工傷起訴狀

時(shí)間：2025-12-07 20:50:34 起訴狀我要投稿

工傷起訴狀

工傷起訴狀1

　　原告（單位全稱(chēng)）：_____________

　　法人代表：___________

　　地址：___________________________

　　電話(huà)：___________________________

　　開(kāi)戶(hù)銀行：______________________

　　賬號：___________________________

　　被告一（單位全稱(chēng)）：____________________

　　主要負責人：________________

　　地址：___________________

　　電話(huà)：___________________

　　開(kāi)戶(hù)銀行：______________

　　賬號：_________________

　　被告二（單位全稱(chēng)）：__________________

　　法人代表：____________________

　　地址：________________________

　　訴訟請求：

　　1、請求判令二被告支付拖欠的貨款人民幣_______元整及利息（利息從_____年___月___日至還款之日止，按銀行同期利率計算）；

　　2、請求判令二被告承擔本案的一切訴訟費用。

　　事實(shí)及理由：

　　_____年___月___日，原告�？谵k事處_______受公司委托，與__________（被告一）經(jīng)營(yíng)部簽訂一份銷(xiāo)售代理合同（書(shū)證一），隨后雙方都很好地履行了合同，經(jīng)結算尚欠原告貨款人民幣_______元整。同年___月___日，雙方又簽訂一份銷(xiāo)售代理合同（書(shū)證二），合同規定：原告為_(kāi)_________（被告一）經(jīng)營(yíng)部提供“XXX”（3�！�1.2g）XX盒×XX件，每盒單價(jià)為_(kāi)______元，計人民幣_______元整；“XXXX”（6�！�1.2g）300盒×10件，每盒單價(jià)為_(kāi)______元，計人民幣_______元整，總計貨款人民幣_______元整，付款方式為收貨后四個(gè)月內結算全部貨款。以上兩次代理合同，總計貨款人民幣_______元整。

　　合同生效后，原告按合同全面履行了自己的義務(wù)，但__________（被告一）經(jīng)營(yíng)部卻未按合同規定，在_____年___月___日前付清全部貨款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收貨款，但__________（被告一）經(jīng)營(yíng)部卻以種種借口推辭，避而不見(jiàn)以致原告追償未果。

　　原告認為，欠款還錢(qián)是天經(jīng)地義的.事，而__________（被告一）經(jīng)營(yíng)部卻故意拖欠貨款不還，導致原告資金周轉困難，影響了原告的正常經(jīng)營(yíng)，造成原告的經(jīng)濟損失。__________（被告一）經(jīng)營(yíng)部屬于__________（被告二）的直屬分支機構，不能獨立承擔民事責任。根據我國《民法通則》及有關(guān)法律規定，__________（被告二）對其直屬分支機構承擔連帶民事責任。為此，原告為維護自己的合法權利，特向人民法院提起訴訟，懇請法院根據事實(shí)，判令二被告償還貨款人民幣_______元整及利息。

此致

　　______________區人民法院

　　具狀人：____________（原告蓋公章）

　　法人代表：_______

　　_____年___月___日

　　附：1、本訴狀副本2份；

　　2、法人代表身份證明書(shū)1份；

　　3、書(shū)證復印件3份。

工傷起訴狀2

　　刑事附帶民事原告人：_____________

　　住址：______________

　　聯(lián)系方式：____________

　　刑事附帶民事被告人一：___________

　　住址：__________________

　　聯(lián)系方式：__________________

　　刑事附帶民事被告人二：______________

　　住址：__________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　訴訟請求：

　　1、請求依法追究被告人________、_________犯故意傷害罪的刑事責任，并要求對其從重處罰。

　　2、請求依法判令被告人_______、_______賠償我受傷的醫療費_______元，誤工費______元、護理費_______元、伙食補助費_______元、營(yíng)養費________元、交通費______元、法醫鑒定費_______元以及傷殘補助費(待傷殘鑒定后確定)，共計_________元。

　　事實(shí)和理由：

　　______年_____月_____日______時(shí)許，我在我家門(mén)口蹲著(zhù)，被告人_______、______開(kāi)車(chē)過(guò)來(lái)，我沒(méi)防備他倆突然下車(chē)，被告人_______把我抱住，被告人________用鐵器在我頭部打了數下，_______又拿水泥塊在我下頜部砸了幾下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，我妻子發(fā)現受傷的我并叫人把我送至_______醫院搶救治療，診斷為_(kāi)________，經(jīng)法醫鑒定為輕傷。

