探究定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險
摘 要： 新農合定點(diǎn)醫院行為規范與否直接影響到參合農民的參合意愿和受益程度，加強定點(diǎn)醫院道德風(fēng)險的管控已成為完善新農合制度的重要方面。歸納了定點(diǎn)醫院道德風(fēng)險的表現形式，分析了其產(chǎn)生的原因，最后針對如何對其進(jìn)行控制與規避提出了幾點(diǎn)建議。
關(guān)鍵詞： 新型農村合作醫療;道德風(fēng)險;約束機制
1 引言
新型農村合作醫療制度，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。為了提高廣大農村人口的健康狀況和抵抗疾病風(fēng)險的能力，中國自2003年起在全國范圍試點(diǎn)推行新型農村合作醫療制度，積極嘗試解決農村醫療保障這個(gè)“老、大、難”問(wèn)題。試點(diǎn)以來(lái)，取得了較好效果，2008年實(shí)現全面覆蓋，參合率為91.5%，截至2012年6月底，已經(jīng)達到參合率95%以上。參合農民的就醫經(jīng)濟負擔有所減輕，其就診率和住院率均明顯提高，農民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是，隨著(zhù)新型農村合作醫療工作的不斷深入，新農合制度本身存在的缺陷和醫療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對稱(chēng)等原因滋生的道德風(fēng)險問(wèn)題逐漸顯露出來(lái)，成為制約新農合可持續發(fā)展的主要因素之一。因此，分析新農合定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的形成原因及其控制手段，對新型農村合作醫療制度的正常運行與不斷完善具有重要的理論意義和政策意義。
2 新農合定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的表現形式
2.1 誘導醫療行為
誘導醫療行為是指醫療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識或信息誘導甚至強制患者進(jìn)行不必要的醫療消費，主要形式有：
(1)藥品使用不合理、不規范。如多品種用藥、超藥品報銷(xiāo)目錄范圍用藥、違規使用有特別限定的藥品、用藥不對癥、使用無(wú)明確療效的藥物、住院期間開(kāi)外配處方等。
(2)醫療服務(wù)提供過(guò)度。如對患者進(jìn)行不合理化驗與儀器檢查(重復化驗和大檢查)、實(shí)施與患者病情無(wú)關(guān)或無(wú)臨床療效觀(guān)察和評價(jià)指標的治療項目、擅自將治療范圍擴大或將治療時(shí)間延長(cháng)、為患者提供不必要甚至是有害的醫療技術(shù)服務(wù)等，加重了新農合醫�；鹋c患者的支出負擔。
(3)亂收費。如自行提價(jià)或不按規定及時(shí)調價(jià)擅自收費、通過(guò)增加服務(wù)項目來(lái)增加醫療服務(wù)的數量并單獨收費、將應一次收費的項目分解成若干項目收費、醫院或醫生人為地降低服務(wù)質(zhì)量但收費標準維持不變等。
(4)不堅持出入院標準。如將無(wú)重大疾病者或應當在門(mén)診檢查或治療的病人收治住院、在患者經(jīng)住院治療后病情好轉或痊愈而可以出院的情況下卻繼續延長(cháng)其住院天數、定點(diǎn)醫院編造未住院患者的住院病史等相關(guān)資料并據此結算費用等。
2.2 醫、患、管相互合謀行為
醫、患、管相互合謀行為指醫療服務(wù)定點(diǎn)醫院醫生與參合農民或農經(jīng)辦管理人員之間進(jìn)行合謀，騙取或變相騙取新型農村合作醫療補助資金。具體到新型農村合作醫療運行中存在的現象表現為：醫患聯(lián)手開(kāi)具虛假新農合保險支付項目，將非新農合保險支付病種按新農合保險支付病種申報;醫院為患者虛開(kāi)上下聯(lián)不符的票據，騙取新農合保險基金;將普通藥寫(xiě)成門(mén)診特殊病用藥;醫院為患者造假病歷等等手段。醫患合謀先天具有隱蔽性，不易被發(fā)現，嚴重影響到新型農村合作醫療保險的運行。
