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老年患者睡眠管理的循證護理研究
老年人的心身健康及睡眠問(wèn)題普遍被家庭、社會(huì )廣泛關(guān)注，大多數老年人存在不同程度的睡眠問(wèn)題，睡眠障礙雖不構成生命威脅，但它不僅降低老年患者戰勝疾病及生活的信心，而且是其他潛在情緒或軀體疾病的早期癥狀之一，由此可見(jiàn)睡眠的質(zhì)量對老年患者的心理和生理的康復至關(guān)重要。
1病例
本中心老年患者大多數因患阿爾茲海默病，生活不能自理入住社區中心的護理院。許多患者沉默寡言，經(jīng)常坐在室內玩弄手帕或躺在床上睡覺(jué)，其語(yǔ)言能力明顯下降。近幾年病情加重，出現尿失禁，開(kāi)始使用尿布。值班護士夜間常規查房?jì)纱�，期間檢查這些患者的尿布是否需要更換。近幾月來(lái)，護士發(fā)現大多數患者白天精神不振，眼睛低垂，夜間很難入睡，且經(jīng)常醒著(zhù)。
2提出護理問(wèn)題
�、偃绾螌ι鐓^中心老年患者的睡眠情況做精確評估?②護士應采取哪些促進(jìn)睡眠的干預措施?③可運用哪些睡眠管理措施促進(jìn)社區中心老年患者的睡眠?
3證據
檢索計算機檢索Cochrane圖書(shū)館以及CNKI原始文件數據庫。檢索的范圍包括護理睡眠障礙的老年患者系統評價(jià)(SR)、隨機對照效應(RCT)。檢索的內容為老年患者提供一項以規律鍛煉、改善睡眠環(huán)境和調整夜間護理活動(dòng)為干預措施。
3.1檢索的結果閱讀全文后選出SR2篇，RCT3篇。
4相關(guān)證據
睡眠障礙的發(fā)病率隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而增加，65歲以上老年人群中睡眠障礙的患有率為40%，而住院老年人的比例更高。
5檢索結果
5.1如何對社區中心老年患者的睡眠情況做精確評估?
5.1.1多導睡眠圖多導睡眠圖是目前國際公認的評估睡眠的最有效方法。它可以同步描記被檢查者的腦電圖、眼球運動(dòng)、肢體運動(dòng)、心電圖等多項參數，了解被檢查者的睡眠時(shí)間、睡眠結構和睡眠進(jìn)程。盡管多導睡眠圖是評估睡眠的金標準，但其并不適用于老年人，尤其癡呆者。因為老年人隨著(zhù)年齡的增加，腦電波變慢，這將干擾睡眠質(zhì)量的分析。
5.1.2肢體活動(dòng)電圖肢體活動(dòng)電圖是一種通過(guò)測定睡眠期的肢體運動(dòng)情況，評估患者睡眠一覺(jué)醒周期的檢查方法。檢查時(shí)，檢查者將儀器佩戴于被檢查者的左手腕(若為左撇子，則佩戴于右手腕)，開(kāi)啟儀器后，儀器將每隔1～5s自動(dòng)描記1次肢體活動(dòng)。有研究顯示，肢體活動(dòng)電圖與腦電圖的一致性達89%～95%.有些肢體活動(dòng)電圖儀還可同步測定環(huán)境中的噪音和燈光強度。肢體活動(dòng)電圖評估睡眠的優(yōu)點(diǎn)在于不受老年人本身腦電波改變的影響，且可在自然環(huán)境中進(jìn)行檢測。但在檢測過(guò)程中，護士需要經(jīng)常核實(shí)被檢查者是否佩戴著(zhù)儀器，尤其對于認知障礙的老年人。
5.1.3行為觀(guān)察專(zhuān)家認為每1～2h觀(guān)察1次的觀(guān)察頻度難以保證評估的準確性。有研究顯示，行為觀(guān)察應每隔2～30min進(jìn)行1次。行為觀(guān)察也可使用一些現有的評估工具，如睡眠形態(tài)評估工具(TheSleepPatternsAssessmentTool，SPAT)。該工具要求醫護人員每小時(shí)觀(guān)察1次受試者的睡眠情況并予以記錄。 Alessi等提出通過(guò)評估受試者的白天瞌睡水平，評價(jià)其夜間的睡眠情況。盡管該方法具有較好的效度，但其非針對社區中心老年患者的睡眠評估所設計。
5.1.4自評工具常用的自評工具有：主觀(guān)睡眠評價(jià)工具(SubjectiveEvaluationofSleepTool，SEST)和Pittsburgh睡眠質(zhì)量表(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)。SEST內容包括睡眠質(zhì)量、夜間醒轉次數、睡眠紊亂原因、白天的警覺(jué)性和午睡情況等9個(gè)問(wèn)題，常與SPAT同時(shí)使用。PSQI內容涉及入睡時(shí)間、睡眠時(shí)段、睡眠效率、睡眠紊亂、鎮靜劑的使用和白天的狀態(tài)。該兩表均未進(jìn)行效度檢測。自我評價(jià)法具有方便、經(jīng)濟等特點(diǎn)，但因其較主觀(guān)，易發(fā)生信息偏移，尤其對于認知障礙者的評估。
5.2護士應采取哪些促進(jìn)睡眠的干預措施?