　　我在_________醫院住院治療______天，已花去醫療費________元，我住院期間，開(kāi)始____天由我兩個(gè)親屬在醫院進(jìn)行陪侍護理，之后由一個(gè)親屬護理。出院后在家休息治療______天，經(jīng)過(guò)治療終結，我頭部仍然昏昏沉沉，記憶力下降，牙齒松動(dòng)。由于被告人______、_______故意傷害犯罪行為，使我受傷住院花去巨額的.醫療費用，使我遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟損失。被傷害住院期間導致不能上班，為此損失慘重。

　　基于上述事實(shí)，被告人_______、________無(wú)視國家法律，膽大妄為，光天化日之下，無(wú)故行兇傷人，故意傷害我的身體健康，情節惡劣，危害嚴重，其行為已構成故意傷害罪，依法應當受到法律的嚴懲。由于被告人_______、________故意傷害犯罪行為給我造成的經(jīng)濟損失，依法應當承擔賠償責任。為此，具狀起訴，請求依法公正判決，維護原告人的訴訟請求及合法權益。

此致

　　_________人民法院

　　具狀人：________

　　日期：_____年___月___日

　　后附：

　　起訴狀副本____份

　　證據材料副本____份

工傷起訴狀3

　　原告：江西XXXX有限公司

　　地址：江西XX縣

　　法定代表人：XXX公司董事長(cháng)

　　被告：XXXXX

　　地址：XXXX

　　法定代表人：XX局長(cháng)

　　第三人：XXX，男，1970年5月20日生，住XXX

　　身份證號：XXXXXXXX

　　訴訟請求

　　1、依法撤銷(xiāo)被告作出的吉人社工傷認字「20xx」第XX號工傷認定決定書(shū)

　　2、本案的訴訟費用由被告承擔

　　事實(shí)與理由

　　20xx年3月3日原告與XXX簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由XXX承包原告的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，XXX雇傭XXX負責水泥搬運工作，這是XXX個(gè)人行為，與原告無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日XXX受傷，但因原告與XXX無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。后XX縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認XXX與原告存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。被告據此認定用人單位為原告的工傷認定決定書(shū)。

　　原告認為，在被告作出工傷認定之前，原告已就勞動(dòng)關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，那么在沒(méi)有經(jīng)勞動(dòng)仲裁部門(mén)裁決確認屬于勞動(dòng)關(guān)系的前提下，被告就不能確認其工傷情況。雖然第三人提供了XX縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )的“關(guān)于確認勞動(dòng)關(guān)系的.回復”，但是這并不是生效的仲裁裁決書(shū)，更沒(méi)有開(kāi)通審理確認勞動(dòng)關(guān)系爭議一案，法律上也沒(méi)有規定“回復”可以作為確認勞動(dòng)合同關(guān)系合法依據。因此，被告的工傷認定書(shū)也是錯誤的。

　　綜上，被告作出的吉人社工傷認字「20xx」第XX號工傷認定決定書(shū)事實(shí)錯誤，請法院依法撤銷(xiāo)該工傷認定決定書(shū)，望判如所請。

此致

　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工傷起訴狀4

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　案由：_________________工傷保險待遇糾紛

　　原告不服_____市仲裁字[20__________]第58號仲裁裁決書(shū)，現向法院提起民事訴訟。

　　訴訟請求：_________________

　　1、請求撤銷(xiāo)_____市勞仲裁了20__________第58號裁決第二項的內容。以平均月繳費工資1090元作為本人工資的標準。

　　2、請求撤銷(xiāo)_____市勞仲裁字20__________第58號裁決第三項的內容。依《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫療期試行標準》確定停工留薪期。

　　3、請求撤銷(xiāo)_____市勞仲裁字20__________第58號裁決第四項的內容。

　　4、訴訟費用由被告承擔。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　一、仲裁裁決第二項對本人工資的標準認定不當。

　　依據《工傷保險條例》，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前12個(gè)月的平均繳費工資。依法理，確定本人工資的標準應以平均月繳費工資為標準。被告從20__________年6月30日進(jìn)入原告公司工作，至20__________年9月24日受傷不足三個(gè)月，且我公司已為他繳納了工傷保險金，所以應以其受傷前2個(gè)多月的平均月繳費工資即1090元，作為本人工資計算相關(guān)工傷保險待遇。仲裁裁決書(shū)以被告銀行的查詢(xún)單上的金額作為本人工資，其依據是以湖南省勞動(dòng)與社會(huì )保障局的.一個(gè)內部文件《關(guān)于受理勞動(dòng)爭議案件中幾個(gè)疑難問(wèn)題的指示的復函》。其是否具有法律效力，存在疑問(wèn)。且文件精神與《工傷保險條例》以平均月繳費工資作為本人工資標準的法理沖突，對用人單位明顯不公平，加重了用人單位的法律責任。

