傷申請書(shū)范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　工傷申請書(shū) 1

　　申請人：______，性別__，20____年__月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。聯(lián)系電話(huà)__________。

　　被申請人：____公司，地址：______________。

　　法定代表人：______職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是______公司職工，于20____年__月__日簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在____崗位工作。在20____年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為_(kāi)___，現已住院治療____個(gè)月，花費醫藥費____元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：相關(guān)證據材料

　　申請人(簽字)：____

　　20____年__月__日

　　工傷申請書(shū) 2

______銀行：

　　______公司為了更好的占有________銷(xiāo)售市場(chǎng)，擴大經(jīng)營(yíng)規模，特向貴行申請借款________萬(wàn)元人民幣，做為流動(dòng)資金周轉，具體情況如下：

　　一、企業(yè)基本情況：

　　____________公司成立于______年______月，注冊資本________萬(wàn)元，占地面積________平方米，位于________，交通方便，地理位置優(yōu)越�，F有員工________人，主要機器設備有________臺，________臺，________個(gè)，________臺，建有營(yíng)業(yè)辦公室、車(chē)庫間和________車(chē)間______平;________車(chē)輛________輛，銷(xiāo)售利潤較為可觀(guān)。

　　二、借款用途：流動(dòng)資金用款

　　為了擴大經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)，儲備______，需用流動(dòng)資金______萬(wàn)元，企業(yè)自籌______萬(wàn)元，所需借貸______萬(wàn)元。借款期限為_(kāi)_____年。

　　三、還款來(lái)源：

　　________公司現已形成規模，設備為國內外廣泛采用的生產(chǎn)工藝及成型的.設備。技術(shù)先進(jìn)，并擁有具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)的高級工程師，具有多年的工作經(jīng)驗和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗作為技術(shù)后盾。根據公司市場(chǎng)運營(yíng)，在______年銷(xiāo)售收入為_(kāi)_______萬(wàn)元;年銷(xiāo)售________，____凈利潤按____計算，年實(shí)現利潤額為715萬(wàn)元。

　　預計______年可銷(xiāo)售______;預計實(shí)現銷(xiāo)售額為_(kāi)_____萬(wàn)元左右，每______計算，可實(shí)現利潤________萬(wàn)元左右。以上款項來(lái)源足以?xún)斶�此筆借貸本金及利息。

　　四、擔保情況：

　　為了保證此筆借貸的安全性，我公司提供________作擔保。我公司在__________經(jīng)營(yíng)信譽(yù)良好，并有穩定的市場(chǎng)和發(fā)展空間，具有固定的收入。我們保證按照貴行信貸管理方面的相關(guān)要求，按月付息，準時(shí)還款，以誠信為本。望貴行給予批準。

　　特此申請

　　申請人：______________________

　　20____年__月__日

　　工傷申請書(shū) 3

　　申請人：______，性別，20____年__月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。

　　被申請單位：____公司，地址：______________法定代表人：______任____職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：____________

　　請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個(gè)月，花費醫藥費____元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：____

　　20____年__月__日

　　工傷申請書(shū) 4

　　申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住址：

　　電話(huà)：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話(huà)：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；

　　3、住院期間家人的.護理費：2880元（45__64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元__12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20____年6月30日17時(shí)左右采煤工____在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20____年7月22日被____市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（____人工

　　認字〔20____〕第40731號）。20____年10月28日經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為_(kāi)___（曲人鑒委字〔20____〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

申請人：____

　　20____年____月____日

　　工傷申請書(shū) 5

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人____的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：______縣土地征用整理儲備中心于20____年____月____日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過(guò)程中，____建筑有限公司于20____年____月____日聘用申請人____到其工地上做工。20____年____月____日申請人____在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致____從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人____受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：____

　　20____年____月____日

　　工傷申請書(shū) 6

尊敬的市勞動(dòng)局：

　　本人：____，男，漢族，出生于1958年10月3日；現住____。

　　本人于20____年__月__號左右為_(kāi)___有限責任公司臨時(shí)工，從____年__月__1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當時(shí)的工種是爐前工，主要負責出料。

　　事故起因是在20____年____月____日，在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌，但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的'工作讓我必須堅守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往____市人民醫院進(jìn)行救治。

　　____有限責任公司法人：____

　　公司辦公室電話(huà)：____

　　家中座機：____

　　當事人：____

　　20____年____月____日

　　工傷申請書(shū) 7

　　申請人：尹________，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在________稅務(wù)所工作，現住五寨縣________室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)________去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉________死亡；________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，________負事故的全部責任。申請人________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：尹____

　　12月25日

　　工傷申請書(shū) 8

　　申請人：______有限公司，住所：______。聯(lián)系人：______，聯(lián)系電話(huà)：區號—______________。

　　被申請人（受傷害職工）：______，女，19____年__月__日出生，漢族，住址______，身份證號碼：______，是____有限公司____車(chē)間____崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)______。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人______在____月____日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人______是______有限公司職工，于____月____日進(jìn)入公司，在____車(chē)間操作工崗位工作。在____月____日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人______右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費______元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向____省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人______右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：______

　　____月____日

　　工傷申請書(shū) 9

　　申請人：____

　　被申請人：____。

　　法定代表人：____

　　委托代理人：____

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：____縣土地征用整理儲備中心于__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20___年____月____日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂；

　　3失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

____縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

申請人：______

　　____月____日

　　工傷申請書(shū) 10

　　申請人：____，男，____歲，住__縣__鄉__村5組。

　　委托代理人：王____，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：__市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳____，公司經(jīng)理。

　　公司__市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費____元，伙食補助費____元，交通費____元，停工留薪期間工資____元，護理費____元，后續治療費____元，以上共計：____元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請人于______7年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自______7年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，______8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于______8年7月向__市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮！

　　申請人：____

　　20____年____月____日

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