工傷保險哪些不能報銷(xiāo)
各類(lèi)企業(yè)的職工和個(gè)體工商戶(hù)的雇工，均有依照本條例的規定享受工傷保險待遇的權利。那么工傷保險哪些不能報銷(xiāo)?下面搜集了工傷保險的報銷(xiāo)范圍，希望能幫到你!
一、工傷保險的報銷(xiāo)范圍
(一)按內容分類(lèi)
職工發(fā)生工傷后，所享受的待遇按照內容分類(lèi)，大致分為三大類(lèi)，第一類(lèi)是醫療救治期間的待遇;第二類(lèi)是經(jīng)濟補償的待遇;第三類(lèi)是生活保障的長(cháng)期待遇。
所謂醫療救治期間的待遇，應當包括工傷醫療待遇、住院伙食補助待遇和停工留薪待遇三項。工傷醫療待遇是指工傷職工在搶救治療和康復治療以及職業(yè)病的治療過(guò)程中，個(gè)人不提額外要求的，所發(fā)生的住院費用和門(mén)診費用不需要個(gè)人負擔;住院伙食補助待遇是指工傷職工住院治療工傷期間的伙食費用的補貼;停工留薪期待遇是工傷職工發(fā)生工傷停止工作接受治療期間，繼續享受原工資福利的待遇。
所謂經(jīng)濟補償的待遇，是一次性的工傷保險待遇，包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金、一次性工亡補助金等。一次性傷殘補助金是在職工發(fā)生工傷以后，停工留薪期滿(mǎn)經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力鑒定，傷殘達到等級的，按照不同的傷殘等級享受一次性的傷殘待遇;一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金是當工傷職工未達到退休年齡而勞動(dòng)合同到期或者本人自愿解除勞動(dòng)關(guān)系，因工傷醫療和就業(yè)的困難，給予的經(jīng)濟補償，按照不同的傷殘等級享受相應的一次性補償;一次性工亡補助金和喪葬補助金是職工因工死亡后給予其直系親屬的經(jīng)濟補償和喪葬費。
所謂生活保障的長(cháng)期待遇，包括傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金三項。傷殘津貼是指工傷職工完全喪失勞動(dòng)能力或大部分喪失勞動(dòng)能力時(shí)，由社會(huì )保險機構或用人單位按月支付的生活保障待遇。傷殘津貼是對工傷職工失去工資收入的替代性補償。生活護理費是工傷職工在進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動(dòng)等五項不能自理，經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要護理依賴(lài)的，雇用人員護理所需要的費用，所以按月享受生活護理待遇;供養親屬撫恤金是生活來(lái)源主要依靠因工死亡職工生前所供養的親屬，按月享受的基本生活待遇。
(二)按支付項目分類(lèi)
工傷保險待遇按照支付項目分類(lèi)，可分為兩類(lèi)，第一類(lèi)是用人單位支付項目;第二類(lèi)是工傷保險基金支付項目。由用人單位支付項目有：停工留薪期內的工資福利和生活護理待遇;工傷治療住院期間的伙食補助費;到醫院就醫的交通費;傷殘達到五至六級工傷職工的傷殘津貼;一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。由工傷保險基金支付的項目有：工傷醫療費;工傷康復費;勞動(dòng)能力鑒定費;一次性傷殘補助金;一至四級工傷職工的傷殘津貼;生活護理費;配置輔助器具費;供養親屬撫恤金;一次性工亡補助金和喪葬補助金。
二、工傷保險待遇有哪些
工傷保險待遇由工傷保險基金支付主要部分，包括工傷醫療待遇、傷殘待遇、工亡待遇。
1.工傷醫療待遇
工傷醫療待遇包括工傷醫療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
(1)工傷醫療費用。工傷職工在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構治療工傷、職業(yè)病，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準規定的，由工傷保險基金支付。
(2)康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構進(jìn)行康復性治療，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準規定的，由工傷保險基金支付。
(3)輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
2.傷殘待遇
傷殘待遇包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費。
(1)一次性傷殘補助金。職工因工致殘被鑒定為一至十級的，按照傷殘等級由工傷保險基金一次性支付給本人補助金。一至十級傷殘職工一次性補助金的標準分別為24～6個(gè)月的本人工資。
(2)傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一至四級的，由工傷保險基金按月支付傷殘津貼。一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。
(3)生活護理費。工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的，由工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、大部分不能自理或部分不能自理三個(gè)等級，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。
3.其他待遇
其他待遇包括伙食補助、外地就醫差旅費、停工留薪待遇等。
職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費。經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷(xiāo)。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以適當延長(cháng)，但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
4.工亡待遇
工亡待遇包括一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金。
(1)一次性工亡補助金。工亡職工家屬可領(lǐng)取一次性工亡補助金，其標準為48～60個(gè)月統籌地區上年度職工月平均工資。具體標準由各地政府根據當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平規定，報省級人民政府備案。
(2)喪葬補助金。工傷職工家屬可領(lǐng)取專(zhuān)項補助金喪葬補助金，其標準為6個(gè)月統籌地區上年度職工月平均工資。