　　二、仲裁裁決第三項對停工留薪期的標準確定不當。

　　仲裁裁決以《工傷保險條例》第三十一條之規定，認為停工留薪期計算至定殘前一日，即8個(gè)月。而依《湖南省實(shí)施〈工傷保險條例辦法〉》第四條之規定：_________________“我省工作保險停工留薪期標準，暫按省勞動(dòng)廳、省衛生廳聯(lián)合下發(fā)的《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫療期試行標準》(湘勞[1997]169號)中的鑒定前醫療期的標準執行。待新的停工留薪期標準正式出臺后，按新標準執行�！庇捎凇豆ｋU條例》已授權各省、自治區、直轄市依據本地區的實(shí)際情況制定具體實(shí)施辦法，故依據特別法優(yōu)于一般法的法理，應以《湖南省實(shí)施〈工傷保險條例〉辦法》確定停工留薪期。且我省至今仍未頒布新的停工留薪期標準，所以應以《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫療期試行標準》確定停工留薪期，而不是計算至定殘前一日。

　　三、仲裁裁決第四項的內容法律依據不足。

　　仲裁裁決第四項：_________________“申請人因第二次手術(shù)取鋼板產(chǎn)生的醫療費用憑有效票據和有效處方在被申請人處實(shí)報實(shí)銷(xiāo)�！痹摬脹Q內容在《工傷保險條例》中并沒(méi)有相關(guān)法律依據支撐。繼續治療的費用應由工傷保險基金支付，而不是由作為用人單位的原告承擔。

　　基于以上事實(shí)與理由，為維護自己正當的法律權益，原告向貴院提出上述訴訟請求，請法院判如所請!

此致

_______________區人民法院

　　起訴人：______________

　　二〇__________年十二月五日

工傷起訴狀5

　　原告：珠海市XXXX工程有限公司

　　住所地：XXXXX，

　　聯(lián)系電話(huà)：XXXXX

　　法定代表人：XXX。

　　被告：珠海市香洲區人力資源和社會(huì )保障局，住所地為香洲區教育路24號。

　　原告:不服珠海市香洲區人力資源和社會(huì )保障局人香勞社工決字XXXX工傷認定決定書(shū)，提起訴訟。

　　訴訟請求：

　　一、撤銷(xiāo)被告珠海市香洲區人力資源和社會(huì )保障局香勞社工決字XXXX號工傷認定決定書(shū)；

　　二、被告承擔本案訴訟費用。

　　事實(shí)與理由：

　　原告不服珠海市香洲區人力資源和社會(huì )保障局人香勞社工決字[20xx]1112號工傷認定決定書(shū)。原告認為，原告從未與XXX建立任何形式的勞動(dòng)合同關(guān)系，因此該工傷認定決定以及行政復議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。

此致

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工傷起訴狀6

　　上訴人：

　　原告：XXXX

　　住所地：XXXX

　　法定代表人：XXXX

　　被告：XXX

　　住所地：XXX

　　法定代表人：XX，職務(wù)：XX

　　訴訟請求：

　　1、依法撤銷(xiāo)被告于20xx年9月6日作出的豫（鄭）工傷認字（20xx）5068號《河南省工傷認定決定書(shū)》；

　　2、本案的訴訟費由被告承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年12月1日上午11時(shí)許，在原告承建的鶴壁市民兵訓練基地工地由于繩卡脫落導致鋼筋反彈，傷到在此工作的許效軍的下顎部。事故發(fā)生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫院做了16排螺旋CT平掃和CT成像檢查，診斷結果為頭顱CT掃描未見(jiàn)異常。原告為此支付了全部費用。同時(shí)，自20xx年12月1日事故發(fā)生至今，許效軍未再來(lái)原告處工作。

