小兒汗病的中醫證候做特征分析論文

　　摘 要：汗病是小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過(guò)多，甚則大汗淋漓的一種病證，為小兒常見(jiàn)病之一。關(guān)于汗的生成排泄，在《黃帝內經(jīng)》等著(zhù)作中已有詳細論述，陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛虛弱是導致小兒汗病的根本原因，亦認為先天稟賦、季節、飲食等原因   

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　　汗病是小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過(guò)多，甚則大汗淋漓的一種病證，為小兒常見(jiàn)病之一。關(guān)于汗的生成排泄，在《黃帝內經(jīng)》等著(zhù)作中已有詳細論述，陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛虛弱是導致小兒汗病的根本原因，亦認為先天稟賦、季節、飲食等原因對出汗有一定的影響。在治療方面，西醫目前治療尚缺乏特效藥物，而中醫辨證論治可獲得滿(mǎn)意療效。

　　本研究就多中心收集的 400 例小兒汗病，對其中醫證候做特征分析，探討疾病與主次癥的關(guān)聯(lián)性，旨在發(fā)現各證型的特點(diǎn)，通過(guò)研究論證自汗、盜汗不拘泥于“陽(yáng)虛自汗、陰虛盜汗”一說(shuō)，為臨床診治提供依據。

　　1.臨床資料

　　1.1 病例來(lái)源病例來(lái)源于 2013 年 5 月-2014 年 3 月的上海中醫藥大學(xué)附屬龍華醫院、上海市中醫醫院、上海中醫藥大學(xué)附屬曙光醫院、上海中醫藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院，5 家單位共收集 400 例。

　　1.2 診斷標準

　　1.2.1 疾病診斷 參照小兒汗病的疾病診斷標準[1].

　�、俨灰蛲饨绛h(huán)境影響，在頭面、頸胸，或四肢全身出汗者。②晝日汗出溱溱，動(dòng)則尤甚者為自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止者為盜汗。

　　1.2.2 證候診斷 參照國家中醫藥管理局擬定的《24 個(gè)專(zhuān)業(yè) 104 個(gè)病種中醫診療方案》[1]小兒汗病臨床常見(jiàn)證候診斷標準。①肺衛不固證：以自汗為主，或伴盜汗，以頭頸、胸背部汗出明顯，動(dòng)則尤甚，平時(shí)易患感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。②營(yíng)衛失調證：自汗或盜汗，遍身汗出而不溫，畏寒怕風(fēng)，不發(fā)熱，或時(shí)有低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。③氣陰兩虛證：以盜汗為主，也常伴自汗，汗出較多，心煩少寐，手足心熱，口渴唇干，舌質(zhì)紅，苔少或見(jiàn)花剝苔，脈細弱或細數。④濕熱迫蒸證：汗出以額和心胸為甚，見(jiàn)膚熱，汗漬色黃，口臭，口渴不欲飲，小便色黃，色質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數。⑤氣陽(yáng)不足證：自汗或盜汗，面？肢冷，神疲乏力，小便清長(cháng)，或伴遺尿，口淡不渴，舌淡白，脈軟。

　　1.3 納入標準①符合小兒汗病疾病、證候診斷標準。②年齡 2~13 歲。③監護人知情同意，能夠配合調查提問(wèn)、用藥。

　　1.4 排除標準①有結核感染、風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進(jìn)或傳染病疾病者。②因炎熱、衣被過(guò)暖、進(jìn)食、恐懼驚嚇、運動(dòng)等生理性多汗者。③合并嚴重心血管、肝腎、血液、神經(jīng)系統疾病者。

　　1.5 剔除標準資料不全，影響統計計分者。

　　2.研究方法

　　采用臨床流行病學(xué)調查方法，根據德?tīng)柗品ㄍㄟ^(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)制定《小兒汗病多中心中醫證候分析調查表》，入選的患兒根據小兒汗病的主癥（自汗、盜汗）、次癥逐項填寫(xiě)，以備進(jìn)行數據挖掘。調查表格必須由 1名取得執業(yè)醫師資格的醫師及2名主治以上級別醫師共同填寫(xiě)，并根據《24 個(gè)專(zhuān)業(yè) 104 個(gè)病種中醫診療方案》[1]中“小兒汗病”疾病、證候診斷標準進(jìn)行辨證分型；最后對小兒汗病的辨證分型和癥候進(jìn)行頻數分析及聚類(lèi)分析。

　　全部調查病例資料輸入 Excel 數據庫，并進(jìn)行逐項檢查、對照數據完全一致后進(jìn)行數據轉化，采用SPSS18.0 統計軟件進(jìn)行分析。一般數據用頻數法、聚類(lèi)分析法，計數資料用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05,雙側檢驗，P<0.05 表示差異有統計學(xué)意義。

　　3.結果

　　3.1 小兒汗病證型分布400 例小兒汗病病例中，肺衛不固型 129 例（32.25%），營(yíng)衛不和型 50 例（12.50%），氣陰兩虛型 84例（21.00%），濕熱迫蒸型 57 例（14.25%），氣陽(yáng)不足型80 例（20.00%）。

　　3.2 汗病主癥在各證型中的分布肺衛不固型、營(yíng)衛不和型、濕熱迫蒸型、氣陽(yáng)不足型主證均見(jiàn)自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主，見(jiàn)表 1.【1】

