工傷申請書(shū)
在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，各種申請書(shū)頻頻出現，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要切忌長(cháng)篇大論。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書(shū)1
尊敬的市勞動(dòng)局：
本人：xx，男，漢族，出生于1958年10月3日；現住xx。
本人于20xx年x月x號左右為xx有限責任公司臨時(shí)工，從xx年x月x1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當時(shí)的'工種是爐前工，主要負責出料。
事故起因是在20xx年xx月xx日，在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌，但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往xx市人民醫院進(jìn)行救治。
xx有限責任公司法人：xx
公司辦公室電話(huà)：xx
家中座機：xx
當事人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)2
申請人：______，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳_____________，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于20____年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20____年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20____年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20____年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：______
20____年9月24日
工傷申請書(shū)3
你好，關(guān)于你咨詢(xún)的成都市工傷認定申請書(shū)怎么寫(xiě)這個(gè)問(wèn)題，回答如下：
申請人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
被告：_________________某公司，地址：_________________……
法定代表人：_________________名字任某職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：_________________……
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在年、月、日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個(gè)月，花費醫藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字)：_________________
工傷申請書(shū)4
申請人：_________________李__________男漢族生于19__________年_____月__________日系_________________有限公司職工現住_________________125號身份證號：_____________電話(huà)：________________
被申請人：__________________有限公司住所地：__________________工業(yè)集中區。
法定代表人：______________系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話(huà)：______________
請求事項： _
請求依法認定申請人在20__________年_____月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
20__________年__________月__________日，申請人到被申請人處上班。20__________年__________月__________日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往_____________醫院住院治療，期間住院__________天，花去醫療費用_______________元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：_________________
_______________年__________月__________日
工傷申請書(shū)5
申請人:XXX
法定代表人：XXX
地址：XXX
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王XX系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮！
XX市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
20xx年X月X日
工傷申請書(shū)6
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：________________
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，按照領(lǐng)導的工作安排，從事工作。因為發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個(gè)月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)局
申請人(簽字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷申請書(shū)7
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷申請書(shū)8
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話(huà)：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長(cháng)。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責任公司。聯(lián)系電話(huà)：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請求：
一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠(chǎng)的職工，因當時(shí)的政策需要借調到_____廠(chǎng)，在該廠(chǎng)一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠(chǎng)的'第三產(chǎn)業(yè)鄉鎮企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時(shí)，也沒(méi)有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業(yè)的負責人。_____廠(chǎng)現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應當享有的有關(guān)規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷申請書(shū)9
申請人：_________，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住__________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：____________
在_________年9月28日下午3時(shí)30分左右，_________所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)_________、______去新寨鄉______清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被______駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成_________死亡；_________、______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于_________年12月8日作出（_________）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
申請人：_________
_________年______月______日
工傷申請書(shū)10
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：20xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：20xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話(huà)：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱(chēng)：
接觸職業(yè)�。�
危害崗位接觸職業(yè)�。�
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請事項：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
社會(huì )保險行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負責人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁(yè)申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時(shí)，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫療機構出具的`職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷申請書(shū)11
致：xx礦業(yè)有限責任公司技改部。
xx中安監理公司。
我單位在機修車(chē)間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時(shí)400元x12=33600元
裝栽機7x一小時(shí)200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的`基礎墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
工傷申請書(shū)12
申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：XX人力資源和社會(huì )保障局
地址：
負責人：局長(cháng)
復議請求：申請撤銷(xiāo)XX（20xx）XX號《工傷認定書(shū)》
事實(shí)與理由：
根據我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。然而當事人是無(wú)法提交該證明材料的.，被申請人也應當知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認定書(shū)》的行政行為，是屬于認定事實(shí)不清，程序不當，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請人希望XX市XX區人民政府能夠重視以上問(wèn)題，撤銷(xiāo)XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請人：
時(shí)間
工傷申請書(shū)13
申請人：XXX，女，土家族，XX歲，身份證號：XXXXX。被申請人:XXX縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局，住所地:XXXX申請人因不服被申請人年負責人:XX，職務(wù):XX
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的認定為工傷。復議請求:
《工傷認定決定書(shū)》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷(xiāo)被申請人作出的決定。
二、請求復議機關(guān)依法作出田明會(huì )的受傷屬于工傷的認定決定。事實(shí)與理由:XXX是在上班途中受的'傷。申請人在XXXX工作，因工作需要(XXX年X月X日有晚自)，須XX年X月XX日回XXX，乘車(chē)至XXXXX，在橫過(guò)公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車(chē)撞倒，造成XXX受傷。XXX的受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，XXXX的受傷符合認定為工傷的條件。綜上所述，XXX的受傷符合認定為工的條件，被申請人的決定
沒(méi)有任何事實(shí)依據和法律依據，應當予以撤銷(xiāo)，請求復議機關(guān)在查清事實(shí)的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。此致XXX縣人民政府
申請人:XX
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)14
1、申報
(1)單位申請
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應當立即向當地勞動(dòng)保障行政部門(mén)和工傷保險經(jīng)辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時(shí)，應在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內填表寫(xiě)并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。
未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營(yíng)業(yè)執照復印件或工商行政管理部門(mén)出具的查詢(xún)證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內直接向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過(guò)一年的期限，或不符合管轄權規定，勞動(dòng)保障行政部門(mén)將不予受理，出具《不予受理決定書(shū)》。如申請材料不全的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)當場(chǎng)或在7個(gè)工作日內以書(shū)面形式一次性告知申請人。
3、調查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書(shū)》，要求單位提供相關(guān)材料，單位應在規定期限內如實(shí)提供情況和有關(guān)證據，在規定的時(shí)間內未能提出相反證據的'，視為對職工或其直系親屬提供的證據材料無(wú)異議。
如有需要，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對提供的證據進(jìn)行調查核實(shí)。有關(guān)單位和個(gè)人應據實(shí)提供情況和有關(guān)證據或證據線(xiàn)索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或數據等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經(jīng)辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。
4、認定
勞動(dòng)保障行政部門(mén)應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開(kāi)出《工傷認定結論書(shū)》。工傷認定結論作出之日起20個(gè)工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構。
由此可見(jiàn)，申請工傷鑒定的時(shí)效是一年，具體到申請工傷鑒定時(shí)間超過(guò)一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個(gè)人原因導致逾期的，職工可以繼續向當地人社部門(mén)提出工傷鑒定，即使超期也沒(méi)有關(guān)系，只要能夠出具證明。如果人社部門(mén)不受理的話(huà)，職工還可以通過(guò)民事訴訟解決。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū)15
申請人：李男漢族生于19xx年X月XX日系X有限公司職工現住X125號身份證號：xxx電話(huà)：xxx
被申請人：X有限公司住所地:工業(yè)集中區。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話(huà)：xxx請求事項：xxx
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
X年XX月XX日
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