預激綜合征合并快速心律失常的治療

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　　論文摘要：觀(guān)察不同藥物治療預激綜合征合并心房纖顫(Af)病人的療效。方法觀(guān)察預激綜合征合并快速心律失常病人25例,回顧性分析不同治療方法的效果。結果胺碘酮、心律平的療效穩定,藥物復律時(shí)應選用心律平或胺碘酮。

　　論文關(guān)鍵詞：預激綜合征 快速心律失常 體會(huì )

　　快速心律失常分為室上性和室性?xún)深?lèi),是常見(jiàn)內科急診,伴有室內差異性傳導的室上性心動(dòng)過(guò)速,特別是預激綜合征(WPW)并發(fā)房室折返心動(dòng)過(guò)速或并發(fā)房顫(Af)時(shí)體表心電圖類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速�，F將我科2008年的25例WPW并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速和并發(fā)快速Af的診治體會(huì )進(jìn)行總結分析。

　　1.資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組病例中,男l8例、女7例,年齡24～67歲。其中冠心病5例,甲亢2例,風(fēng)心病1例,其余病例心臟正常。本文中首發(fā)心動(dòng)過(guò)速5例,復發(fā)心動(dòng)過(guò)速20例。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)出現暈厥2例,心絞痛5例,心衰l例,休克l例,其余病例僅感心悸、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐等輕微癥狀。

　　1.2體表心電圖表現

　　心動(dòng)過(guò)速未發(fā)作前心電圖示竇性心率,有室早或房早伴有預激征17例,即短P-R問(wèn)期,有delta波。無(wú)心電圖資料8例。發(fā)作時(shí),全部病例心電圖示心室率160～210次/min,QRS波正16例,QRS波寬大畸形9例,伴有陣發(fā)性Af6例,轉復后有delta波。

　　1.3治療方法

　　本組病例WPW并發(fā)折返性的心動(dòng)過(guò)速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,首次劑量150mg加入生理鹽水20mL中緩慢靜注,注射10～15min內未轉復者,再用150mg,繼之以1～1.5mg/min靜脈滴注維持,24h總量不超過(guò)1.2g[1]。本組用后1次轉律12例,重復1次轉律4例,均在20～45min內心動(dòng)過(guò)速終止�？焖傩穆墒С０橛蠶RS波增寬者,一時(shí)難以區分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者,首選心律平,劑量70mg加10%葡萄糖20mL緩慢靜注,10min內注完,若無(wú)效再用70mg,總量不超過(guò)200mg。本組用心律平1次轉律3例,重復1次轉律1例,心電示典型的A型WPW型。心動(dòng)過(guò)速伴有低血壓者,先用阿拉明10mg加入5%葡萄糖20mL內緩慢靜注,同時(shí)用胺碘酮150mg稀釋后靜注,轉律后用1～1.5mg/min靜滴維持。本組4例于30～50min快速心動(dòng)過(guò)速終止,Af消失。伴有心功能不全者,用血管擴張劑、利尿劑等綜合措施控制心衰,同時(shí)用胺碘酮150mg稀釋后靜注,無(wú)效再用1～1.5mg/min分靜滴至心動(dòng)過(guò)速終止,滴速根據病人反應調整,對頻發(fā)的WPW律快速心律失常(室上性及Af)者,用胺碘酮靜脈給藥轉律后口服,劑量200mg,1d3次,5～7d后根據個(gè)體差異每日或隔日用100～200mg維持,原則上給最小維持量達到防止復發(fā)的目的。本組用胺碘酮轉律6例,并預防復發(fā)。隨訪(fǎng)5例,0.5～1年內未復發(fā)。

　　2.典型病例

　　例1:男,46歲,陣發(fā)性室上速史6年,這次心悸1h在當地醫院靜注西地蘭0.4mg后心率加速,血壓測不清,脈細,心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速,心率210次/min,采用阿拉明20mg加5%葡萄糖200mL靜滴,血壓升至100/70mmHg時(shí)用胺碘酮150mg稀釋后靜注,30min心電圖示竇性心律,有delta波,心率72次/min。再用1mg/min速度靜滴維持6d。