5.2.1減少噪音和燈光?住院環(huán)境中的光線(xiàn)、噪音是影響老年人睡眠的主要因素。有調查發(fā)現：社區中心病室內的夜間噪音常超過(guò)60分貝，尤其在19：00～24：00時(shí)間段。噪音的主要來(lái)源為儀器、門(mén)的開(kāi)關(guān)、工作人員的談話(huà)以及患者發(fā)出的各種聲音，噪音刺激導致老年人醒轉的比率為43%.病室內的較強光主要來(lái)源于護士查房或醫護操作時(shí)的照明。若同時(shí)存在噪音和較強光，老年人的醒轉率可高達 75%.有研究顯示：減少夜間燈光和噪音刺激可有效地促進(jìn)老年人的睡眠。減少夜間燈光刺激的措施有：①護士夜間查房使用手電筒照明;②建議患者夜問(wèn)活動(dòng)時(shí)使用手電筒或墻角燈，盡量避免使用頂燈。減少夜間噪音的措施包括：①關(guān)上病室房門(mén);②降低報警器和電話(huà)的音量;③降低電視機的音量，建議患者使用耳機;④ 要求醫護人員降低腳步聲;⑤建議患者降低夜間活動(dòng)的聲音。
5.2.2夜間護理個(gè)體化社區中心的老年患者常因夜間常規護理的頻繁干擾，導致睡眠時(shí)醒轉次數增加，醒轉時(shí)間延長(cháng)，生物鐘節奏紊亂而發(fā)生睡眠障礙。
Schnelle等對尿失禁的老年人調查發(fā)現：尿失禁本身并不影響睡眠的質(zhì)量和時(shí)間，老年人夜間85%的醒轉為護理工作干擾所致，其中87%醒轉后的再次入睡時(shí)間超過(guò)2s.在進(jìn)一步研究中，Schnelle證實(shí)了夜間個(gè)體化護理對促進(jìn)尿失禁老年人睡眠的有效性。其個(gè)體化護理的方法為：首先對患者的壓瘡危險度和睡眠情況加以評估，然后根據評估結果制定個(gè)體化的夜間護理干預頻度和干預時(shí)間。在實(shí)施過(guò)程中，還應不斷地再次評估，并主動(dòng)與患者交流，以及時(shí)調整護理方案，確保其睡眠質(zhì)量。
5.2.3運動(dòng)加強鍛煉可有效促進(jìn)社區中心老年患者的睡眠，Alessi對65例護理院老年人進(jìn)行的一項RCT研究發(fā)現：運動(dòng)對改善睡眠無(wú)顯著(zhù)作用。
該研究采用肢體活動(dòng)圖評估老年人的睡眠質(zhì)量和時(shí)間。其鍛煉方案為：每2小時(shí)1次的功能鍛煉如坐一起運動(dòng)，1天最多4次，每周5天;或每天不超過(guò)30min的RWW鍛煉(RowWalkWhee1)，每周3天。干預時(shí)間為9周。鍛煉強度的不足可能是導致該研究得出鍛煉無(wú)助于睡眠這一研究結論的關(guān)鍵所在。另一項研究則發(fā)現鍛煉可有效改善護理院癡呆老人的睡眠。其鍛煉方案為每天下午行走加上身運動(dòng) 40min，干預4周。但該研究樣本量少，且以行為觀(guān)察作為睡眠質(zhì)量的評估方法，效度較低。