3 新農合定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的成因分析
3.1 醫療服務(wù)本身的特性為定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了可能
(1) 信息不對稱(chēng)。醫療服務(wù)供方產(chǎn)生道德風(fēng)險的根源即是信息不對稱(chēng)。在醫療服務(wù)市場(chǎng)上，醫療服務(wù)供方處于絕對的壟斷地位，醫療服務(wù)需方缺少信息，所以醫療市場(chǎng)是一個(gè)由于信息不對稱(chēng)導致的不完全競爭市場(chǎng)。由于醫療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，醫療服務(wù)供方對于醫療服務(wù)需方即患者來(lái)說(shuō)處于專(zhuān)家的地位，且由于擁有患者的處方權而掌握主動(dòng);而參合農民患者在接受治療時(shí)就處于一種被動(dòng)狀態(tài)，認為在醫院中只要是醫生所說(shuō)的都必須聽(tīng)從，不能討價(jià)還價(jià)，難以控制醫療服務(wù)消費的種類(lèi)和數量，使得醫療服務(wù)機構具有誘導需求的能力和內在動(dòng)力，從而導致醫療服務(wù)供方產(chǎn)生道德風(fēng)險。另外，在新型農村合作醫療的三方主體關(guān)系中，新農合管理部門(mén)屬于委托方，定點(diǎn)醫療機構和參合農民同屬于代理方。農經(jīng)辦由于各種限制無(wú)法直接參與到診療過(guò)程中去，既缺乏定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)信息，也無(wú)法完全掌握參合患者的病情信息，從而處于信息劣勢地位。此時(shí)，掌握信息的醫療服務(wù)供需雙方就有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險來(lái)“合謀”騙取新農合基金。
(2) 醫療需求缺乏彈性。決定需求的價(jià)格彈性主要有三個(gè)因素，即商品本身的性質(zhì)、替代品的價(jià)格與可獲得性和考察時(shí)間長(cháng)短。醫療服務(wù)可以說(shuō)是一種生存必需品，或者說(shuō)是一種硬性需求，需求對價(jià)格的彈性很小，在醫療服務(wù)具有趨高性的狀況下仍很難被抑制。因為生命的無(wú)價(jià)性，患者一般傾向于選擇最優(yōu)質(zhì)安全的治療，為了治病甚至愿意傾家蕩產(chǎn)，而不是根據自己的經(jīng)濟實(shí)力來(lái)理性地選擇相應的醫療服務(wù)，所以在接受醫療服務(wù)時(shí)，貧困者所需支付的醫療成本并不明顯低于富裕者。醫療服務(wù)價(jià)格不隨供求變化及時(shí)調整的現象，也為誘導需求提供了條件。這樣，定點(diǎn)醫療機構向參合農民患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)甚至過(guò)度醫療服務(wù)，將會(huì )得到接受。
(3) 疾病治療和醫療消費的不確定性�；颊叩膫�(gè)體差異性、治療方案的可選擇性和治療結果的不確定性都屬于疾病治療的不確定性，由于這些不確定性，患者難以區分每一治療方案間的邊界。由于醫生自身的效用與其提供的服務(wù)量成正相關(guān)關(guān)系，醫生就有可能以自身利益最大化為出發(fā)點(diǎn)來(lái)選擇治療方案，對患者進(jìn)行誘導醫療。同時(shí)醫生從規避風(fēng)險的角度出發(fā)，通常對患者采用“最好的醫療方法”以減少醫療事故、防止自身受牽連，如建議患者做“高、精、尖”醫療設備等昂貴檢查，甚至使用一些與患者疾病無(wú)很大關(guān)系的特效藥和保健藥等。
3.2 新農合管理體制的缺陷為定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險發(fā)生提供了便利