　　例2:女,42歲,風(fēng)心病史4年,WPW并發(fā)快速室上性心動(dòng)過(guò)速,曾在外院用洋地黃和興奮迷走神經(jīng)的藥物無(wú)效采用電擊復律。這次因腿部膿腫誘發(fā)快速心律失常及心衰,血壓50/20mmHg,唇紺,端坐呼吸,雙肺濕性啰音,心律不齊,心率l72次/min,心電圖示W(wǎng)PW快速Af。立即給氧并靜滴多巴胺等治療糾正心衰,但快速心律失常未終止而行電擊復律未能轉復,用奎尼丁1～1.2g/d,分4～6次口服,第4天用心律平70mg稀釋后靜滴,10min快速心動(dòng)過(guò)速終止,心電圖示竇性心律,典型WPW,心率64次/min。

　　3.討論

　　WPW并快速心律失常轉律治療的目的是終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,防治血流動(dòng)力血障礙,防止惡性心律失常的發(fā)生。近年來(lái),心律失常經(jīng)導管消融旁路術(shù)等非藥物治療作為根治首選,但對暫不具備急診射頻條件的醫院,藥物治療仍然是快速心律失常的主要治療手段。由于抗心律失常的藥物大多數有不同程度的負性肌力作用,臟器毒性等副作用,因此,在處理WPW并快速心律失常且有心電資料的病例時(shí),結合臨床表現,針對性使用抗心律失常的藥物是最重要的。但臨床上往往是首發(fā)病人,或既往心電圖資料不全的情況多見(jiàn),給治療帶來(lái)一定難度。本組病例中首發(fā)心動(dòng)過(guò)速5例,沒(méi)有心電資料8例,我們根據其誘發(fā)因素及血流動(dòng)力學(xué)改變程度選用藥物。

　　本組WPW并室上速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,QRS波增寬難以區別其性質(zhì)者用心律平,伴有血壓低者,首先用阿拉明升壓,其次用胺碘酮轉復,對發(fā)作頻數者用胺碘酮預防復發(fā)。本組25例WPW并發(fā)快速的心率采用以上這幾種藥物治療均取得較為滿(mǎn)意的療效,未見(jiàn)明顯的毒副作用。電生理研究表明,心律平有延長(cháng)房室傳導系統的有效不應期,減慢房室傳導作用,也能延長(cháng)心房和心室的有效不應期,降低心肌細胞自律性,阻斷折返。對WPW者,延長(cháng)旁道前傳和逆傳的有效不應期,并能減慢旁道的傳導。有文獻報告,心律平治療WPW并快速心律失常轉復成功率達64%～93%。本組治療4例,均在20～30min內轉復。胺碘酮的作用是減慢心房和心室的傳導,延長(cháng)WPW的旁路前向和逆行傳導,因而對WPW所引起的快速心律失常有獨特的療效,同時(shí)可增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量[2]。本組用胺碘酮治療12例,均獲得較好的療效,無(wú)明顯的副作用。

　　(1)體會(huì )到對無(wú)心電資料的頻發(fā)的快速心律失常尤其QRS波增寬者不能首選洋地黃。WPW并快速心律失常禁用洋地黃,因為洋地黃能縮短異常傳導束支的不應期,使心室率加快,有造成室速甚至室顫的危險。本文例1就是用西地蘭后使心率加快(165～210次/min),病情加重,我們采取輸氧、阿拉明等糾正休克,用胺碘酮轉復才使病人轉危為安。

　　(2)快速心動(dòng)過(guò)速轉復時(shí),盡量對心律失常作出正確診斷,不能盲目用藥。WPW并Af時(shí)可出現不規則寬大QRS波,酷似室速,其特點(diǎn)為陣發(fā)性發(fā)作,心室率快,在200次/min以上,對洋地黃治療無(wú)效,病人一般情況尚好,無(wú)嚴重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。房室折返性心動(dòng)過(guò)速與房室結折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖亦難以鑒別,兩者均為窄QRS波,多無(wú)器質(zhì)性心臟病,如能見(jiàn)到逆行P波或發(fā)作前后心電圖能見(jiàn)到delta波即可診斷。

　　(3)在治療過(guò)程中,應注意抗心律失常藥物的利弊和效價(jià)評估,把握適應證合理運用。用藥中應注意其用量、途徑、濃度等用法,還要密切監測心律、心率和血壓等血流動(dòng)力學(xué)變化,隨時(shí)處理不良反應。

　　參考文獻：

　　[1] 吳立群,秦永文,廖德寧,等.現代心血管疾病治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫學(xué)出版社,2008:287.

　　[2] 張文武,韓勁草,王浩,等.預激綜合征伴房顫的急診復律[J].中國急救醫學(xué),1999,19(1);92.

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