臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習生病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題分析論文
【摘要】目的提高臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，改善臨床教學(xué)效果。方法選擇2013年1至12月在我院實(shí)習的臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習生60名，完全隨機分為教學(xué)改進(jìn)組（30名）和對照組（30名），教學(xué)改進(jìn)組實(shí)習生實(shí)習期間進(jìn)行針對性病歷書(shū)寫(xiě)輔導教學(xué)，兩組實(shí)習生分別于實(shí)習期第3個(gè)月、第6個(gè)月進(jìn)行兩次病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評分，將兩組內兩次評分結果和兩組間第二次評分結果進(jìn)行統計學(xué)分析。結果教學(xué)改進(jìn)組實(shí)習生針對性教學(xué)后病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評分（81.80±5.01）顯著(zhù)高于教學(xué)前（75.00±7.82），差異具有統計學(xué)意義（P=0.0002）。教學(xué)改進(jìn)組（81.80±5.01）與對照組第二次評分結果比較，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評分顯著(zhù)高于對照組（79.07±4.65），差異具有統計學(xué)意義（P=0.0326）。結論病歷書(shū)寫(xiě)輔導的針對性教學(xué)，對實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高，整體診療思路的建立均有積極作用，顯著(zhù)提高了臨床實(shí)習效果
【關(guān)鍵詞】實(shí)習生；病歷；教學(xué)
臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生其實(shí)習階段的重要性不言而喻。醫學(xué)生在實(shí)習階段剛剛開(kāi)始接觸臨床，正處于將基礎理論與臨床實(shí)際相結合的嘗試階段。在實(shí)習過(guò)程中，只有不斷地通過(guò)書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)和參加各種醫療技能的操作，并通過(guò)仔細觀(guān)察、思維分析、不斷地實(shí)踐、不斷地應用，才能獲得臨床實(shí)踐能力的不斷提高[1-2]。而利用實(shí)習階段，針對性地培養實(shí)習生臨床實(shí)際工作能力，讓實(shí)習生能夠熟悉甚至良好地完成臨床基本日常工作，是臨床教學(xué)的重要目標之一[3]。而在臨床工作中，病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)疑十分重要，但這也恰恰是實(shí)習生不重視甚至容易忽略的部分。我們從臨床實(shí)際應用出發(fā)，針對實(shí)習生病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行了細致的分析，并制定具有鮮明的有針對性的特色教學(xué)方案，為提高實(shí)習生臨床病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行了相關(guān)研究。
資料與方法
一、一般資料
選擇2013年1至12月在解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科實(shí)習的臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習生60名，研究群體均為第二軍醫大學(xué)和第四軍醫大學(xué)臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科第五年的實(shí)習生，且選擇已進(jìn)入醫院臨床實(shí)習期已達半年及以上的實(shí)習同學(xué)作為研究對象。將60名實(shí)習生完全隨機分為教學(xué)改進(jìn)組（30名）與對照組（30名），教學(xué)改進(jìn)組采用病歷書(shū)寫(xiě)針對性輔導教學(xué)方案，對照組不進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)針對性教學(xué)。選擇解放軍總醫院第一附屬醫院2013年1至12月常見(jiàn)病、多發(fā)病住院患者120例，選擇入院當天為調研時(shí)間。要求患者年齡在12～70歲，性別不限，具有清楚表達溝通能力，并配合查體。
二、方法
