用循證醫學(xué)思想指導非預防醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的衛生學(xué)教論文

　　循證醫學(xué)（evidenct-basedmedicine.EBM)是近年來(lái)醫學(xué)領(lǐng)域中迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新學(xué)科。20世紀80年代以來(lái)，其基本思想和理論很快被全球醫學(xué)界接受和應用。用循證醫學(xué)的觀(guān)點(diǎn)來(lái)指導衛生學(xué)教學(xué)工作，是預防醫學(xué)教育中亟待開(kāi)展的工作之一。這在生物醫學(xué)與信息學(xué)飛速發(fā)展的今天，顯得尤為必要。

　　1循證醫學(xué)的基本理論

　　1.1循證醫學(xué)（EBM)的含義——遵循證據的醫學(xué)

　　1992年加拿大麥克瑪斯特大學(xué)著(zhù)名臨床流行病學(xué)家Davidsackett教授將循證醫學(xué)定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，同時(shí)結合臨床醫生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮到患者的價(jià)值和愿望，完美地將三者結合在一起，制定出適合該患者的治療措施'由此可見(jiàn)，循證醫學(xué)的核心就是:在醫療決策中將最好的研究證據、個(gè)人的臨床經(jīng)驗和技能、患者的價(jià)值和愿望相結合。循證醫學(xué)不是對傳統醫學(xué)的徹底否定，而是對傳統醫學(xué)的進(jìn)一步豐富和和發(fā)展。循證醫學(xué)同樣重視基礎知識、臨床經(jīng)驗和技能及專(zhuān)家意見(jiàn)，但更關(guān)心的是大范圍內的人群情況，更關(guān)心患者生活質(zhì)量的提高、生存期的延長(cháng)、治療的經(jīng)濟和社會(huì )效益。它倡導的基本思想充分體現了現代醫學(xué)的科學(xué)性、先進(jìn)性和系統性要求。

　　1.2循證醫學(xué)的證據

　　目前國際公認的最科學(xué)可靠的研究證據來(lái)源于設計合理、方法嚴謹的隨機對照試驗（randomizedcontroliedtrialRCT)和對這些研究所進(jìn)行的系統評價(jià)（systemicreview，SR)或Meta分析結果。由于這些證據通常經(jīng)過(guò)嚴格的評價(jià)方法篩選，故被認為是評價(jià)醫學(xué)研究的金標準。

　　1.3循證醫學(xué)證據的質(zhì)量及可靠程度的分級I級證據:按照特定病種的特定療法搜集的所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗結果所做的系統評價(jià)(SR)或Mate分析�？煽啃宰罡�，可作為金標準。

　　II級證據；單個(gè)樣本量足夠的隨機對照試驗結果（RCT)

　　111級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。

　　IV級證據：無(wú)對照的系列病例觀(guān)察，其可靠性較低。

　　V級證據：有威望的專(zhuān)家基于臨床經(jīng)驗的描述研究或專(zhuān)家委員會(huì )的意見(jiàn)。

　　1.4循證醫學(xué)的實(shí)施步驟

　　在獲取以上證據后，醫學(xué)工作者可從5個(gè)方面進(jìn)行循證醫學(xué)的臨床實(shí)踐:

　�、偬岢雠R床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題;

　�、诟咝�全面地尋求和搜集解決問(wèn)題的最好科學(xué)證據；

　�、蹖λ�得到證據的真實(shí)性和可靠性進(jìn)行嚴格評價(jià)，并將評價(jià)用于臨床實(shí)踐;

　�、芨鶕�醫生臨床經(jīng)驗和病人的愿望要求，結合評價(jià)結果制定最佳的治療方案;

　�、輰�進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評價(jià)。

　　2.循證醫學(xué)在預防醫學(xué)教育中的新理念

　　醫學(xué)教育的根本目的就是要培養高素質(zhì)的醫學(xué)人才。要達到這一目的就必須提高教學(xué)質(zhì)量，這要求：作為教學(xué)主體的教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個(gè)深層次的問(wèn)題上下工夫，重視向學(xué)生傳播先進(jìn)的學(xué)習方法;作為教學(xué)客體的學(xué)生不但要掌握基本知識、技能和理論，更要掌握先進(jìn)的科學(xué)思想。

　　循證醫學(xué)教育模式與傳統的醫學(xué)教育模式相比，其最大的不同在對于前者更注重學(xué)生創(chuàng )新精神和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，更強調的是提高學(xué)生自我學(xué)習及終身學(xué)習的意識。其在預防醫學(xué)教育中的實(shí)踐具體體現在四個(gè)方面:

　�、購膫鞑ブ�識轉變?yōu)榻虝?huì )學(xué)習。傳統教育重在知識灌輸，而適應現代醫學(xué)需要的循證醫學(xué)教育則重在能力的培養，即要教會(huì )學(xué)生如何學(xué)習，使學(xué)生從知識的被動(dòng)接受者轉變?yōu)閷W(xué)習的設計者和主動(dòng)參與者;

　�、谧兯缹W(xué)為巧學(xué)。在傳統醫學(xué)教育模式影響下，學(xué)生養成了盡量多吸收知識的習慣，對預防醫學(xué)知識學(xué)習主要表現為記憶的過(guò)程。然而預防醫學(xué)知識具有無(wú)限性，知識的爆炸及人類(lèi)對環(huán)境的改造、利用及破壞，使我們不可能預見(jiàn)到所有環(huán)境因素對徤康的影響，那么在有限的時(shí)間和無(wú)限的知識中，變死學(xué)為巧學(xué)，以實(shí)現學(xué)習的最優(yōu)化，才能在今后的醫療實(shí)踐中更好地運用所學(xué)到的知識為人民服務(wù);

