護理記錄方法初探

【摘要】目的 探討提高護士書(shū)寫(xiě)護理記錄水平的方法和體會(huì )。方法 將2007年、2008年300份護理記錄中的缺陷比較，分別記錄其缺陷。結果 與2007年護理記錄相比，2008年護理記錄中的缺陷率顯著(zhù)降低。結論 通過(guò)規范化的培訓，加強臨床思維訓練，加強自控、科控、院控三級質(zhì)控，加強醫護溝通，可最大限度地減少護理記錄缺陷。
【關(guān)鍵詞】護理記錄方法體會(huì )
        護理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過(guò)程進(jìn)行客觀(guān)記錄，也是醫生觀(guān)察診療效果和調整治療方案的重要依據之一，又是護士“舉證責任倒置”重要的法律判定依據，如何書(shū)寫(xiě)符合要求的護理文件已成為護理管理人員和臨床護理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。
        我院在護理記錄書(shū)寫(xiě)方面給予高度重視，護理記錄實(shí)行病歷質(zhì)控院科兩級管理，護理部定期抽查，及時(shí)根據存在問(wèn)題制定相應措施，病房設立病歷質(zhì)控護士，對每份病歷進(jìn)行自查，實(shí)行科室自我完善控制，兩年來(lái)，我院護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有了很大提高，現總結如下。
        1　措施
        1.1規范化的培訓方法
        1.1.1法律法規培訓醫院定期組織法律法規培訓，護理部用實(shí)際病歷教育引導，重點(diǎn)分析護理記錄中易出現的法律問(wèn)題，通過(guò)警示作用，加強護士的法律意識，保證護理記錄的真實(shí)、客觀(guān)、及時(shí)、準確、完整。
        1.1.2文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓采取全院大講課和科室小講課相結合的形式，定期興辦學(xué)習班，講述如何書(shū)寫(xiě)護理病歷，目前存在問(wèn)題如何整改，怎樣進(jìn)行病歷質(zhì)控等，對年輕護士狠抓基本功訓練，鼓勵老護士做好傳、幫、帶，經(jīng)常檢查、督促她們、正確及時(shí)書(shū)寫(xiě)各項護理文書(shū)。
        1.2臨床思維訓練觀(guān)察患者病情變化是護士的基本功，也是護理記錄素材的主要來(lái)源，有人認為，臨床護士工作的3/4是觀(guān)察［2］，護理記錄觀(guān)察是護士在臨床工作中有計劃、有目的地考察某個(gè)患者、某種現象或事物的知覺(jué)過(guò)程［3］，在實(shí)踐中強化專(zhuān)科疾病護理常規的掌握，根據專(zhuān)科疾病護理觀(guān)察項目及內容，確定護理要點(diǎn)，將中級職稱(chēng)以上護士視為業(yè)務(wù)骨干，發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)指導作用，審查危重患者的護理計劃和護理措施的落實(shí)，并對低年資護士在病情觀(guān)察方面予以重點(diǎn)指導。
        1.3加強自控、科控、院控三級質(zhì)控要求每位護士對自己所管床位患者的病歷，每天進(jìn)行自控，科控員及護士長(cháng)把好病歷出科關(guān)，經(jīng)常檢查督促在院病歷完成情況，護理部及質(zhì)控科每周對病歷進(jìn)行抽查，質(zhì)量控制科對CD型及死亡病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，每月將檢查結果及整改措施及時(shí)反饋給臨床科室，要求及時(shí)整改，并定期在護士長(cháng)會(huì )上總結分析，結果與資金掛鉤，通過(guò)反復檢查，不斷改進(jìn)，使病歷缺陷逐漸減少。
        1.4加強醫護溝通，確保記錄的一致性在一份病歷中，患者的出入院時(shí)間、死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間應明確，遇到有分歧時(shí)應相互溝通達成一致，同時(shí)加強護患溝通，以保證病歷的真實(shí)性，醫護或護護之間發(fā)現記錄中有不相符內容，應核實(shí)后修改，嚴格執行查對制度及執行醫囑制度，執行醫囑后或查對醫囑后應及時(shí)簽名，皮試結果記錄及時(shí)，下班前應回顧本班工作完成情況。護士長(cháng)應加強檢查督促，防止差錯的發(fā)生。       2　效果
        檢查標準按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和我院在此基礎上制訂的《護理記錄書(shū)寫(xiě)規范》，2007～2008年護理部隨機抽查全院2007～2008年2～11月住院期間終末出院病歷中護理記錄各150份，抽查300份護理記錄顯示，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量2008年較2007年有較大程度提高，護理記錄單中如字跡潦草、錯別字、簽名、涂改等改進(jìn)最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是記錄時(shí)間及頻次缺陷率由23%降至4%.　　   
        3　討論
        強化護士法制觀(guān)念，樹(shù)立自我保護意識，提高護理人員文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的法律意識和質(zhì)量意識，加強醫護人員對病情及治療的及時(shí)交流，及時(shí)核對醫護記錄，努力保持護理記錄的真實(shí)性、可靠性、準確性、完整性等法律證據效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫療環(huán)境下，護理人員應不斷加強法律意識，規范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實(shí)的證據，以保護護患雙方的權益。
        科學(xué)化管理是保證護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要手段，實(shí)施自控、科控、院控三級質(zhì)控制度，可使病歷質(zhì)量管理趨向扁平化，針對護理記錄書(shū)寫(xiě)人員班次不固定，參與書(shū)寫(xiě)人員多，臨床監控難度大等問(wèn)題，特設病歷質(zhì)控護士對護理記錄進(jìn)行檢查把關(guān)和審查，最大限度地減少護理記錄缺陷。
 
參 考 文 獻
[1]周榮慧.規范護理記錄書(shū)寫(xiě)標準完善護理病案質(zhì)量。護理管理雜志，2002，11（6）：19.
[2]鄒立志，譚壽萊.臨床護理觀(guān)察學(xué),西安：西安交通大學(xué)出版社，1990，1-12.
[3]鄒立志，譚壽萊，劉鏡屏.臨床護理觀(guān)察學(xué),廣州：華南理工大學(xué)出版社，1997，67-287.
[4]蘇蘭若，謝淑娟.1028份護理記錄中相關(guān)法律性問(wèn)題的分析與對策.中華護理雜志，2004，39（9）：687.

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