臨床醫學(xué)教育中的醫學(xué)哲學(xué)論文

　　21世紀臨床醫學(xué)教育是以崗位勝任能力為導向的系統工程，要求醫學(xué)生必須以整合的觀(guān)點(diǎn)看待事物的發(fā)展，醫學(xué)哲學(xué)上的缺陷無(wú)疑是教育轉型發(fā)展的一道障礙。當今醫學(xué)生常常會(huì )有“醫學(xué)與哲學(xué)有什么關(guān)系嗎”這類(lèi)的疑惑，因此，如何讓學(xué)生感受到哲學(xué)的意義和運用哲學(xué)思維方式解決醫學(xué)臨床問(wèn)題，是當前醫學(xué)教育過(guò)程中亟待思考的問(wèn)題[1]。本文從培養具備崗位勝任能力的醫學(xué)生的角度出發(fā)，闡述了醫學(xué)與哲學(xué)的相互關(guān)系、醫學(xué)教育中的哲學(xué)地位以及臨床醫學(xué)教育中的哲學(xué)范疇，希望對醫學(xué)生的全面發(fā)展有一定啟迪。

　　1.醫學(xué)與哲學(xué)的相互關(guān)系及其作用

　　哲學(xué)與醫學(xué)的關(guān)系是醫學(xué)界和哲學(xué)界普遍感興趣的一個(gè)課題，新一代醫學(xué)教育也必須在哲學(xué)思想的支撐下，才能打破教育的孤島局面，培養在全球信息與知識流動(dòng)條件下的崗位勝任能力，以適應新世紀醫療衛生事業(yè)的人才需要的國際化趨勢。首先，一切科學(xué)源于哲學(xué)，阿爾克馬翁首先提出醫學(xué)應該與哲學(xué)相結合，希波克拉底將唯物主義哲學(xué)運用于醫學(xué)中，亞里士多德創(chuàng )立的唯物主義醫學(xué)體系，蓋倫倡導的科學(xué)方法論也注重形式邏輯、強調演繹法等特點(diǎn)。中國有“醫易同源”之理念，“易具醫之理，醫得易之用”，易學(xué)思想指導了中醫理論的創(chuàng )新與發(fā)展，張仲景的《傷寒雜病論》確立了中醫學(xué)辨證論治的理論體系。如果把陰陽(yáng)觀(guān)還原為現代哲學(xué)理念，以天人合一整體觀(guān)的方法論和相對論非絕對對立的思維方法，解讀現代醫療環(huán)境中的人和人的生理、病理和心理，則無(wú)疑是科學(xué)的。

　　另外，醫學(xué)與哲學(xué)從其所要解決的根本問(wèn)題來(lái)看，共同支撐著(zhù)一個(gè)由“身”和“心”兩個(gè)部分構成的生命，從兩個(gè)不同的維度，運用兩種不同的策略來(lái)解決人的共同生命問(wèn)題[5]。因此，哲學(xué)也是另一種醫學(xué)，哲學(xué)是學(xué)術(shù)的制高點(diǎn)，例如，雖然學(xué)生掌握了基礎知識，但常常習慣于對號入座，將知識套用于臨床，就病論病而缺乏哲學(xué)思維的掌控，其結果是在臨床實(shí)踐中感到很多情況力不從心，使醫學(xué)知識難以提升。此種缺陷的關(guān)鍵因素在于，沒(méi)有將知識有效地應用起來(lái)，缺乏對醫學(xué)哲學(xué)范疇的理解。臨床教師的重要作用就在于運用哲學(xué)思維啟迪學(xué)生，用聯(lián)系和發(fā)展的觀(guān)點(diǎn)看待臨床醫學(xué)，切身感受到哲學(xué)思維的多樣性和系統性，使其成為終生受用的哲學(xué)思維。

　　2臨床醫學(xué)教育中需要審視的醫學(xué)哲學(xué)理念

　　醫學(xué)中的哲學(xué)是推進(jìn)醫學(xué)教育發(fā)展的動(dòng)力和源泉，探索醫學(xué)教育的本質(zhì)和目的、醫學(xué)科學(xué)與醫學(xué)文化等一系列問(wèn)題[]。針對醫學(xué)生存在的醫學(xué)哲學(xué)理念的某些理解誤區，有必要對醫學(xué)生的醫學(xué)哲學(xué)理念進(jìn)行認真的審視，有助于學(xué)生崗位勝任能力的培養和提升。