　　3.3 汗病次癥在各證型中的分布肺衛不固型主要次癥頻次依次為：舌淡苔白、脈細、食欲減少、面色少華、舌邊齒痕、小便清長(cháng)、少氣懶言、大便溏薄、手足不溫。營(yíng)衛不和型主要次癥頻次依次為：手足心潮熱、面色萎黃、舌淡紅、脈遲、精神萎靡。氣陰兩虛型主要次癥頻次依次為：舌紅、手足心潮熱、口干、小便黃赤、脈細、面色潮紅、大便干結、苔剝、脈數、煩躁不安。濕熱迫蒸型主要次癥頻次依次為：舌紅、苔黃、脈有力、小便黃赤、大便干結、曰干、急怒、食欲旺盛、手足心潮熱。氣陽(yáng)不足型主要次證頻次依次為：舌淡、苔白、食欲減少、而色蒼白、大便搪薄、手足冰涼、手足不溫、小便清長(cháng)、遺尿、脈軟。詳見(jiàn)表2一表4.

　　3. 4次癥與辨證分型關(guān)系的聚類(lèi)分析本研究初始共獲得小兒汗病次癥23個(gè)，舌苔、脈象18個(gè)，由于變量過(guò)多增加了分析的難度，故剔除出現頻率<10%的變量，將符合要求的變量進(jìn)行聚類(lèi)分析，運用Ward法（最小方差法），結合小兒汗病臨床證候頻數分析。結果聚為5種證型。①肺衛不固型：少氣懶言、而色少華、食欲減少、大便搪薄、小便清一長(cháng)、舌淡、苔白、脈細、舌邊齒痕。②營(yíng)衛不和型：精神萎靡、而色萎黃、舌淡紅（白）、苔薄白、苔少、脈遲。

　�、蹥怅巸商撔停簾┰瓴话�、而色潮紅、曰干、手足心潮熱、苔剝、脈數。④濕熱迫蒸型：大便干結、小便黃赤、手足心潮熱、食欲旺盛、舌紅、脈有力、脈滑。

　�、輾怅�(yáng)不足型：而色蒼白、遺尿、手足冰涼、脈軟。

　　聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖見(jiàn)圖1.4 討論小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，其個(gè)體差異及生活起居不同造成汗病證型各不相同，國外近來(lái)報道采用手術(shù)治療，但降低了患者生活滿(mǎn)意度，說(shuō)明其存在局限性[2-3];國內辨治亦存在差異，形成了百花齊放、百家爭鳴的現象[4-10].因此，規范小兒汗病的中醫臨床證型迫在眉睫，主癥、次癥之間的量化判定有待進(jìn)一步統一。

　　《景岳全書(shū)·汗證》認為：“自汗、盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也�！薄吨嗅t內科學(xué)》[11]及《證治準繩·雜病·盜汗》中亦有陰虛自汗、陽(yáng)虛盜汗的論斷，均提示小兒汗病的辨證診治有待跳出既往的慣性思維。本研究在 400 例小兒汗病患者中發(fā)現，自汗、盜汗辨證不應拘泥于陰陽(yáng)。除盜汗與氣陰兩虛一型相關(guān)性較強外，自汗、盜汗均在肺衛不固、營(yíng)衛不和、濕熱迫蒸、氣陽(yáng)不足各型汗病中出現。通過(guò)計算機技術(shù)進(jìn)行數據分析，客觀(guān)評價(jià)了小兒汗病中醫證候分型特點(diǎn)，肺衛不固型、營(yíng)衛不和型、濕熱迫蒸型、氣陽(yáng)不足型 4 型主癥均見(jiàn)自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主，且各型次癥在傳統辨證與聚類(lèi)分析結果基本一致，在臨床診治中有一定的探討意義。但由于觀(guān)察時(shí)間限制、數據收集有限，目前尚只對上海地區的小兒汗病病例進(jìn)行了研究，今后可進(jìn)一步擴大樣本量、拓寬觀(guān)察區域，進(jìn)一步規范證候循證研究。

　　中醫證候是指疾病發(fā)生和演變過(guò)程中某階段，以及患者個(gè)體當時(shí)所處特定內、外環(huán)境本質(zhì)的反映，它以相應的癥、舌、脈、形、色、神表現出來(lái)，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內容。其巨大的信息量造成了中醫證候信息數據挖掘的難度。系統聚類(lèi)（hierarchical clusteringanalysis）屬于聚類(lèi)分析的一種，可以對指標進(jìn)行分類(lèi)，在小兒汗病證候研究中，由于變量間普遍存在多重共線(xiàn)性關(guān)系，系統聚類(lèi)可以把證候變量按相似程度大小進(jìn)行歸類(lèi)，從而達到降維的目的，消除共線(xiàn)性對回歸分析結果的影響，增加研究的可信度。本研究運用Ward法（最小方差法）為最終計算方法，組間距離較大、組內距離較小，更好地顯示了各型證候的特征性，屬于理想的樣品聚類(lèi)方法。本研究的中醫證候聚類(lèi)分析結果基本與傳統辨證的證候相符合，為規范證型特點(diǎn)及臨床診治提供了依據。

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