(3)供養親屬撫恤金。由工亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬可領(lǐng)取供養親屬撫恤金，撫恤金按工亡職工本人工資的一定比例按月支付。具體標準是：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或孤兒每人每月在上述標準基礎上增加10%。供養親屬包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
一至四級傷殘職工在停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，只享受喪葬補助金和供養親屬撫恤金。
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工傷保險報銷(xiāo)費用包括以下項目：
(一)治(醫)療費。治療工傷所需費用必須符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
(二) 住院伙食補助費。職工住院治療工傷的.，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費。
(三) 外地就醫交通費、食宿費。經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷(xiāo)。
(四) 康復治療費。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構進(jìn)行康復性治療的費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的本條第三款規定的，從工傷保險基金支付。
(五) 輔助器具費。工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
(六) 停工留薪期工資。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
(七) 生活護理費。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
(八) 一次性傷殘補助金。標準為:一級傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級傷殘為18個(gè)月的本人工資;五級傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級傷殘為14個(gè)月的本人工資，七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，八級傷殘為10個(gè)月的本人工資;九級傷殘為8個(gè)月的本人工資，十級傷殘為6個(gè)月的本人工資。
(九) 傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:一級傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級傷殘為18個(gè)月的本人工資。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為:五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%。
(十) 一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫療補助金。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金;職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
(十一)喪葬補助金。職工因工死亡喪葬補助金為6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資。
(十二)供養親屬撫恤金。職工因工死亡供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標準為:配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)規定。
(十三)一次性工亡補助金。一次性工亡補助金標準為48個(gè)月至60個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資。具體標準由統籌地區的人民政府根據當地經(jīng)濟、社會(huì )發(fā)展狀況規定，報省、自治區、直轄市人民政府備案。
注:上述所稱(chēng)本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
拓展：工傷保險報銷(xiāo)程序
工傷(亡)人員的待遇申請由單位填寫(xiě)《職工工傷(亡)保險待遇申報審批表》并提交相關(guān)資料后，統一向醫保辦申報辦理，應提交的相關(guān)資料如下：
1、工傷(亡)認定通知書(shū)、《因工傷殘證》或勞動(dòng)能力鑒定結論。
2、發(fā)生工傷醫療費的，待醫療終結后提交醫院有效發(fā)票、計費清單或醫囑復印件、出院小結。
3、工傷救治轉院，超范圍用藥的，攜帶《工傷職工轉院申報審批表》和《工傷職工特殊檢查治療用藥申報審批表》。
4、安裝假肢、矯形器等輔助器具的，攜帶《工傷職工殘廢輔助器安裝申請表》。
5、供養親屬撫恤金享受人的戶(hù)口簿、身份證及公安戶(hù)籍管理部門(mén)出具的生存證明。街道、鄉鎮政府出具供養親屬撫恤金享受人無(wú)生活來(lái)源的證明。民政部門(mén)出具供養親屬撫恤金享受人是孤寡老人或孤兒的證明。供養親屬撫恤金享受人在校讀書(shū)證明。供養親屬撫恤金享受人供養子女，應出具領(lǐng)養公證書(shū)等材料。
工傷保險報銷(xiāo)范圍
工傷職工受到事故傷害后，所在單位在第一時(shí)間電話(huà)通知或三日之內以書(shū)面形式向工傷經(jīng)辦機構報告，并填寫(xiě)《工傷職工就醫診治申請表》報經(jīng)辦機構批準。
以下各種發(fā)生在勞動(dòng)能力鑒定中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市勞鑒中心)核準的工傷醫療期、康復期內的醫療費用，屬于工傷醫療費用報銷(xiāo)范圍：
1、工傷保險參保人在工傷協(xié)議醫療機構發(fā)生的與工傷相關(guān)的門(mén)(急)診、住院的醫療費用。
2、工傷保險參保人發(fā)生工傷后遵循就近搶救的原則，在非工傷協(xié)議醫院發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門(mén)(急)診、住院的醫療費用。即工傷發(fā)生當日的門(mén)(急)診、工傷發(fā)生當日起7天內的住院費用。
3、工傷保險參保人因公出差、公派學(xué)習、長(cháng)駐異地工作，在境內本統籌區外發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門(mén)(急)診、住院的醫療費用。
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