中醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)訓教學(xué)的實(shí)踐與研究論文
目前諸多中醫類(lèi)高校先后開(kāi)展了各種形式的實(shí)訓教學(xué)，旨在為學(xué)生提供更多形式的臨床模擬與實(shí)習機會(huì )，但也因存在著(zhù)缺乏系統性、資源配備欠合理等因素而影響實(shí)施效果。因此課題組從實(shí)訓課程教學(xué)改革、暑期實(shí)踐和實(shí)訓考核三個(gè)方面開(kāi)展了中醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)訓教學(xué)的實(shí)踐與研究工作,在實(shí)訓教學(xué)體系的建設過(guò)程中取得了除段性成果。
課題組自2011年起從實(shí)訓課程教學(xué)改革、暑期實(shí)踐和實(shí)訓考核三個(gè)主要方面開(kāi)展了中醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)訓教學(xué)的實(shí)踐與研究工作，開(kāi)展至今取得了一些成果，現將研究情況總結如下。
一、中醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)訓課程改革
七年制與五年制學(xué)生開(kāi)展不同的實(shí)訓教學(xué)模式。
(一）為七年制開(kāi)設五段式教學(xué)法。
七年制實(shí)訓教學(xué)分為五個(gè)模塊,在第三、五、七、九、十學(xué)期分別開(kāi)展：
1.第一模塊：中醫基礎訓練模塊：開(kāi)展四PBL(Problem-Based Learning,PBL)教學(xué)，整個(gè)過(guò)程以?xún)疹}為導向，以學(xué)生為中心，鍛煉自主學(xué)習能力和團隊合作精神。強化中醫基本理論，建立中醫思維(共18學(xué)時(shí))。
2.第二模塊:診斷技能訓練模塊：自第二模塊起開(kāi)展基于問(wèn)題的訓練(Problem-Based Training,PBT)。該模塊以臨床癥狀為切入點(diǎn),訓練學(xué)生的中西醫診斷能力，包括問(wèn)診訓練、病例書(shū)寫(xiě)、診斷及鑒別診斷思維訓練、中西醫體格檢查和階段性操作測驗五部分。模塊內設置6學(xué)時(shí)講解門(mén)診及住院病例書(shū)寫(xiě)(共36學(xué)時(shí)）。
3.第三模塊:中醫治療技術(shù)訓練模塊:包括針灸、推拿、中藥、方劑組成等。學(xué)生依據病例提供的基本情況對“患者”進(jìn)行詳細問(wèn)診，之后在確認病證的基礎上討論相關(guān)病因、病機、診斷及鑒別要點(diǎn)以及回顧與病證相關(guān)的中醫學(xué)重點(diǎn)知識，并在治療學(xué)方面練習相關(guān)的中藥處方、藥物鑒別，和針灸操作等(共36學(xué)時(shí)）。
4.第四模塊:中醫經(jīng)典模塊:教師打破《傷寒學(xué)》、《金匱要略》和《溫病學(xué)》三科的界限，篩選相關(guān)病案，先由教師引講啟迪思維，之后學(xué)生自主辨析討論，最終掌握經(jīng)典思維，回歸名句名方(共36學(xué)時(shí)）。
5.第五模塊:模擬醫院模塊:以理論與臨床無(wú)縫對接為基本點(diǎn)，以獨立進(jìn)行基本臨床實(shí)踐為目標。應用標準化病人,由臨床醫生授課，訓練醫院的整套診療過(guò)程（共54學(xué)時(shí)）
(二）為五年制學(xué)生開(kāi)設中醫臨床技能實(shí)訓精品資源共享課。
包括中醫辨證思維實(shí)訓、臨床綜合能力實(shí)訓、接診與醫患溝通技能實(shí)訓、國際接診能力實(shí)訓四大部分，并申報國家級精品資源共享課。
二、開(kāi)展五年不斷線(xiàn)的暑期專(zhuān)業(yè)實(shí)踐
根據不同的年級，掌握知識結構的不同確定不同實(shí)踐目標，部署暑期實(shí)踐活動(dòng)。
一年級為“感知醫學(xué)”。學(xué)生通過(guò)在醫療機構做義工、導診等，體會(huì )醫患關(guān)系，培養醫學(xué)人文精神。二年級為“早臨床”。學(xué)生盡早聯(lián)系臨床，了解各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規，熟悉醫療工作的基本流程。三年級為“多實(shí)踐”。學(xué)生前往基層醫療機構，參與社區醫療工作模式。
學(xué)生在暑期開(kāi)學(xué)后一周內上交實(shí)踐手冊，登記學(xué)分。實(shí)習辦公室將優(yōu)秀學(xué)生實(shí)踐感想制作成《暑期專(zhuān)業(yè)實(shí)踐優(yōu)秀體會(huì )匯編》，每年總結報告，豐富實(shí)踐教學(xué)內容。
三、建設多元化實(shí)訓考核體系
實(shí)訓考核是實(shí)踐教學(xué)后用于檢驗教學(xué)效果的最終手段，嚴把入口和出口。
(一）建立試題庫、完善評價(jià)體系。
組織臨床醫院、學(xué)校相關(guān)教研室教師建立試題庫，包括:內、外、婦、兒、骨科的病案；臨床常見(jiàn)疾病的診斷標準與處理原則;體格檢查法;常用急救操作;常見(jiàn)功檢及化驗單判讀;針灸常用腧穴與治療操作等。
