14例LC致膽道損傷的防治分析論文

　　摘 要：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）越來(lái)越普遍，各基層醫院已能開(kāi)展，本文分析其所致膽道損傷的原因，提出預防性措施，減少或避免術(shù)中損傷，同時(shí)掌握好腹腔鏡手術(shù)的適應癥和禁忌癥，不要為追求腹腔鏡手術(shù)的完成而手術(shù)，從而更好地保證病人的安全。

　　關(guān)鍵詞：腹腔鏡 膽道損傷 治療

　　1.資料與分類(lèi)方法

　　1.1 一般資料：本文收集病例14例，男性9例，女性5例，年齡35-68歲，人均年齡47歲，為膽囊結石而接受LC。

　　1.2 膽道損傷的分類(lèi) 膽道損傷處理的難易程度、手術(shù)風(fēng)險、預后的差別取決于損傷的類(lèi)型和位置本文根據損傷部位及程度，選擇Strasberg的A-E型及BismuthE1-E5型的分類(lèi)【1】：

　　Strasberg的分類(lèi)：分為A-E型 【2】

　　A型損傷為來(lái)源于膽囊管或Luschka管的LC膽漏

　　B型損傷為異位右肝段膽管、膽道樹(shù)某部分的閉塞

　　C型損傷為異位膽管的橫斷而沒(méi)有結扎

　　D型損傷為膽管壁的損傷，壁粘膜還有連續性

　　E型沿用BismuthE1-E5型的分類(lèi)

　　沿用Bismuth的分類(lèi)

　　E1型 低位肝總管狹窄（狹窄處距左右肝管匯合處>2cm）

　　E2型 近端肝總管狹窄（狹窄處距左右肝管匯合處<2cm）

　　E3型 無(wú)肝總管殘留肝門(mén)狹窄（肝管匯合處完整）

　　E4型 肝管匯合處破壞（左、右肝管分離）

　　E5型 異位右肝段膽管受損或同時(shí)合并肝總管狹窄

　　沿用上述分類(lèi)本文收集14例, A型有3例,B型3例,C型3例,D型5例；其中造成E1型2例；E2型1例；E5型1例

　　2. 損傷原因分析

　　LC手術(shù)的難題是碰到了危險的手術(shù)，危險的解剖，危險的病理改變以至于造成膽道損傷；但在早期開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)時(shí)對器械的不能協(xié)調地配合及操作不熟練也是造成誤損傷的原因。

　　2.1本文A型中有2例發(fā)現為迷走膽管漏通過(guò)通暢引流而治愈，1例為鈦夾使用不合理致膽囊管漏再手術(shù)重新結扎膽囊管才治愈，

　　2.2 B型中有2例是因異位右肝段管靠近膽囊三角止血時(shí)部分夾閉，術(shù)后24小時(shí)內發(fā)現開(kāi)腹去除鈦夾后治愈；1例在24小時(shí)后發(fā)現黃疸，48小時(shí)探查已出現異位膽管及平行的右肝管近肝總管處鈦夾處壞死缺損置管引流后出現E5型膽管狹窄，3月后行R-Y手術(shù)恢復。

　　2.3 C型中有1例發(fā)生在我院，為副肝管損傷由于引流不暢造成肝門(mén)部的膽汁淤積，雖然開(kāi)腹引流后仍形成了肝總管炎性狹窄的E1型；通過(guò)L-Y手術(shù)才痊愈。2例發(fā)生在外院經(jīng)過(guò)通暢的腹腔引流1月才好，沒(méi)有發(fā)生膽管狹窄。

　　2.4 D型中5例有2例發(fā)生在我院均為使用電凝鉤分離止血時(shí)損傷肝總管；1例手術(shù)中發(fā)現肝總管損傷不嚴重后通暢引流20天痊愈；1例術(shù)后24-48小時(shí)發(fā)現膽汁性腹膜炎，考慮為肝總管電凝后遲發(fā)性壞死；手術(shù)后出現肝管狹窄的E1型，半年后行R-Y手術(shù)治愈。有3例發(fā)生在外院，2例損傷輕發(fā)現及時(shí)，合理的引流15-22天治愈，未發(fā)生肝管狹窄。1例損傷后出現了E2型

　　3.討論

　　熟練地運用LC技術(shù)可使手術(shù)視野更開(kāi)闊，更清晰，從而使解剖更容易；減少醫源性損傷。但這必須建立在嫻熟地掌握腹腔鏡技術(shù)，認識腹腔鏡器械的功能，豐富的臨床解剖知識，細致認真的態(tài)度�？偨Y本文14例病例有以下幾點(diǎn)值得注意。

　　3.1 在LC運用初期，未經(jīng)嚴格訓練的醫生往往因對器械運用不夠熟練，配合協(xié)調不夠，鈦夾選用或使用不合理造成損傷和膽漏。本文有5例屬于此種情況。

　　3.2 膽囊三角出現粘連，解剖時(shí)結構顯示不清，出血時(shí)盲目使用鈦夾或電凝止血容易夾閉或損傷右肝管，肝總管及異位膽管。本文有4例屬于此種情況.