　　首先，要調整否定之否定環(huán)節中的思維偏執。例如，古代醫學(xué)因為缺乏技術(shù)而更重視對患者的人文關(guān)懷，0世紀后的科學(xué)技術(shù)發(fā)展是對古老醫學(xué)的否定，技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)了現代醫學(xué)的發(fā)展，但是由于技術(shù)的迅速擴張，使醫學(xué)人文不斷萎縮，以至于接近毀滅的邊緣，醫學(xué)的內部矛盾發(fā)生了巨變，人們認識到單純依靠技術(shù)來(lái)保護和延長(cháng)生命是不夠的，醫學(xué)的非人性化越來(lái)越受到人們的批評，因此，醫學(xué)要求再次否定而回歸人文，這是醫學(xué)發(fā)展的必然方向。然而，面對當今人文缺失的局面，很多人卻認為所有醫學(xué)和社會(huì )問(wèn)題都是因為技術(shù)不夠而造成的，都可以通過(guò)技術(shù)的發(fā)展而得到解決，這種對否定之否定的偏執，是當下醫學(xué)人文回歸的主要障礙，勢必導致醫學(xué)的畸形發(fā)展，同時(shí)，人文回歸也絕對不是不要技術(shù)，而是必須將醫學(xué)技術(shù)與人文緊密結合，實(shí)現醫學(xué)在否定之否定的過(guò)程中更高層次的進(jìn)步。

　　其次，要修復對立統一規律中的思維“斷裂”�，F代醫學(xué)所受的教育最容易使學(xué)生掉入二分法的陷阱，把事物分成兩部分沒(méi)有問(wèn)題，但是一定要合二為一才是完整的對立統一規律。由于當今人類(lèi)活動(dòng)范圍不斷增大，接觸到的事物不斷增多，問(wèn)題思考便更加深入，單純的二分法遠遠滿(mǎn)足不了人們對物質(zhì)世界的認識，因為事物不是只有相互對立的兩面，對立只是兩個(gè)極端而已，而更多的則是在兩者之間的“灰色地帶”這種過(guò)渡狀態(tài)顯然是二分法不足以描述的，因此，建立三分法思維是21世紀醫學(xué)教育發(fā)展的一個(gè)趨勢。同時(shí)還應懂得，三種思維方法也是對立而統一，各有千秋，相互結合，取長(cháng)補短。三分法包含著(zhù)一分法和二分法，具有很大的包容性，符合哲學(xué)辯證思維，醫學(xué)教育務(wù)必努力修復醫學(xué)生的思維裂痕，以適應新世紀醫學(xué)發(fā)展的需要。

　　3 臨床醫學(xué)教學(xué)中的醫學(xué)哲學(xué)范疇

　　醫學(xué)教育要培養學(xué)生跳出單純的臨床思維，進(jìn)入哲學(xué)思維領(lǐng)域，從而提升醫學(xué)生的整體職業(yè)素質(zhì)。醫學(xué)教育的最終目標是臨床醫療中的應用，醫學(xué)哲學(xué)是以醫學(xué)臨床實(shí)踐中的一般性和普遍性問(wèn)題為研究對象。探究正常和異常、動(dòng)態(tài)和靜態(tài)、生理和心理、整體與局部等諸多醫學(xué)哲學(xué)范疇[8]。

　　3.1領(lǐng)悟正常與異常范疇，抓住臨床診療本質(zhì)

　　正常與異常隸屬醫學(xué)哲學(xué)范疇，正常和異常并非是簡(jiǎn)單地對個(gè)體結構和功能生物學(xué)意義的分類(lèi)，而是對正常和異常這一最常見(jiàn)的醫學(xué)現象進(jìn)行整體抽象認識形式。大多數醫學(xué)生常誤認為“生理反應屬于正常的反應，而病理反應就是不正常的反應”。運用醫學(xué)哲學(xué)范疇可以領(lǐng)悟到，正常反應是生理反應，生理反應并非都是正常的或良性的；病理反應是異常情況下的反應，但異常情況下的反應也不一定就是異常的或是不良的。例如，失血性休克時(shí)心跳加快是休克狀態(tài)的病理反應，

　　但不一定就是不良反應，心跳加快是機體異常時(shí)的警示，同時(shí)也是機體代償過(guò)程的反應，因為失血導致血容量銳減，為維持有效循環(huán)血量和血壓，心臟就要增加自身功能，由于增加每搏量的能力有限，所以，只能靠增加心率來(lái)彌補容量不足。心率增快具有兩面性，增快具有代償作用，但過(guò)度增快可能會(huì )導致心臟衰竭。因此，如果疏忽糾正休克的根本原因，而單一降低心率則是十分錯誤的決策。相反，如果失血時(shí)心率不能相應加快，甚或心率減慢，則正是機體更加危險的信號，甚至引發(fā)心泵功能喪失。雖然并不是所有的病理反應均是正常的，但多數病理反應卻都是生理的，其出發(fā)點(diǎn)與維持機體內環(huán)境穩定是一致的。