(二)建立考核評審專(zhuān)家庫。
從我校所有的教學(xué)醫院、實(shí)習基地評選出考核評審專(zhuān)家，均為副高以上職稱(chēng)，且具備高年資帶教經(jīng)歷的臨床醫師，覆蓋臨床及功檢等各科室。對考官進(jìn)行考前培訓、考中交流、考后總結，為實(shí)訓教學(xué)體系的實(shí)踐出謀劃策。
(三）組建和發(fā)展標準化病人隊伍。
標準化病人（Standardized Patients,SP），又稱(chēng)為模擬病人，是從事非臨床醫療工作的正常人或輕病人，經(jīng)培訓后,能準確表現病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢査者�？捎糜卺t學(xué)生及初級醫師的培訓和考核，具有被檢查者、評估者和指導者三種功能。
標準化病人由專(zhuān)職教師面試，合格者進(jìn)行系統培訓。教師根據臨床典型病例編寫(xiě)劇本，講解表演要點(diǎn)及方法。SP病人自主選取醫案生活像,反復演示練習，由臨床醫生考評,合格者簽發(fā)合格證書(shū)，納入天津中醫藥大學(xué)標準化病人隊伍庫，參與實(shí)訓課程及實(shí)訓考核。
(四）組織考核。
包括實(shí)習前七站式集中綜合技能考核和畢業(yè)前四站式客觀(guān)結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination,OSCE）考核。
1.集中綜合技能考核。由基礎理論知識和實(shí)踐技能操作兩部分組成。前者以病歷分析為主要模式，側重于考核學(xué)生綜合分析、處理臨床問(wèn)題的能力。后者包括西醫系統查體、急救技術(shù)、外科無(wú)菌技術(shù)操作、中醫基本診斷、治療方法等。凡實(shí)訓課程考核不合格者，一律不得進(jìn)入實(shí)習環(huán)節。
2.客觀(guān)結構化臨床考試(OSCE）,涵蓋（1）辨證論治考核,包括中醫內、外、婦、兒科、針灸、骨科等科室的100例病案。（2）基本操作考核，包括查體、急救、針灸及拔罐的操作、無(wú)菌技術(shù)、中醫四診等內容。（3）臨床答辯考核，模擬臨床包括中醫臨床答辯、常見(jiàn)疾病診斷標準、一般處理原則、X線(xiàn)、化驗單、心電圖判讀等。（4）接診技能考核，由臨床醫師作為考官，標準化病人為患者，模擬真實(shí)門(mén)診環(huán)境，對學(xué)生進(jìn)行醫患溝通接診技能考核，全程依托OSCE考試網(wǎng)絡(luò )評分系統，考官通過(guò)手持平板打分，實(shí)現電子智能化成績(jì)匯總與分析。
OSCE畢業(yè)考核模擬執業(yè)醫師的考試形式，加之嚴謹的試題庫建設及嚴格的專(zhuān)家遴選，使得畢業(yè)考核更加客觀(guān)規范,也得到考官們的一致認可。
四、研究結果
對實(shí)訓課程改革前后兩屆學(xué)生實(shí)訓課程考核成績(jì)進(jìn)行統計,并采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理。
(一）所有納入的學(xué)生成績(jì)情況。
對兩組進(jìn)行正態(tài)性檢驗,研究組P=0.566＞0.05，對照組P=0.557＞0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩獨立樣本t檢驗。對兩組成績(jì)進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，同時(shí)進(jìn)行方差齊性檢驗，結果:方差齊性檢驗F=8.199,P=0.000＜0.05，方差不齊；故采用近似t檢驗t=4.829，df=540.233，P=0.000＜0.01，有顯著(zhù)統計學(xué)差異,研究組的成績(jì)優(yōu)于對照組。
(二)各分數段學(xué)生成績(jì)頻數分布情況。
經(jīng)Ridit檢驗:結果：t=3.91,df=579，P=0.000＜0.01，兩組成績(jì)分布情況具有顯著(zhù)統計學(xué)差異�？梢�(jiàn)，改革后的實(shí)訓教學(xué)體系能夠提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)水平。
五、待解決的問(wèn)題
五段式教學(xué)在今后還將繼續摸索與改善，要在教學(xué)的過(guò)程中不斷發(fā)現問(wèn)題，改正問(wèn)題。綜合實(shí)訓五的經(jīng)驗十分有限，還需要更多次的嘗試與積累。另外,各模塊間的聯(lián)系有待加強,使學(xué)生能夠在各階段平穩過(guò)渡,減小跳躍感。
標準化病人隊伍在年齡層次上以中老年為主，多為退休人群，年齡偏大，且平素多有各類(lèi)基礎疾病，存在因身體原因影響教學(xué)安排的可能性。因此需要更加積極的發(fā)展標準化病人隊伍，向中青年為主體的方向平衡，可表演病種也將更加豐富。
借助OSCE網(wǎng)絡(luò )服務(wù)考核中心系統,未來(lái)可嘗試更多電子化、智能化的考核手段，提高考試效率，豐富訓練與考核內容。
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