工傷認定申請書(shū)（精品）
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編收集整理的工傷認定申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷認定申請書(shū)1
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)2
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在XX地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：
申請日期：
工傷認定申請書(shū)3
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）
被申請人：名稱(chēng)，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的'處理和行政賠償的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實(shí)和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
�。▌趧�(dòng)保障復議機關(guān)名稱(chēng)）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷認定申請書(shū)4
申請人：_________________李__________男漢族生于19__________年_____月__________日系_________________有限公司職工現住_________________125號身份證號：_____________電話(huà)：________________
被申請人：__________________有限公司住所地：__________________工業(yè)集中區。
法定代表人：______________系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話(huà)：______________
請求事項： _
請求依法認定申請人在20__________年_____月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
20__________年__________月__________日，申請人到被申請人處上班。20__________年__________月__________日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往_____________醫院住院治療，期間住院__________天，花去醫療費用_______________元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：_________________
_______________年__________月__________日
工傷認定申請書(shū)5
勞動(dòng)者在工作過(guò)程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應該在1年之內，但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書(shū)要根據具體情況和當地勞動(dòng)部門(mén)書(shū)寫(xiě)。最好不要延期，直接申請，會(huì )省去好多不必要的麻煩。
法律規定在一年里申請工傷認定，特殊情況可以延期，具體應根據當地勞動(dòng)部門(mén)法律法規。
(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)。 用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級社會(huì )保險行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會(huì )保險行政部門(mén)辦理。用人單位未在本條第一款規定的時(shí)限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
�。ǘ┨岢龉J定申請應當提交下列材料：
(1)工傷認定申請表；
(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料；
(3)醫療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會(huì )保險行政部門(mén)應當一次性書(shū)面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書(shū)面告知要求補正材料后，社會(huì )保險行政部門(mén)應當受理。
�。ㄈ┥鐣�(huì )保險行政部門(mén)受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì )組織、醫療機構以及有關(guān)部門(mén)應當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規定執行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，社會(huì )保險行政部門(mén)不再進(jìn)行調查核實(shí)。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
�。ㄋ模┥鐣�(huì )保險行政部門(mén)應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書(shū)面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì )保險行政部門(mén)對受理的事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。 作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的`，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時(shí)限中止。社會(huì )保險行政部門(mén)工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應當回避。
綜上所述，當勞動(dòng)者錯過(guò)了工傷認定時(shí)效時(shí)，要想相關(guān)部門(mén)提出延期申請。同時(shí)，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書(shū)怎么寫(xiě)，可以查閱相關(guān)的法律書(shū)籍。這個(gè)過(guò)程會(huì )有些許麻煩，因此，工傷出現后，最后盡快著(zhù)手辦理，最好在一年的時(shí)效內提出認定申請，避免不必要的麻煩。
工傷認定申請書(shū)6
xxx市人民法院：
你院受理的.原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)7
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷認定申請書(shū)8
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱(chēng)：_________________(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng),個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱(chēng)及地址：______________工傷認定時(shí)間：________________年__________月__________日
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
____(工傷認定專(zhuān)用章)
__年____月____日
工傷認定申請書(shū)9
申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺
區XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：XXXX
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)10
xx縣人社局工傷認定中心：
申請人：馮xx，女，1980年8月出生，安徽xx人，現為xx縣全軍鄉中心幼兒園教師。20xx年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場(chǎng)上游戲，在下教學(xué)樓樓梯時(shí)，因同學(xué)摔倒，我急忙趕過(guò)去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫院（xx縣醫院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據相關(guān)法律和文件規定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門(mén)申請工傷認定，望予批準為謝。
申請人：馮xx
20xx年12月4日
工傷認定申請書(shū)11
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項：
請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)12
申請人：______________，女，土家族，__________歲，身份證號：__________________。
被申請人：______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局,住所地：______________。
負責人：_________________,職務(wù)：_________________。
申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決_____字[_____]_____號)，向__________人民政府提出復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的勞社傷險認決_____字[_____]_____號《工傷認定決定書(shū)》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
復議請求：
一、請求復議機關(guān)撤銷(xiāo)被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關(guān)于的決定。
二、請求復議機關(guān)依法作出_______的受傷屬于工傷的認定決定。
事實(shí)與理由：
_______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習)，須_______年_______月_______日回_______________,乘車(chē)至_________________，在橫過(guò)公路的途中，被秦某駕駛的`小型轎車(chē)撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，_____________的受傷符合認定為工傷的條件。
綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,被申請人的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據和法律依據,應當予以撤銷(xiāo),請求復議機關(guān)在查清事實(shí)的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。
此致
_______________縣人民政府
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷認定申請書(shū)13
申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)14
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務(wù)：行長(cháng)。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區勞動(dòng)和社會(huì )保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務(wù)：局長(cháng)。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人計劃財會(huì )部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務(wù)、安全保衛、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書(shū)》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經(jīng)濟賠償的立法目的，屬于認定事實(shí)和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務(wù)、安全保衛、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務(wù)做準備，包括××在內的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷。無(wú)疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務(wù)、安全保衛、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的`準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外�！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動(dòng)的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的�！豆ｋU條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的�！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷(xiāo)被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書(shū)》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū)15
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
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