　　正常和異常是一種多重關(guān)系的統_，具有各種變量的非線(xiàn)性聯(lián)系。因此，臨床正常和異常界定標準是多元的，并非僅是醫學(xué)統計學(xué)標準。正常與異常也是對立統一整體，需要辯證思維和個(gè)體化管理。正常血壓范圍反應正常人群血壓的平均范圍，而患者的血壓是疾病狀態(tài)下的個(gè)體特殊反應，即當機體陷于異常狀態(tài)時(shí)，正常范圍的血壓并非為“正�！睜顟B(tài)。例如，動(dòng)脈硬化性高血壓患者，平素就維持血壓在180mmHg/70mmHg左右，這個(gè)數值是機體自身逐漸適應的反映，收縮壓高以維持高血管張力下的各個(gè)重要器官的血液供應，而一定水平舒張壓則維持心臟冠脈供血，因此，脈壓差過(guò)大也是患者個(gè)體內在調整的結果，也可以說(shuō)是患者自身適應性的最低限度。如果麻醉手術(shù)過(guò)程中試圖將收縮壓降到“正�！狈秶�，則可能因為舒張壓過(guò)低而發(fā)生心臟異常反應甚至心搏驟停。正常與異常不僅僅因患者的軀體情況而變動(dòng)，而且也隨心理和環(huán)境因素而有差別。臨床上簡(jiǎn)單區分正常和異常的思維，其本質(zhì)上是一種兩極化的思維，只是部分認識對象存在狀態(tài)的反映。因此，對正常和異常這種臨床上廣泛運用的思維形式，給予醫學(xué)哲學(xué)層面的分析，可以培養醫學(xué)生從思辨中把握整體，從抽象中引向深刻。

　　3.2掌握動(dòng)態(tài)與靜態(tài)范疇，提升臨床診療方法

　　受傳統學(xué)科為中心的課程模式影響，醫學(xué)生知識結構常常只停留在具體的病理或生理變化上，將機體看成一架精密“機器”缺乏基礎和臨床實(shí)際的相互滲透。人類(lèi)生命體處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運動(dòng)變化或進(jìn)化中，機體是一個(gè)整體，有所變有所不變，而不是一部分變一部分不變。例如，休克時(shí)使用升壓藥維持血壓達到正常范圍，但并不等于機體已經(jīng)恢復正常，因為，機體血容量不足沒(méi)有得到最終恢復，表面的血壓穩定是機體內部動(dòng)態(tài)變化的結果，或是升壓藥物作用的假象，一旦這種動(dòng)態(tài)平衡被打破，靜態(tài)穩定的真相就會(huì )顯現出來(lái)，抗休克治療中要維持血壓穩定，其升壓藥物劑量與容量治療效果一定具有明顯的相關(guān)性，動(dòng)態(tài)觀(guān)察疾病的轉歸，隨著(zhù)容量的增加使升壓藥逐漸減少，最終實(shí)現不需要任何治療的機體內部的自然康復。此時(shí)的表現才是機體內環(huán)境恢復穩定的真相。臨床教學(xué)中要培養學(xué)生用動(dòng)態(tài)的思維審視臨床現象，培養與“時(shí)”俱進(jìn)的管理思維。

　　自然狀態(tài)一定優(yōu)于人工狀態(tài)，但是沒(méi)有人工也不行，臨床疾病狀態(tài)就是機體內部的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機體的生命活動(dòng)。臨床各種治療就是按照人的目的而使機體人工化的過(guò)程，其根本目標是為了恢復和維持機體的自然平衡狀態(tài)，因此，“凡為治療，目的在于達到不需要治療”這也應該是臨床醫學(xué)教育的基本理念[9]。例如，抗生素治療就是一種人工干預，其作用是協(xié)助機體內部的防御系統抵抗外來(lái)病菌，而當機體恢復正常防御能力，能夠消除病菌的侵襲后就應該及時(shí)停止使用，而大量、過(guò)量、長(cháng)期濫用抗生素，則勢必導致菌群失調而損害機體正常防御系統。因而，要擺脫單純生物醫學(xué)模式的靜態(tài)觀(guān)點(diǎn)，建立動(dòng)態(tài)的觀(guān)察理念，通過(guò)臨床表現的改變透視內部動(dòng)態(tài)變化的方向，適時(shí)掌控“治與不治”的準確“時(shí)”段，體現了一名醫生或醫學(xué)生的職業(yè)素養和技術(shù)水平，領(lǐng)悟醫學(xué)哲學(xué)范疇的內涵，才會(huì )有能力勝任未來(lái)的醫療崗位。誠如一句名言：好的外科醫生知道如何不做手術(shù)；而好的內科醫生也應該知道如何不進(jìn)行治療。