(1) 參與主體的角色錯位和利益沖突。新農合管理機構大多設在衛生行政部門(mén)，定點(diǎn)醫療機構的上級主管也是衛生行政部門(mén)。這實(shí)際上形成一種管辦一家的體制，削弱了管理部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構的監督效果，更不利于對定點(diǎn)醫療機構的不規范醫療行為進(jìn)行控制。同時(shí)，衛生行政部門(mén)的監督深度不夠，對醫療機構的監督主要是單純的行政監督，其雖然是醫療行業(yè)的管制者，但職能主要停留在行業(yè)規制、業(yè)務(wù)指導層面，未將市場(chǎng)的資源配置和監督作用利用起來(lái)。另外我國醫療保障管理者也未能扮演好醫療服務(wù)第三方購買(mǎi)者的角色。這種參與主體職能之間的重合無(wú)疑為新農合定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的發(fā)生提供了溫床。
(2) “以藥養醫"的醫療服務(wù)價(jià)格補償機制。目前，定點(diǎn)醫院的補償渠道主要有三個(gè)：政府財政補償、醫療服務(wù)收入及藥品差價(jià)收入。隨著(zhù)國家醫療體制改革的進(jìn)行、國家對醫院補償政策的變化，政府對醫院差額撥款與稅收優(yōu)惠的規模逐漸縮小，我國醫療機構成為了獨立經(jīng)營(yíng)、自負盈虧的實(shí)體，需要更多地通過(guò)市場(chǎng)方式來(lái)形成收入。而另一方面，醫療服務(wù)收費實(shí)行政府定價(jià)，受到嚴格的管理和控制，醫院長(cháng)期按低于成本的價(jià)格收費，醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格嚴重偏低，醫院不能從醫療服務(wù)上得到足夠補償。為減輕政府投入，國家允許高新技術(shù)大型貴重檢查項目的收費價(jià)格被提高、藥品銷(xiāo)售收入的15-30%的差價(jià)可為醫院所得來(lái)彌補醫院的補償不足，這就在醫藥不分的情況下誘發(fā)了醫生提供過(guò)度醫療。醫療服務(wù)供方進(jìn)一步被醫療服務(wù)價(jià)格補償機制不完善刺激進(jìn)行創(chuàng )收。
3.3 新農合基金支付方式促使定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的蔓延
目前我國各地的新型農村合作醫療大多實(shí)行的是按服務(wù)項目付費的事后報銷(xiāo)的支付方式。在按服務(wù)項目付費方式下，定點(diǎn)醫療機構面對的是軟預算約束，控制成本或限制服務(wù)數量的激勵不夠強，容易傾向于提供過(guò)度醫療服務(wù)和濫用高新技術(shù)和昂貴藥品，因為能夠得到與治療手段與服務(wù)相應的補償。另外，由于醫療市場(chǎng)信息不對稱(chēng)與第三方付費方式，供方將有更強烈的誘導需求傾向。
其次，由于新農合中“第三方支付”制度的存在，參合患者既缺乏控制醫療費用的動(dòng)力，也不會(huì )對醫療供方的費用進(jìn)行嚴格監督。更有甚者，參合患者與醫方可能聯(lián)合起來(lái)騙取新農合基金，最終結果導致大多數參合農民利益受損，小部分人獲利，這嚴重沖擊合作醫療基金。
4 新農合定點(diǎn)醫療機構道德風(fēng)險的控制與規避
4.1 引進(jìn)約束機制，探索新的醫療費用支付方式
上文提到目前我國各地的新型農村合作醫療實(shí)行的是按服務(wù)項目額向醫療機構進(jìn)行支付的償付方式，支付發(fā)生在醫療服務(wù)提供之后，屬于后付制。在這種方式下醫療費用與醫療機構收入成正相關(guān)關(guān)系，醫療機構不承擔費用風(fēng)險，因此容易產(chǎn)生誘導需求的道德風(fēng)險。而新農合監管機構由于不可能也無(wú)法參與醫療服務(wù)過(guò)程而處于被動(dòng)地位，只能事后審查賬單，這在人力、時(shí)間和專(zhuān)業(yè)知識的限制下往往達不到期望的效果。為了控制醫療供方道德風(fēng)險，可以改變償付方式，用預付制來(lái)取代后付制。預付制是指在醫療供方提供服務(wù)之前，醫療保險機構就提前依合同參照一定的標準向醫療機構支付醫療費用。在預付制下，定點(diǎn)醫療機構會(huì )自動(dòng)自覺(jué)控制醫療費用，盡可能以低于預付固定價(jià)格的費用來(lái)提供服務(wù)，保留固定價(jià)格與實(shí)際成本之間的差額來(lái)提高自身收益。