1．調查內容：選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病患者作為實(shí)習生收集病例資料的對象，詳細詢(xún)問(wèn)病史和查體部分在實(shí)習生帶教老師指導下完成。大病歷書(shū)寫(xiě)要求實(shí)習生獨立完成，對入院記錄進(jìn)行評分，分為一般信息、主訴、現病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷9個(gè)方面給予評分，滿(mǎn)分為100分，具體評分規則如下：患者一般信息部分滿(mǎn)分為5分，以表述的準確性和完整性為評分參考因素；主訴部分滿(mǎn)分為10分，以表述的準確程度、精煉程度、用詞是否恰當作為評分參考因素；現病史、既往史部分滿(mǎn)分均為10分，以表述的準確程度、完整程度、用詞是否恰當作為評分參考因素；個(gè)人史、家族史部分滿(mǎn)分均為5分，以表述的準確程度和完整程度為評分參考因素；體格檢查部分滿(mǎn)分為30分，其中系統回顧部分20分，專(zhuān)科檢查部分10分，以對一般體征和陽(yáng)性體征的表述準確程度和完整程度為評分參考因素；輔助檢查部分滿(mǎn)分5分；初步診斷部分滿(mǎn)分20分，以診斷表述的準確程度，完整程度為評分參考因素。要求兩組實(shí)習生在開(kāi)始實(shí)習輪轉階段后3個(gè)月時(shí)，完成兩份手寫(xiě)大病歷，對入院記錄部分按照上述標準進(jìn)行評分，選擇兩份中評分高的那份病歷作為記錄成績(jì)，并分析失分原因。于實(shí)習開(kāi)始后6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行第二次病歷評分，同樣每名實(shí)習生書(shū)寫(xiě)兩份，取評分較高的那份病歷記錄成績(jì)。兩次評分均由同一名帶教老師進(jìn)行評定。對先后兩次評分所采納的結果進(jìn)行比較。2．教學(xué)內容：針對教學(xué)改進(jìn)組，在實(shí)習開(kāi)始后第4個(gè)月，組織第一次病歷書(shū)寫(xiě)輔導教學(xué)，其主要內容為分析第一次病歷評分中學(xué)生主要的失分原因。以在第一次評分書(shū)寫(xiě)的60份手寫(xiě)病歷為實(shí)例，詳細列出其中比較集中的錯誤，以臨床實(shí)際工作中因為病歷書(shū)寫(xiě)錯誤導致的一些不良后果為警示，讓實(shí)習生對病歷書(shū)寫(xiě)錯誤可能導致嚴重的后果有充分的認識，從而提高實(shí)習生對病歷書(shū)寫(xiě)工作的重視程度。在實(shí)習開(kāi)始后第5個(gè)月，進(jìn)行第二次病歷書(shū)寫(xiě)輔導教學(xué)，本次教學(xué)的主題為如何將臨床診療思路反映在病歷書(shū)寫(xiě)中。我們以書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的臨床病歷為例，逐句講解如何將書(shū)寫(xiě)者清晰的臨床診療思路體現在病歷中，如何將病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思路密切結合。并細致講解在病歷書(shū)寫(xiě)中更為專(zhuān)業(yè)的表述及書(shū)寫(xiě)技巧。
三、統計學(xué)分析
采用SPSS18.0統計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數±標準差（xs）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學(xué)意義。
結果
一、失分原因分析
對兩組實(shí)習生第一次病歷評分進(jìn)行失分原因分析，結果顯示，主訴、現病史、體格檢查及初步診斷部分，為實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)中容易失分的項目，這四部分所占比例分別為：現病史31%、主訴19%、體格檢查18%、初步診斷13%，此四項外的其他5項總計占失分的19%。
二、教學(xué)評分對比
將教學(xué)改進(jìn)組30名實(shí)習生前后兩次病歷書(shū)寫(xiě)評分結果進(jìn)行統計學(xué)對比，教學(xué)組實(shí)習生教學(xué)前病歷書(shū)寫(xiě)評分為75.00±7.82，教學(xué)后病歷書(shū)寫(xiě)評分結果為81.80±5.01，兩者比較差異具有統計學(xué)意義（t=4.009，P=0.0002）。將對照組30名實(shí)習生前后兩次病歷書(shū)寫(xiě)評分結果進(jìn)行統計學(xué)對比，對照組實(shí)習生第一次病歷書(shū)寫(xiě)評分為75.77±7.49，第二次病歷書(shū)寫(xiě)評分為79.07±4.65，兩者比較差異具有統計學(xué)意義（t=2.051，P=0.0448）。教學(xué)改進(jìn)組與對照組實(shí)習生的第二次評分結果進(jìn)行統計學(xué)對比，兩組比較差異具有統計學(xué)意義（t=2.189，P=0.0326）。
討論
我們選擇實(shí)習生進(jìn)入臨床實(shí)習后3個(gè)月作為調查時(shí)間點(diǎn)，組織第一次病歷書(shū)寫(xiě)評分，主要是考慮到實(shí)習生在開(kāi)始實(shí)習之前，能夠接觸臨床實(shí)際工作的機會(huì )很少，一旦開(kāi)始實(shí)習，需要一定的時(shí)間適應臨床工作習慣，并開(kāi)始學(xué)習如何將理論課程與臨床實(shí)際相結合，同時(shí)也具備完整書(shū)寫(xiě)臨床病歷的能力[4]。因此，選擇3個(gè)月進(jìn)行第一次調研能夠比較真實(shí)地反映實(shí)習生的病歷書(shū)寫(xiě)能力。