　　3.3善用生理與心理融合，協(xié)調臨床醫患關(guān)系

　　生物醫學(xué)為主體的醫學(xué)教育中，因為技術(shù)主體化趨勢，醫學(xué)生容易進(jìn)入單靠技術(shù)治病的圈子，而常常忽視人文，缺乏生理與心理因素結合以及生物醫學(xué)與人文醫學(xué)素質(zhì)相連接[1°]。雖然不少醫學(xué)生也深深感覺(jué)到心理因素影響疾病的轉歸和醫患關(guān)系，但在實(shí)踐工作中如何去了解和調整心理對患者的影響卻存在很多困惑。例如，疼痛就是由實(shí)際或潛在的組織損傷而引起的一種不愉快感覺(jué)和情感經(jīng)歷，疼痛來(lái)自患者主觀(guān)感受，旁人不可能根據自身感受或臨床經(jīng)驗對具體患者的疼痛程度做出準確的論斷。相同的疼痛刺激對不同的個(gè)體來(lái)說(shuō)，可以產(chǎn)生不同的疼痛感覺(jué)，而且患者的恐懼和不信任等心理因素將會(huì )使患者的疼痛反應增大。當今構成醫患關(guān)系緊張的并不是技術(shù)因素，而是醫學(xué)人文素質(zhì)的缺失，其中一個(gè)突出的現象就是醫生們“不會(huì )說(shuō)話(huà)”加劇了醫患矛盾，人文醫學(xué)已成為調解醫患雙方混沌地帶的攪棒，醫學(xué)人文與道德素養已經(jīng)成為醫學(xué)教育的主流課程，良好的醫療服務(wù)有賴(lài)于對患者的關(guān)愛(ài)和生命的敬畏，需要生理與心理的契合，以及醫學(xué)與哲學(xué)的融匯。

　　醫學(xué)人文與醫學(xué)科學(xué)結合的實(shí)質(zhì)是醫療的人性化[11]，當今人性化醫療的核心就是將心理與生理因素有機結合起來(lái)，不但關(guān)注病，更要關(guān)愛(ài)人，在給患者心靈上呵護的同時(shí)，必須具備治療生理疾患的能力，要盡一切努力，解除病痛，并為此提供盡可能好、尊重生命尊嚴和低成本的服務(wù)。人文不排斥科學(xué)，并且是相互依存，人文只是反對技術(shù)的絕對化。因此，向技術(shù)注入人文精神，就是要將心理與生理各種因素相結合，在臨床實(shí)踐教學(xué)中，善于了解患者的內心，從而達到生理上治療事半功倍的效果，例如，外科手術(shù)患者常常會(huì )對麻醉醫師說(shuō)“我得了癌癥需要手術(shù)，我不怕死，就是怕疼，請多給點(diǎn)麻藥”，作為一名醫生應該明白，患者的內心并非不怕死，而是希望在麻醉醫師的精心監護下，使手術(shù)得以更加順利。良好的心理醫療可以讓患者感受到關(guān)愛(ài)和尊嚴，醫患互動(dòng)和配合的醫療，可大大提高手術(shù)麻醉的成功率而加速康復。因此，要善用生理和心理哲學(xué)范疇，提升醫學(xué)生的勝任能力，推進(jìn)人性化醫療目標進(jìn)程。

　　總之，醫學(xué)教育領(lǐng)域充滿(mǎn)著(zhù)哲學(xué)意蘊，醫學(xué)哲學(xué)是理論化系統化的世界觀(guān)和方法論，就是人們對醫學(xué)世界的總的看法和促進(jìn)醫學(xué)發(fā)展的根本原則和根本方法。醫學(xué)哲學(xué)的研究對象不是醫學(xué)中的具體問(wèn)題，而是人的生命過(guò)程和醫學(xué)活動(dòng)中形而上的一般性、普遍性的問(wèn)題�！罢莆照軐W(xué)的基本理論就能提升醫學(xué)生的聰明才智”是對哲學(xué)的一種偏執和誤解。子曰：人能弘道、非道弘人”，哲學(xué)靠人來(lái)把它發(fā)揚光大，而不是等待哲學(xué)賦予人智慧，哲學(xué)屬于意識形態(tài)，是醫學(xué)科學(xué)的翅膀，但能不能飛起來(lái)，取決于自身對哲學(xué)思想的領(lǐng)悟與運用。

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