　　3.3 LC的手術(shù)一定要強調及時(shí)合理的中轉開(kāi)腹。中轉開(kāi)腹并不意味著(zhù)手術(shù)的失敗，相反是手術(shù)者一種成熟的表現。手術(shù)中如發(fā)現膽囊及膽囊周?chē)�或膽囊三角粘連嚴重，解剖不能很好地顯示“三管”【3】；術(shù)中出血影響操作；術(shù)中發(fā)現有損傷結合自己的能力不能完成手術(shù)的應及時(shí)地中轉。

　　3.4 手術(shù)中發(fā)現膽管異位、膽囊管過(guò)短、膽囊周?chē)鷿{膜肥厚的病例要耐心地仔細地操作，等分離解剖清晰后再作下一步處理。

　　3.5 根據術(shù)中情況適時(shí)合理地放置引流。本文有2例就是因未放引流及引流不暢造成膽道損傷甚或狹窄。

　　4. 預防措施

　　自L(fǎng)C手術(shù)開(kāi)展以來(lái)膽道損傷雖然是每一級醫院每一級醫生關(guān)注的重點(diǎn)，但其發(fā)生率仍很高，后果也較嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。通過(guò)本文對以上病例總結的一些經(jīng)驗，從而采取一些預防措施達到減少和避免膽道損傷的發(fā)生。歸納如下：

　　4.1認真仔細地了解膽囊炎的發(fā)作的病史，有無(wú)黃疸。觀(guān)察膽囊與膽囊頸管的影像學(xué)，做好術(shù)前充分評估；是否需要助手協(xié)作，器械的準備情況，是否要作膽總管探查的準備。

　　4.2 注意牽拉膽囊的角度以免牽拉過(guò)度誤把膽總管當膽囊管；解剖膽囊周?chē)�粘連及三角區時(shí)盡量靠近膽囊壁；并優(yōu)先解剖出膽囊壺腹；分離膽囊三角盡量少的使用電凝鉤，應用分離鉗逐步仔細分離直至顯示出“三管”； 夾閉膽囊管時(shí)應選用合適的鈦夾。

　　4.3 時(shí)刻做好中轉開(kāi)腹的準備，摒棄過(guò)分的自信及經(jīng)驗主義【4】。術(shù)中如發(fā)現膽囊與周?chē)�臟器及膽囊三角粘連致密的考慮自己能力不能完成LC的可中轉開(kāi)腹；術(shù)中置紗布條于溫氏孔或助手用吸引器以保持手術(shù)野的清晰，但當出血滲出影響操作時(shí)應立即中轉；術(shù)中已發(fā)現損傷LC不能處理也應中轉。

　　4.4 膽囊切除后對手術(shù)野進(jìn)行清理和仔細地觀(guān)察，根據情況是否置放引流管。

　　5. 膽管損傷后的處理

　　一旦膽管損傷應盡早發(fā)現，根據膽管損傷的程度，作出合理的判斷和正確的處理方式。

　　5.1 對于損傷不嚴重的如電凝的小的誤傷，小的迷走膽管損傷，膽管的誤夾；本次手術(shù)能處理而不留后遺癥的可選擇電凝的小的誤傷的精細縫合；小的迷走膽管損傷的通暢引流；膽管的誤夾后能馬上取出。對于損傷較重本次處理有困難的一定做好充分有效的引流，為下次手術(shù)作準備【5】。

　　5.2手術(shù)時(shí)機的選擇 手術(shù)時(shí)機應是盡早發(fā)現，診斷；診斷主要依靠臨床癥狀、體征及B超和MRCP。然后進(jìn)行及時(shí)、正確、有效的治療，從而使術(shù)后恢復得更好。本組2例均在24小時(shí)發(fā)現，恢復良好。本組3例3天內發(fā)現膽管損傷，手術(shù)立即行端端吻合T管支撐引流術(shù)，恢復好。有1例因為膽管夾閉并發(fā)膽管損傷并膽漏，經(jīng)通暢引流后二周內鈦夾脫落，肝管恢復通暢，雖有輕度狹窄，不影響肝功及生活，這是較順利的一種情況，可能是鈦夾不夠長(cháng)、夾的緊張度不夠的緣故。對于損傷嚴重的，一時(shí)不能處理的，在充分引流情況下仍難以恢復的3月后行再次手術(shù)。

　　5.3 手術(shù)方式的選擇

　　手術(shù)方式取決于損傷的部位，損傷的程度，損傷的時(shí)間。筆者認為一般情況下盡可能選擇符合生理要求，能盡快恢復的手術(shù)，即除去病因（鈦夾）后重建，或充分引流后自行愈合。本文所采取手術(shù)方式，膽管端端吻合要求缺損不能過(guò)多，0.5cm以下，低位損傷，切緣整齊，無(wú)血運障礙，內徑不能小于0.6cm，一定選擇可吸收線(xiàn)6-0或5-0縫合，T管置放三月以上。如果損傷后有發(fā)生膽道狹窄可能應在三月后行膽道重建手術(shù)和膽腸吻合如R-Y手術(shù)等。

　　手術(shù)中能及時(shí)發(fā)現損傷并能正確的處理是膽管損傷最佳處理方式。就目前大的版本統計而言，LC手術(shù)的并發(fā)癥仍低于OC。[6]

　　參考文獻

　　1.黃潔夫，陳孝平等譯.肝膽胰外科學(xué).第四版.上卷.634-636.

　　2.Strasberg SM.Hertl M.Soper NJ An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J.Am.coll.Surg. 1995.180.101-125

　　3.劉永雄.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥和預防.現代腹腔鏡外科學(xué).北京.第1版.1994.149-153

　　4.陳訓如. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷肝外膽管的規律與特點(diǎn). 普外基礎與臨床雜志.1995.2.171

　　5吳金術(shù)，劉永雄. 醫源性膽管損傷的手術(shù)處理及錯誤的糾正.肝膽外科雜志.1999.7.（5）.365-366

　　6.劉永雄，紀文斌. 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 中華外科雜志.1993.31（J）390-392

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