工傷認定申請書(shū)（精選20篇）
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢？以下是小編收集整理的工傷認定申請書(shū)，希望對大家有所幫助。
工傷認定申請書(shū) 1
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx，法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年x月x日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 2
申請人：xxx，男，20xx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
申請事項：請求依法認定申請人于20xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
20xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至xxx與xxx交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 3
申請人：王x 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：131xxxxx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
申請認定xx年xx月x日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王x在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王x所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 4
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于20xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽字)：xx
申請日期：20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 5
申請人：代xx，女，xx日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代xx在xx公司xx廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的'傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 6
申請人：嚴x，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部。
身份證號碼：42109xxxxxx8。嚴x，男，xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210811xxxx634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴x在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由xx年xx月xx日，申請人哥哥嚴x在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王x讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴x死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴x死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 7
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書(shū)》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx 日
工傷認定申請書(shū) 8
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 9
申請人：xxx 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：xxxxx市xxx區xxx小區 120 幢 35號
被申請人：xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局
地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號
法定代表人：xxx 職務(wù)：
申請人因不服被申請人xx年x月xx日作出的《工傷認定結論通知書(shū)》（20xxx勞工傷認326號）具體行政行為，向xxxxx市xx提復議申請，要求撤銷(xiāo)該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調至xxxxx市xxx區xxxx單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話(huà)，xxxxx市人民醫院現場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專(zhuān)家，醫院也是本著(zhù)人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學(xué)證明書(shū)，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局提出工傷申請，勞動(dòng)和社會(huì )保障局核實(shí)，認為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。
我認為xxx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出的結論不正確。理由：
一、王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王xx突發(fā)疾病沒(méi)有當場(chǎng)死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經(jīng)醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫院的診斷證明書(shū)及搶救經(jīng)過(guò)為證。
因此我認為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來(lái)生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入；做為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時(shí)內不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的`積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認為的王xx發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實(shí)行無(wú)過(guò)失補償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市xx撤銷(xiāo)xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書(shū)》，以保障我的合法權益。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 10
申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請人：xx市人力資源和社會(huì )保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務(wù)：局長(cháng)。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(shū)(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市xx提復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的工傷認定決定書(shū)(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
事實(shí)及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會(huì )保障局提出工傷認定申請，自稱(chēng)其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請人xx市xxxx有限公司車(chē)間干活時(shí)受傷，請求認定工傷。
xx市人力資源和社會(huì )保障局受理該案件后，僅以現場(chǎng)目擊證人的電話(huà)錄音作為唯一的認定工傷的`核心證據，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會(huì )保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下：
現場(chǎng)目擊證人的電話(huà)錄音從證據類(lèi)型來(lái)講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會(huì )保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話(huà)錄音的證人當面核實(shí)證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀(guān)真實(shí)性和連貫性局限性極大，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為xx市人力資源和社會(huì )保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實(shí)不清、證據不足的”的情形，行政復議機關(guān)應當依法撤銷(xiāo)該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關(guān)依法撤銷(xiāo)被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 11
申請人：xxxx
被申請人：xxxx
請求事項：
請求依法認定申請人哥哥xxx在 xx年9月 26 日 的.死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxx在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機xx讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成xxx死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥xx死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 12
申請人：xxx
被申請人：xxx
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉xx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。
住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于xx年xx月xx日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！
xxx
日期：20xx年x月x日
工傷認定申請書(shū) 13
申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年x月x日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷認定申請書(shū) 14
申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx
被申請人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話(huà)：xx
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥xxxx在xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由xx年7月15日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的`途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機xxxx讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成xxxx死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥xxxx死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 15
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 16
申請人：xxxx
被申請人：xxx
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 17
申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，地址：廣州市番禺區xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年x月x日
工傷認定申請書(shū) 18
申請人：xxx，女，xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，xx年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 19
申請人：嚴xx，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴xx，男，xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：xxxxx。
請求事項：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 20
xxx市人民法院：
你院受理的`原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
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