5.2.4調整日�；顒�(dòng)老年人的睡眠與白天的日�；顒�(dòng)密切相關(guān)，白天打盹可能會(huì )影響其夜間的睡眠質(zhì)量。因此，增加娛樂(lè )活動(dòng)，提高老年人白天的覺(jué)醒程度，減少打盹時(shí)間，有助于改善夜間睡眠。一項自身前后對照研究顯示：增加護理院老年人的白天娛樂(lè )活動(dòng)可明顯減少老年人白天打盹，延長(cháng)夜間的睡眠時(shí)間。而娛樂(lè )活動(dòng)的類(lèi)型應根據老年人的興趣愛(ài)好及其身體功能狀態(tài)的選擇，該研究中所涉及的娛樂(lè )活動(dòng)包括音樂(lè )、棋類(lèi)、手工藝和球類(lèi)活動(dòng)。
5.2.5刺激控制療法刺激控制療法的目的在于建立床與睡眠之間條件反射，從而改善睡眠。其具體方法為：①僅在想睡覺(jué)的時(shí)候，躺在床上;②不在床上看書(shū)報、看電視、吃東西、思考問(wèn)題;③若無(wú)法靜心人睡，先起來(lái)干別的事，當想睡的時(shí)候，再回到床上;④建立規律的睡眠時(shí)刻表。研究顯示，行為刺激療法可明顯改善老年失眠癥者的睡眠質(zhì)量。
5.2.6光照療法人體的生理節奏(又稱(chēng)晝夜節律)受下丘腦的視交叉上神經(jīng)核控制。正常光照周期通過(guò)視交叉上神經(jīng)核的晝夜起搏點(diǎn)，作用于晝夜節律系統，進(jìn)而調節行為及生理功能的節律變化。護理院的老年人常存在晝夜節律的紊亂，其原因有兩方面：①身體老化導致視交叉上神經(jīng)核功能減退，尤其癡呆患者。②老年人白天大多數時(shí)間呆在室內，很少出門(mén)接受日光照射。一般來(lái)說(shuō)，老年人白天接受的光照越多，其晝夜節律和睡眠一覺(jué)醒周期越趨于正常。
光照療法對睡眠的作用機制在于調節下丘腦松果體分泌褪黑素的節律。光照療法不僅可抑制褪黑素的分泌，還可改變褪黑素分泌節律的時(shí)相。一些研究顯示：光照療法可調整老年患者的睡眠一覺(jué)醒周期，減少白天的睡眠時(shí)間和夜間醒轉的次數，提高夜間的睡眠質(zhì)量和效率。光照療法的光源有強光和弱光兩類(lèi)，但以強光多用。常用的強光強度為2500～8000Lux，弱光強度為5～50Lux.光照設備可根據具體情況選用床頭燈、臺燈、落地燈和頂燈。治療時(shí)間多為早上9：00～11：00或晚上17：30～19：30，照光持續時(shí)間一般為1～2h.5.2.7香熏療法某些香熏精油如薰衣草油、甘菊油等具有鎮靜安神作用，對促進(jìn)老年人的睡眠有一定的作用。相關(guān)的研究也顯示：香熏療法可改善老年患者的睡眠，減少鎮靜催眠藥的使用量。
5.2.8藥物治療①褪黑素：褪黑素為松果腺所分泌，主要功能是通過(guò)轉換光周期信號，調節機體的晝夜節律與季節周期，使之與日照長(cháng)短同步。在褪黑素的眾多調節作用中，其對睡眠的調節作用顯得尤為突出。許多專(zhuān)家認為老年人的生理節奏改變和睡眠障礙是由松果腺分泌褪黑素的節律變化所致。一項以多導睡眠圖為睡眠評估工具的RCT研究顯示：服用褪黑素可促使老年原發(fā)性失眠患者的睡眠潛伏期縮短、睡眠時(shí)間延長(cháng)、醒轉時(shí)間及醒轉次數減少、睡眠效率提高。但涉及社區中心老年人的研究不多，而且研究結果也不一致。②鎮靜催眠藥：傳統的苯二氮卓類(lèi)短期服用效果明顯，但長(cháng)期服用可產(chǎn)生一些負面影響，如白天困乏、共濟失調、認知功能受損和藥物依賴(lài)等。