個(gè)人工傷認定申請書(shū)
我們眼下的社會(huì )，用到申請書(shū)的地方很多，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編幫大家整理的個(gè)人工傷認定申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
個(gè)人工傷認定申請書(shū)1
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)2
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的.規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
個(gè)人工傷認定申請書(shū)3
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)4
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)5
申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx
被申請人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話(huà)：xx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的'途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)6
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)7
申請人：xxx，性別，x，出生年月：19xx年x月xx日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市xx路xx巷47xx號，身份證號碼：xxxx，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。聯(lián)系電話(huà)xxxx。
被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路xx號。
法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人xxx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側⒍壬丈耍松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手⒍壬丈恕3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外
傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291。8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544。8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！
此致
敬禮！
申請人（簽字）：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)8
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
此致
申請人： 年月日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)9
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：xx
20xx年xx月xx日s
個(gè)人工傷認定申請書(shū)10
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學(xué)附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程建設項目職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。
代理申請人：×××（×××之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學(xué)附屬一醫院陪護申請人。由于申請人×××受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書(shū)由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話(huà)：18668390878。
被申請人：江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區內，聯(lián)系電話(huà)xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話(huà)：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在20××年5月x日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程項目實(shí)施職工，于20xx年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)。在20xx年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時(shí)掉下1米多長(cháng)的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車(chē)送至就近的淮南市xx醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個(gè)余月。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)，但申請人與江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程項目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請人的'受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒(méi)有主動(dòng)提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：×××
代理申請人；×××
20xx年9月8日
附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見(jiàn)項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。
3、身份證復印件2份。
4、戶(hù)口薄復印件1份。
5、醫院......
個(gè)人工傷認定申請書(shū)11
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)12
尊敬的負責人：
我是某公司的一名員工，因在工作中受傷，我特此向貴單位提出工傷認定個(gè)人申請書(shū)，希望能得到認真的處理和答復。
我所受的傷害是在公司規定范圍內的工作場(chǎng)所、工作時(shí)間內發(fā)生的。具體情況如下：（此處填寫(xiě)受傷情況的詳細內容，如時(shí)間、地點(diǎn)、傷勢等）。
經(jīng)過(guò)醫院的診斷和治療，我的`傷勢比較嚴重，需要長(cháng)期治療和休息。因此我無(wú)法繼續完成公司安排的工作任務(wù)，對于公司的產(chǎn)生了一定的影響。在此，我特別希望貴單位能夠盡快認定我的傷情，以便我能夠及時(shí)的享受到相關(guān)的工傷保險待遇，減輕我的經(jīng)濟負擔，同時(shí)也能夠降低公司的經(jīng)營(yíng)成本。
以上是我的工傷認定個(gè)人申請書(shū)，如有不妥之處，請您見(jiàn)諒。期待您的回復。
此致。
敬禮！
申請人：（簽名）
XXXX年X月X日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)13
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
個(gè)人工傷認定申請書(shū)14
申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，
身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：___年___月___日
附：相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
個(gè)人工傷認定申請書(shū)15
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
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