工傷申請書(shū)范文個(gè)人工傷申請書(shū)模板

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，各種申請書(shū)頻頻出現，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書(shū)范文個(gè)人工傷申請書(shū)模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：劉xx，性別，男，出生年月：xxx，民族漢，住址：

　　身份證號碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。

　　聯(lián)系電話(huà)：xxx

　　被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！

此致

申請人：劉xx

　　XXXX年XX月XX日

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