Poyares等研究發(fā)現，長(cháng)期服用苯二氮卓類(lèi)藥物反而會(huì )導致睡眠狀況的惡化，且持續15d逐漸減量停藥也并不能阻止一些睡眠參數的急劇下降。但唑吡坦、扎萊普隆等新藥不良反應小，效果較好。盡管有25%～53%的社區中心老年人使用鎮靜催眠藥，有關(guān)藥物效果的調查研究卻不多，僅有的一些調查結果也不完全支持鎮靜催眠藥可改善社區中心老年人睡眠的論點(diǎn)。③中草藥治療：纈草根具有鎮靜作用，有助于改善睡眠結構，增加深睡眠時(shí)間。有一項研究證實(shí)：服用纈草根可有效增加老年患者夜間睡眠的總時(shí)間和慢波睡眠時(shí)間。但該藥起效慢，通常需連續服用2～3周才見(jiàn)效。
6可運用哪些睡眠管理措施促進(jìn)老年患者的睡眠
6.1綜合干預老年人的睡眠障礙常為生理、心理和社會(huì )等多因素的綜合作用所致，因此，綜合干預對改善老年人睡眠的作用可能較單一措施更為有效。一項以規律鍛煉、改善睡眠環(huán)境和調整夜間護理活動(dòng)為干預措施的項目顯示：綜合干預可有效提高社區中心老年人的睡眠效率，但對減少其白天睡眠時(shí)間的作用并不明顯。該項目的鍛煉方案為1N5天的功能鍛煉(1天不超過(guò)4次、每次2h)，具體運動(dòng)量和時(shí)間視老年人具體情況而定，并遵從循序漸進(jìn)、逐漸增量的原則，至第14周，干預組老年人的每天平均鍛煉時(shí)間達58.4min.該項目中改善睡眠環(huán)境和調整夜間護理活動(dòng)的具體措施包括：①對護士進(jìn)行降低噪音重要性的教育;②在護理院內設置減少噪音的警示標志;③夜間盡可能關(guān)閉病室的房門(mén);④夜間護理查房時(shí)使用手電筒照明;⑤僅在老年人醒轉時(shí)，進(jìn)行夜間護理。另有一項涉及減少日問(wèn)睡眠時(shí)間、鍛煉、光照療法、減少夜間噪音和護理活動(dòng)干擾等多項干預的綜合干預項目也顯示綜合干預可有效地減少老年人日間睡眠量，但該研究未檢測干預后老年人夜間睡眠情況的變化。
7總結與建議
應用以上證據，可采用肢體活動(dòng)電圖對該老年患者的睡眠情況做精確評估。若采用護士觀(guān)察老年患者夜間睡眠行為的方法，應注意觀(guān)察頻度以及觀(guān)察結果的可信度。護士于夜間常規查房時(shí)檢查尿布的措施不合適，檢查尿布的護理行為可導致老年患者醒轉，影響其睡眠質(zhì)量。對于老年患者，護士首先應評估其壓瘡危險度和睡眠情況，然后決定檢查頻度和時(shí)間，檢查時(shí)間應安排在老年患者自然醒轉的時(shí)段。
對于老年患者，可采取以下管理措施改善睡眠：減少夜間病房?jì)鹊臒艄夂驮胍?個(gè)體化夜間護理;調整作息時(shí)間，增加白天活動(dòng)量，減少白天打盹，且白天盡量不讓其躺在床上;多到戶(hù)外曬太陽(yáng)或使用光照療法;在病室內使用薰衣草油。為了保證效果，應綜合使用以上措施，尤其減少燈光和噪音、個(gè)體化夜間護理、調整作息時(shí)間、增加白天活動(dòng)量。
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