工傷級仲裁申請書(shū)

　　在現在社會(huì )，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編精心整理的工傷級仲裁申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

工傷級仲裁申請書(shū)1

　　申請人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機號碼：xxxx。

　　被申請人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機號碼：xxxx。

　　訴訟請求：

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費xxxx元，住院伙食補助費xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個(gè)月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計xxxx元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫療補助金，共計xxxx個(gè)月xxx元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計xxxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭執過(guò)程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障部作出穗勞社工傷訴認】xxxx號《工傷認定決定書(shū)》，認定申請人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出穗勞鑒初xxxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。

　　事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無(wú)奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

　　xxxx勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷級仲裁申請書(shū)2

　　工傷九級_____申請書(shū)

　　申請人：姚某某，女，漢族，19_________年_________月_________日生，住__________

　　被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：___________廣州市越秀區_____________，法定代表人：____________，電話(huà)：___________

　　訴訟請求：____________

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月_________4個(gè)月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫療補助金，共計19個(gè)月_________4000元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計_________元。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。_________年6月10日13時(shí)許，申請人在地勤服務(wù)部與付X因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭執過(guò)程中，付X將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。_________年3月25日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障部作出穗勞社工傷訴認【_________】_________號《工傷認定決定書(shū)》，認定申請人所受傷害為工傷。_________年9月18日，廣州市XX作出穗勞鑒初【_________】_________號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。

　　事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無(wú)奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

　　廣州市勞動(dòng)人事?tīng)幾h_____委員會(huì )

　　申請人：____________

　　20_________年______月______日

工傷級仲裁申請書(shū)3

　　申請人：_________________。

　　被申請人：_________________有限公司。

　　地址：_________________。

　　法定代表人：_________________。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì )保險;不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人郝某某于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時(shí)許，申請人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機時(shí)，不慎被機器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的'規定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動(dòng)法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費;每年也沒(méi)有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動(dòng)者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動(dòng)合同�，F為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

工傷級仲裁申請書(shū)4

　　申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人：________________

　　電話(huà)：_________________

　　被訴人：_________________（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：__________________（用工單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　住所地：_________________

　　電話(huà)：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_________________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費_________________元（司法鑒定書(shū)確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_________________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________________年_________________月_________________日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_________________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_________________元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充）。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷級仲裁申請書(shū)5

　　申請人：______________________，男，48歲，住______________________。

　　委托代理人：_______________________，河南__________律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：_____________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：___________________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：_____________________號。

　　申請請求：_________________

　　1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______________________元，伙食補助費______________________元，交通費______________________元，停工留薪期間工資______________________元，護理費______________________元，后續治療費______________________元，以上共計：______________________元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于______________________年承包了__________小區1號樓施工工程，申請人自______________________年______________________月______________________日開(kāi)始為被申請人施工，______________________年______________________月______________________日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于______________________年______________________月______________________日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：___________________

　　______________________年______________________月______________________日

工傷級仲裁申請書(shū)6

　　申請人：xxxx，男，漢族，現年x歲。

　　申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

　　請求事項：xxxxx

　　1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)及理由：xxxxx

　　申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關(guān)法律規定，為維護申請人的`合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

　　xxx人民法院

申請人：xxxxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷級仲裁申請書(shū)7

　　申訴人：xxx，女，出生xx年xx月，現住xxx號，身份證號碼：xxx聯(lián)系電話(huà)：xxx委托代理人（特別代理）：xxx，男，xx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx。

　　被申訴人：xxx住所地：xxx聯(lián)系電話(huà)：xxx法定代表人：xxx，系公司xx

　　仲裁請求：xxx

　　1、請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。

　　2、請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟補償金0.5x3000=1500元。

　　3、請求裁決被申訴人支付拖欠的`加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。

　　4、請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

　　5、請求責令被申訴人為申訴人補繳20xx年7月1日—20xx年10月xx日期間的社會(huì )保險費用。

　　事實(shí)與理由

此致

xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申訴人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷級仲裁申請書(shū)8

　　申請人：______________，男，48歲，住_______________地。

　　委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：_________________建筑工程有限公司。

　　法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：_________________。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮！

申請人：______________

　　_____年_____月_____日

工傷級仲裁申請書(shū)9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項:

　　請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動(dòng)合同賠償金106977元。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年3月8日申請人入職，末次勞動(dòng)合同為20xx年1月1日簽訂的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同。9月25日被申請人將申請人開(kāi)除，并出具了《離職證明》，離職前申請人職位為生產(chǎn)部操作工，前12個(gè)月平均工資為4114.5元。申請人長(cháng)期在噪音環(huán)境工作，聽(tīng)力受損，8月23日申請人被檢查認定為職業(yè)禁忌癥，申請人提出做職業(yè)病鑒定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個(gè)月，病假結束后上班第一天被申請人便采取調崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動(dòng)離職，之后先后發(fā)布兩份處罰通知，繼而將申請人開(kāi)除。

　　申請人認為，申請人長(cháng)期處于噪音環(huán)境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔企業(yè)責任，反而刁難申請人并將申請人開(kāi)除，該行為嚴重違反法律規定，解除行為亦缺乏依據，系違法解除，因調解不成，現申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的訴求！

此致

　　上海市松江區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

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