工傷起訴狀范本

　　原告：_______________，住所地：_____________

　　被告：_______________，住所地：____________

　　法定代表人：____________，職務(wù)：___________

　　訴訟請求：

　　1、請求依法判令被告支付原告一次性傷殘補助金人民幣________元；

　　2、請求依法判令被告支付原告一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣_________元；

　　3、請求依法判令被告為原告補繳________年_______月至______年______月的綜合社會(huì )_____；

　　4、請求依法判令被告承擔本案的訴訟費用。

　　事實(shí)和理由：____________

　　________年_______月________日，原告到被告處工作。________年_______月________日，原告與被告簽訂《勞動(dòng)合同》，根據《勞動(dòng)合同》的約定，原告在被告管理的________從事________工作。________年_______月________日，原告在工作過(guò)程中_______，經(jīng)醫院診斷為_(kāi)___________，住院治療________天，________年_______月________日手術(shù)后出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認定，并依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。?________年_______月________日，原告前往__________司法鑒定中心進(jìn)行傷殘等級鑒定，________年_______月________日，__________司法鑒定中心出具了司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（______鑒[_____]鑒字第______號），鑒定原告傷殘等級為_(kāi)_____級。?被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未給原告購買(mǎi)綜合社會(huì )_____，嚴重違反了《____市____戶(hù)籍從業(yè)人員綜合社會(huì )_____暫行辦法（_____府發(fā)[_____]____號）》的相關(guān)規定。?以上事實(shí)有《勞動(dòng)合同》、身份證、《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》、《病情證明書(shū)》及醫院住院病案等材料為證。

　　為了維護原告的合法權益，特起訴至貴院，請貴院依法維護原告的合法權益。

此致

　　___________人民法院

　　起訴人：_________________

　　________年________月_____日

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