　　20xx年7月12日，許效軍向被告提出工傷認定申請，聲稱(chēng)自己當初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”。被告經(jīng)補正（審查）后，于7月19日受理了許效軍的工傷認定申請，并于7月25日書(shū)面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書(shū)面說(shuō)明并提供相關(guān)證據，于20日內報被告。原告收到被告的《工傷認定舉證通知書(shū)》后，于8月5日向被告做出書(shū)面說(shuō)明，認為許效軍聲稱(chēng)的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”并非因當初被鋼筋碰傷所造成，與原告無(wú)關(guān)，不能認定為工傷。同時(shí)，原告向被告指出，20xx年12月1日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫院就診時(shí)，該醫院所出具的診斷報告書(shū)及CT影像在許效軍處。但被告對原告做出的書(shū)面說(shuō)明置之不理，未經(jīng)調查核實(shí)，就認定許效軍所受的'“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”為工傷。

　　綜上所述，許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”不是在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到的事故傷害，不能認定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷(xiāo)被告作出的工傷認定，并責令被告對許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認定，以維護原告的合法權益。

此致

　　具狀人：XXX

XXXX年XX月XX日

工傷起訴狀7

　　原告：______________，身份證號碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話(huà)：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務(wù)_______________。地址：______________電話(huà)：_________________

　　訴訟請求

　　一、判令被告立即支付經(jīng)濟賠償金_____________元;

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

　　三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫療補助金_______________元，一次性傷殘就業(yè)補助金_____________元;

　　四、依法判令被告承擔鑒定費_______________元、交通費_______________元;

此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

工傷起訴狀8

　　原告：_______________

　　住所地：_____________

　　被告：_______________

　　住所地：____________

　　法定代表人：____________

　　職務(wù)：___________

　　訴訟請求：

　　1、請求依法判令被告支付原告一次性傷殘補助金人民幣________元；

　　2、請求依法判令被告支付原告一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣_________元；

　　3、請求依法判令被告為原告補繳________年_______月至______年______月的綜合社會(huì )保險；

　　4、請求依法判令被告承擔本案的`訴訟費用。

　　事實(shí)和理由：

　　________年_______月________日，原告到被告處工作。________年_______月________日，原告與被告簽訂《勞動(dòng)合同》，根據《勞動(dòng)合同》的約定，原告在被告管理的________從事________工作。________年_______月________日，原告在工作過(guò)程中_______，經(jīng)醫院診斷為_(kāi)___________，住院治療________天，________年_______月________日手術(shù)后出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認定，并依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。 ________年_______月________日，原告前往__________司法鑒定中心進(jìn)行傷殘等級鑒定，________年_______月________日，__________司法鑒定中心出具了司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（______鑒[_____]鑒字第______號），鑒定原告傷殘等級為_(kāi)_____級。被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未給原告購買(mǎi)綜合社會(huì )保險，嚴重違反了《____市____戶(hù)籍從業(yè)人員綜合社會(huì )保險暫行辦法（_____府發(fā)[_____]____號）》的相關(guān)規定。以上事實(shí)有《勞動(dòng)合同》、身份證、《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》、《病情證明書(shū)》及醫院住院病案等材料為證。

　　為了維護原告的合法權益，特起訴至貴院，請貴院依法維護原告的合法權益。

此致

　　___________人民法院

　　起訴人：_________________

　　________年________月_____日

工傷起訴狀9

　　甲方：×××市×××集團××××××路×××

　　代表：×××

　　乙方：××××××

　　委托代理人：×××，×××市×××律師

　　乙方×××于20××年××月××日×××××××××××××××××××××

　　×××××××××××××××××××××××××××××××，不慎受傷，現已

　　基本治愈。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無(wú)關(guān)。

　　二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業(yè)補助金、工傷

　　期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償等各項費用共計人民幣××××××元，于20×

　　×年××月××日付清。

　　三、甲乙雙方簽定此協(xié)議后不得再因此事發(fā)生任何糾紛。

　　四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：×××××　　　　　　　　　乙方：××××××

　　協(xié)議簽字生效日：20××年××月××日

工傷起訴狀10

　　原告名稱(chēng)：________公司

　　所在地址：________省________市________街________號

　　法定代表人：__________，職務(wù)：_____________

　　電話(huà)：________________________

　　委托代理人：__________，________律師事務(wù)所律師

　　被告名稱(chēng)：________省________廠(chǎng)