而經(jīng)過(guò)對病歷失分原因的分析，結合臨床實(shí)際，選擇第4個(gè)月和第5個(gè)月進(jìn)行兩次臨床病歷書(shū)寫(xiě)輔導授課，而在第6個(gè)月進(jìn)行第二次測評，這既能反映出病歷書(shū)寫(xiě)輔導授課的效果，也能讓實(shí)習生在之后的半年實(shí)習工作中不斷消化輔導內容，進(jìn)一步改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)能力且在臨床實(shí)際應用中進(jìn)行提高。我們發(fā)現，在實(shí)習生書(shū)寫(xiě)病歷評分中，很多失分的原因是一時(shí)的粗心或者選擇病例的難度較大[5]。據此，我們選擇在實(shí)習生所完成的兩份大病歷中，以其中評分較高的一份作為采納成績(jì)，這樣既可以一定程度上排除實(shí)習生因書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心所造成的失分，也能盡量減小病例難易選擇不當所導致的失分。我們力求能夠在評分中反映出實(shí)習生真實(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)水平，從而制定有針對性的教學(xué)計劃[6]。對實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)的評分結果進(jìn)行分析，我們發(fā)現其主要失分項目在主訴、現病史、體格檢查及初步診斷這四方面。這一部分原因可以歸結為這四方面本身所占分數的權重就較大，但同時(shí)也能一定程度上反映出學(xué)生們病歷寫(xiě)作的短板。主訴部分失分的原因多為語(yǔ)言不夠精練，學(xué)生們想盡量在主訴中將基本病情表達清楚，但往往造成主訴過(guò)長(cháng)卻又表述模糊。而現病史部分失分則多為描述發(fā)病和就診過(guò)程部分缺失。入院記錄的體格檢查部分，多為指示語(yǔ)言，因此這部分失分的主要原因則為專(zhuān)科體檢抓不住重點(diǎn)。而初步診斷部分失分的主要原因則是遺漏診斷。
同時(shí)，我們分析發(fā)現，很多實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不佳，其很大程度上是源于學(xué)生對病歷書(shū)寫(xiě)不夠重視甚至當成一種負擔，且對臨床工作中病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認識不足。作為帶教老師，我們必須讓實(shí)習生認識到病歷書(shū)寫(xiě)一定以客觀(guān)真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范為前提條件，是每一個(gè)醫療工作人員必須嚴肅對待的工作[7]。因次，我們把第一次病歷書(shū)寫(xiě)輔導的教學(xué)目標定位為如何引發(fā)實(shí)習生對病歷書(shū)寫(xiě)的重視。在接觸臨床4個(gè)月后，實(shí)習生對臨床工作已經(jīng)有了初步的認識，因此列舉臨床具體實(shí)例更能引起學(xué)生們的重視，將臨床實(shí)際工作中因為病歷書(shū)寫(xiě)錯誤導致的一些不良后果作為警示，讓實(shí)習生能夠認識到病歷質(zhì)量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。這就完成了我們的第一階段目標。實(shí)習生的臨床實(shí)習階段，正是將書(shū)本上理論知識與臨床實(shí)際相結合的開(kāi)始階段，也是醫學(xué)生診療思路形成的初級階段。重視診療思路的培養，是實(shí)習階段的教學(xué)工作中的一項重要任務(wù)。而一份優(yōu)秀的病歷，也正是清晰診療思路的一種體現[8]。因此，我們將第二次病歷書(shū)寫(xiě)輔導的教學(xué)目標著(zhù)眼于如何在病歷書(shū)寫(xiě)中體現清晰的診療思路。教學(xué)過(guò)程中，我們以書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的臨床病歷為例，逐句講解臨床病歷中是如何體現出書(shū)寫(xiě)者清晰的臨床思路的。很多實(shí)習生對單純病歷書(shū)寫(xiě)興趣不足，但對臨床思路的講解和建立就表現出比較濃厚的興趣，而我們這種病歷書(shū)寫(xiě)體現臨床診療思路的方法，則能容易培養實(shí)習生對病歷書(shū)寫(xiě)的興趣[9]。且當學(xué)生開(kāi)始注重兩者的結合時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)的技巧也同時(shí)獲得了一定的提高，且在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中，也對其臨床診療思路的培養起到一定的正面作用，這種方法也被醫學(xué)教學(xué)工作者稱(chēng)為實(shí)踐性教學(xué)[10]。