　�、蹚谋粍�(dòng)接受轉為主動(dòng)求索。在教學(xué)中要努力營(yíng)造出教學(xué)互動(dòng)的課堂氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習過(guò)程中的被動(dòng)地位。用問(wèn)題或病例來(lái)激發(fā)學(xué)生的求知的積極性和創(chuàng )造性，從而使整個(gè)學(xué)習過(guò)程由獲取知識轉變?yōu)閷χ�識的探究;

　�、軓亩唐凇俺潆姟鞭D變?yōu)榻K身教育。隨著(zhù)現代醫學(xué)的發(fā)展，醫學(xué)知識的更新和擴容速度越來(lái)越快。統計資料顯示，全世界每年有200余萬(wàn)篇醫學(xué)和生物學(xué)論著(zhù)發(fā)表在大約25000余種生物醫學(xué)雜志上，而且還在以每年6.7%的速度增長(cháng)。在這個(gè)知識日新月異的時(shí)代，醫學(xué)教育的目標不再停留在只滿(mǎn)足于知識的傳遞，而是要傳授獲取知識的途徑和方法，培養學(xué)生不斷學(xué)習的習慣和能力，從傳統醫學(xué)教育模式的短期“充電”轉變?yōu)榻K身教育。

　　3.循證醫學(xué)理論在衛生學(xué)教學(xué)中的應用

　　衛生學(xué)作為面向臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設的一門(mén)預防醫學(xué)課程，長(cháng)期以來(lái)一直存在著(zhù)教與學(xué)的矛盾。一方面學(xué)生認為衛生學(xué)內容與自己所學(xué)的專(zhuān)業(yè)關(guān)系不大，因而沒(méi)有學(xué)習興趣。另一方面，由于疾病譜的變化和醫學(xué)模式的轉變，又要求對臨床醫學(xué)生加強預防醫學(xué)知識的教育。如何激發(fā)學(xué)生興趣，營(yíng)造一種能全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)的教學(xué)環(huán)境，一直是衛生學(xué)教學(xué)工作探討的重要課題。

　　循證醫學(xué)的教育模式強調的是以“問(wèn)題”為基礎的自我教育式學(xué)習方法，即問(wèn)題（病例）學(xué)習”方式，這種方式更注重于對學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題能力的培養,更有利于提高學(xué)生學(xué)習的主動(dòng)性。其在衛生學(xué)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中的具體步驟是:

　�、偻ㄟ^(guò)對病人或環(huán)境問(wèn)題的發(fā)現，提出與環(huán)境因素的識別和診斷、有關(guān)的病因、疾病控制與處理、預防和干預措施、衛生決策的制定等方面需要解決的問(wèn)題;

　�、诎凑战鉀Q問(wèn)題的需要檢索現有的相關(guān)證據；

　�、鄹鶕�臨床流行病學(xué)和循證醫學(xué)評價(jià)文獻價(jià)值的原則，嚴格評價(jià)研究證據的真實(shí)性和實(shí)際價(jià)值;

　�、苓\用研究證據并結合所學(xué)到的有關(guān)預防醫學(xué)知識及社區、人群、病人的選擇來(lái)指導衛生醫療決策;

　�、菰u價(jià)這些決策或干預措施的效果和效益。

　　預防醫學(xué)是研究和探討環(huán)境因素與徤康關(guān)系的一門(mén)學(xué)科。循證醫學(xué)的宗旨之一就在于不斷尋找和探索環(huán)境致病因素與徤康相關(guān)性的最佳證據，從而指導和評價(jià)現行的醫療和預防工作，為疾病預防提供金標準。因此，在衛生學(xué)教學(xué)中可以通過(guò)環(huán)境問(wèn)題的提出或典型病案的導入，激發(fā)學(xué)生的求知欲和學(xué)習興趣。然后結合教材講述解決這些問(wèn)題所需要獲取的證據、獲取證據的手段和途徑等以及如何利用所獲的證據結合人群、地區及教材中有關(guān)專(zhuān)業(yè)知識來(lái)指導我們的預防醫學(xué)實(shí)踐。比如:在學(xué)習“生活環(huán)境與徤康”一章時(shí)，通過(guò)某地重金屬廢渣的隨意堆放，造成土壤及水體污染而致使當地許多居民出現急性中毒的典型案例，進(jìn)行循證醫學(xué)教育模式的實(shí)踐。即：

　�、賳�(wèn)題——引起中毒疾病的原因？環(huán)境中該毒物的來(lái)源？進(jìn)入體內的可能途徑？毒作用機制？對病人如何進(jìn)行治療和處理？

　�、谑占�有關(guān)證據的途徑和方法（教材的理論知識;文獻的檢索和大樣板隨機對照的環(huán)境流行病學(xué)調查）。

　�、蹖ψC據的真實(shí)性和準確性進(jìn)行評價(jià)和判斷。

　�、芴岢隹赡艿沫h(huán)境致病因素，并根據其對徤康影響的機制、在人群中的分布情況、與環(huán)境中其他因素的相互作用、對當地經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平及周?chē)�環(huán)境、生物種群的近遠期影響等方面制定科學(xué)可靠的預防干預措施。

　　由于環(huán)境因素的復雜性、多樣性、多變性和不可預見(jiàn)性，必然引起環(huán)境因素導致的疾病在疾病譜中的位置將會(huì )越來(lái)越重要。因此，在臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)衛生學(xué)教學(xué)中引進(jìn)循證的思維方式，引導學(xué)生主動(dòng)發(fā)現和處理臨床醫療實(shí)踐中可能遇到的各種預防醫學(xué)問(wèn)題，對激發(fā)學(xué)生學(xué)習積極性、提高處理和解決問(wèn)題的能力具有非常重要的意義。

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