　　所在地址：________省________市________路________號

　　法定代表人：__________，職務(wù)：_____________

　　電話(huà)：________________________

　　訴訟請求

　　1、判令被告________廠(chǎng)、償付________金人民幣________元；

　　2、判令被告承擔訴訟費用。

　　事實(shí)與理由

　　_______年___月被告應付原告的到期應收貨款共計人民幣___________元。從_______年___月份起，原告業(yè)務(wù)員先是電話(huà)催收，后來(lái)多次派員前去催收，對方卻一拖再拖，遲遲不肯付款；再后來(lái)，發(fā)展為對原告工作人員打去的電話(huà)不接（含手機、座機）、信件不回（含短信、郵件），原告工作人員前去催款也避而不見(jiàn)。_______年___月___日，原告法務(wù)部、財務(wù)部共同發(fā)出催款函，被告仍不予理睬。為保障誠實(shí)信用、和諧文明的社會(huì )經(jīng)濟秩序，保護原告的合法權益不受侵犯，請求人民法院支持原告的全部訴求。

　　證據和證據來(lái)源，證人姓名和住址

　　1、原告與被告于________年________月________日簽訂的.________合同；

　　2、原告與被告于________年________月簽訂的________委托書(shū)及原告與________公司、________公司________年________月簽訂的________合同。

此致

　　________市中級人民法院

　　起訴人：________公司（公章）

　　________年________月________日

　　附：本起訴狀副本2份

工傷起訴狀11

　　原告：曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號碼4301221××，住長(cháng)沙市望城區×地。

　　被告:湖南某某石業(yè)環(huán)�？萍加邢薰�

　　法定代表人：鐘某某;

　　負責人：鐘某某

　　住所地：某地

　　原告因與被告勞動(dòng)爭議糾紛一案，不服長(cháng)沙市雨花區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )雨勞人仲案字(20xx)第1××號仲裁裁決書(shū)，特向貴院提起民事訴訟。

　　訴訟事項:

　　一、請求判決被告向原告支付經(jīng)濟補償金16800元;

　　二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑒定費712元、交通費861元，合計16250元;

　　三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補助金38400元，合計120000元;

　　四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

　　五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。

　　事實(shí)與理由:

　　裁決書(shū)認定事實(shí)錯誤，導致裁決錯誤。

　　1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動(dòng)仲裁委認定為被告向原告支付的.護理費并以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬于認定事實(shí)錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。

　　2、原告出院后因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進(jìn)行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛生室開(kāi)具了證明，后復查花費258.8元，但雨花區勞動(dòng)仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬于認定事實(shí)錯誤，被告應當向原告支付醫療費共計9187元。

　　3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動(dòng)仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實(shí)錯誤。

　　4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動(dòng)仲裁委員會(huì )僅按照20xx年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實(shí)錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。

　　綜上所述，長(cháng)沙市雨花區勞動(dòng)仲裁委員會(huì )認定事實(shí)錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!

此致

　　長(cháng)沙市雨花區人民法院

　　具狀人:

　　20xx年月日

工傷起訴狀12

　　原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，電話(huà)：_______________。

　　被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。

　　法定代表人：________，職務(wù)：______________。

　　訴訟請求

　　1，請求判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理補助費、假肢安裝及維修費、更換費等共計人民幣______萬(wàn)元；

　　2，本案全部訴訟費用由被告承擔。

　　事實(shí)與理由

　　原告________于_____年___月受被告招聘為_(kāi)__________建筑公司員工，從事建筑施工工作，試用期三個(gè)月后雙方正式簽訂了勞動(dòng)協(xié)議，在雙方勞動(dòng)關(guān)系存續期間，被告沒(méi)有依法給原告辦理工傷保險。由于為了趕上工程進(jìn)度，被告經(jīng)常要求原告超時(shí)加班加點(diǎn)工作至深夜，_____年___月僅半個(gè)月原告加班時(shí)間就長(cháng)達60多個(gè)小時(shí)，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，勞累過(guò)度在工作中發(fā)生重大工傷事故，工作中從三樓摔下，雙腿受傷。經(jīng)搶救，醫療鑒定為二級傷殘，完全喪失勞動(dòng)能力，建議安裝假肢。

　　事后，雙方就工傷賠償事宜發(fā)生爭議，無(wú)法達成一致的賠償意見(jiàn)，原告________向市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請，仲裁委未能依法維護原告相關(guān)利益，僅裁決被告一次性支付原告_________萬(wàn)余元，未支持假肢的'安裝及維修費、更換費，現原告依法向人民法院提起訴訟，請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理不住費、假肢安裝及維修費、更換費等共計_______萬(wàn)元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

　　____________市______人民法院

　　起訴人：________

　　_____年___月___日

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