在針對病歷書(shū)寫(xiě)輔導的兩次教學(xué)前后，對實(shí)習生所書(shū)寫(xiě)的大病歷給予的兩次評分，針對性教學(xué)后評分明顯高于教學(xué)前，也客觀(guān)上證明了此種針對性較強的教學(xué)安排取得了一定的效果，一定程度上促進(jìn)了實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。我們的研究結果也提示我們，對照組不經(jīng)過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)的針對性教學(xué)，但其第二次病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量仍有明顯提高，這說(shuō)明3個(gè)月的臨床實(shí)習工作中，日常的醫療工作對實(shí)習生整體醫療能力的提升不可否認。然而，實(shí)習生的實(shí)習時(shí)間畢竟有限，完成一年的實(shí)習工作后，畢業(yè)生就將走上工作崗位。我們亦希望在他們走上工作崗位之前，能夠具備獨立完成部分臨床基本醫療工作的能力，而病歷書(shū)寫(xiě)的技巧也正是他們應該掌握的基本技能之一[11]。針對性的病歷書(shū)寫(xiě)教學(xué)，使實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)的水平明顯提高，且本研究結果也證實(shí)這種教學(xué)方法能使實(shí)習生更快更好地掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本技能和技巧，也讓我們堅定了進(jìn)行針對性教學(xué)的決心。另外，研究發(fā)現病歷書(shū)寫(xiě)針對性教學(xué)的有效性后，我們在研究結束后，對未接受過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)教學(xué)的對照組也進(jìn)行了兩次針對性授課，使所有實(shí)習生都獲得了平等的提高病歷書(shū)寫(xiě)能力的機會(huì )。綜上所述，為提高醫學(xué)生臨床病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，培養實(shí)習生臨床診療思路，開(kāi)展針對性的病歷書(shū)寫(xiě)輔導教學(xué)十分必要，我們也在不斷的教學(xué)實(shí)踐中摸索經(jīng)驗，希望能為醫學(xué)事業(yè)培養出更多合格的醫療工作者。
參考文獻
[1]楊紅.臨床雙語(yǔ)教學(xué)制約因素及措施探討[J].現代醫藥衛生,2005,21:(14):1927-1928.
[2]何永濤,向焱彬,王云貴.醫學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養研究[J].現代醫藥衛生,2005,21(3):372-373.
[3]劉小紅,周熙惠,史瑞明,等.臨床生產(chǎn)實(shí)習中雙語(yǔ)教學(xué)的應用模式及效果評價(jià)[J].西北醫學(xué)教育,2004,12(6):502-503.
[4]蔣小云,覃肇源,余慕雪,等.重視學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)訓練提高兒科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[J].中華醫學(xué)教育雜志,2009,29(1):88-90.
[5]龍福德.病歷書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題[J].中國病案,2007,8(12):18-19.
[6]王瑞.臨床教學(xué)中病歷書(shū)寫(xiě)教學(xué)的重要性[J].西北醫學(xué)教育,2011,19(3):648-650.
[7]馬云波,劉懷戈.病歷書(shū)寫(xiě)的臨床教學(xué)[J].中國病案,2011,12(9):60-61.
[8]王蕾.電子病歷在醫院實(shí)際應用中的探索與體會(huì )[J].中國醫院管理,2007,27(10):67-68.
[9]賈燕,易斌,陳雄,等.多種教學(xué)法在內科學(xué)見(jiàn)習中應用[J].實(shí)用預防醫學(xué),2011,18(9):1800-1801.
[10]闞延靜.實(shí)踐性教學(xué)在病歷書(shū)寫(xiě)臨床教學(xué)中的應用[J].南京醫科大學(xué)學(xué)報:社會(huì )科學(xué)版,2007,7(3):260-261.
[11]王珩,潘秀鶯,李念念,等．某三甲醫院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題分析及對策建議[J].安徽醫學(xué),2010(1):70-72.
【臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習生病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題分析論文】相關(guān)文章：
臨床病例分析報告通用10-12
病例的分析報告06-21
病例分析報告08-15
病例分析報告精品09-12
臨床護理的論文05-15
關(guān)于網(wǎng)絡(luò )信息安全問(wèn)題及對策分析論文07-02
臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)自我介紹07-29
臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)個(gè)人簡(jiǎn)歷10-25
【通用】臨床護理的論文05-16
臨床護理的論文【精品】06-10