預付制主要包括總額預付、按病種預付、按人頭償付這三種方式。三種支付方式各有利弊，可借鑒其他國家的經(jīng)驗，并結合新農合各實(shí)施地的實(shí)際情況，以總額預付為基礎，測算出各年度各醫院住院和特殊門(mén)診的醫療費用總額，然后與病種預付制進(jìn)行組合，根據國際疾病分類(lèi)法將疾病分為若干級制定標準并進(jìn)行預付。
4.2 建立定點(diǎn)醫院信譽(yù)等級評審和進(jìn)退機制
目前的新農合試點(diǎn)過(guò)程中，定點(diǎn)醫療機構大多是公立醫療機構，而民營(yíng)醫療機構尚未進(jìn)入到體制中。目前這種體制不利于醫療機構之間形成良性競爭局面，也不利于定點(diǎn)醫院主動(dòng)控制自身的道德風(fēng)險。因此，在保證醫療服務(wù)提供的前提下，嚴格定點(diǎn)標準、在定點(diǎn)醫療機構的選擇上引入競爭機制，對于控制不合理費用非常必要。
第一，建立定點(diǎn)醫療機構信用等級評審機制，完善信用等級評審指標體系�？擅磕甓ㄆ趯Χc(diǎn)醫院執行新農合政策的程序與效果進(jìn)行全面評估，評定其信用等級并形成規范，然后在新農合管理和費用支付上應根據各定點(diǎn)醫院對應的不同信用等級實(shí)施差別對待政策，對于不能達到評審標準的定點(diǎn)醫院進(jìn)行降級或取消定點(diǎn)資格。另外，將醫生的信譽(yù)評估等級與醫院定點(diǎn)資格聯(lián)系起來(lái)，可賦予醫師協(xié)會(huì )更多的監督職能，對違反行業(yè)規范的醫生，醫師協(xié)會(huì )可直接進(jìn)行處罰，如直接吊銷(xiāo)執照、嚴重者取消其定點(diǎn)資格。通
過(guò)評審結果，引導參合農民選擇信用等級高的醫院就醫配藥。這將激勵定點(diǎn)醫療機構更重視單位信譽(yù)、積極提高服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而控制醫療服務(wù)供方道德風(fēng)險的發(fā)生。
第二，在醫療市場(chǎng)上逐步引入競爭和激勵機制，完善定點(diǎn)醫療機構的進(jìn)退機制。允許一部分達到定點(diǎn)標準的民營(yíng)醫院進(jìn)入定點(diǎn)醫院目錄，并根據醫療機構的在醫療費用、服務(wù)質(zhì)量上的不同表現，對其實(shí)行淘汰制。對于在新農合運行中違規行為嚴重的定點(diǎn)醫療機構，應終止其定點(diǎn)資格并對其實(shí)行市場(chǎng)禁入。通過(guò)這種在國有和民營(yíng)醫院間引入競爭機制的方式，能夠打破目前新農合醫療市場(chǎng)上的壟斷局面，促進(jìn)醫院提高服務(wù)質(zhì)量，醫院降低醫療成本的動(dòng)力也會(huì )得到進(jìn)一步刺激。另一方面，在管理水平允許的前提下，可允許參合農民自主選擇醫院進(jìn)行醫療，從而使得各醫院自發(fā)展開(kāi)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的競爭來(lái)吸引參合者。這就可以促使醫療機構產(chǎn)生自我成本約束的主動(dòng)需要，改變經(jīng)辦機構控制費用的被動(dòng)地位，從而以較低的成本達到抑制醫療供方道德風(fēng)險的目的。
4.3 建立科學(xué)合理的醫生收入分配機制
目前醫生進(jìn)行誘導需求、開(kāi)大處方，很大程度上是由于不少醫院將醫生的個(gè)人收入與其對所屬科室為醫院創(chuàng )造的經(jīng)濟收入相掛鉤。要改變這種狀況，首先，各定點(diǎn)醫療機構必須正確處理醫院、科室、個(gè)人三者之間的利益關(guān)系，合理制定醫院內部分配制度。增加醫生的基本工資與基本工資在工資總額中所占的比例，從而提升醫務(wù)人員的價(jià)值定位;其次，應取消醫生額外收入與門(mén)診及科室收入掛鉤，改為與服務(wù)質(zhì)量和醫生聲譽(yù)級別掛鉤，醫生聲譽(yù)級別可取決于疾病治療數量(手術(shù)量及難度)、治療效果(手術(shù)質(zhì)量)、服務(wù)態(tài)度(病人滿(mǎn)意度)、被投訴次數、大處方的次數等。這樣可以激勵醫務(wù)人員通過(guò)努力提高自己的技能和服務(wù)質(zhì)量的方式來(lái)提高自己的信譽(yù)級別并增加收入，同時(shí)規避醫生的道德風(fēng)險。
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