循證醫學(xué)指導臨床醫學(xué)-臨床醫學(xué)畢業(yè)論文
摘要：用循證醫學(xué)指導臨床醫學(xué)八年制教學(xué)是一種新興醫學(xué)教育模式，循證醫學(xué)的引入對骨科臨床教學(xué)提出了新的要求。分階段循序漸進(jìn)的循證醫學(xué)教學(xué)過(guò)程是可行的方法，最終使學(xué)生掌握學(xué)習的技巧和方法，成為一名終身的自我教育者。
關(guān)鍵詞：循證醫學(xué);臨床醫學(xué)八年制;骨科;醫學(xué)教育
臨床醫學(xué)八年制是我國近幾年醫學(xué)教育中建立起來(lái)的一種新的長(cháng)學(xué)制教學(xué)模式。教學(xué)目標是培養達到臨床醫學(xué)博士研究生水平的高素質(zhì)醫學(xué)人才，為各學(xué)科的發(fā)展提供骨干力量。因此，如何做好臨床八年制教學(xué)，為我國醫學(xué)事業(yè)輸送優(yōu)秀人才，是醫學(xué)教育工作者面臨的挑戰與急需解決的問(wèn)題。被譽(yù)為“21世紀臨床醫學(xué)新思維”的循證醫學(xué)(Evidenced based medicine， EBM)的出現，為現代醫學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式，在教學(xué)過(guò)程中應用EBM，對培養高素質(zhì)的醫學(xué)人才、改善醫療質(zhì)量將產(chǎn)生重大影響。因此，很有必要在八年制教學(xué)過(guò)程中重視并開(kāi)展EBM教育，使我們的高素質(zhì)人才具有更強的國際競爭力。
1、循證醫學(xué)的概念
1972年，英國著(zhù)名的流行病學(xué)專(zhuān)家Archie Cochrance教授撰寫(xiě)了一本名為《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反應》的著(zhù)作，引起了醫學(xué)界極大反響。術(shù)中闡述的重要觀(guān)點(diǎn)：(1)有限的衛生資源應合理地應用在適當設計評估中表現有效的衛生健康服務(wù)方式上;(2)隨機對照試驗的結論比其他研究提供的結論更重要和可靠;(3)提出科學(xué)的評價(jià)指標體系。1992年，加拿大的David Sacket教授在JAMA雜志上正式提出循證醫學(xué)的概念，將其定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時(shí)結合醫師個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價(jià)值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者最佳治療方案[1]。到目前為止，國際上已經(jīng)成立了多個(gè)包括中國在內的循證醫學(xué)中心或數據庫[2]。
2、在八年制醫學(xué)生中開(kāi)展循證醫學(xué)教育的必要性
循證醫學(xué)是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是醫療決策應在現有的最好的臨床研究基礎上做出。EBM通過(guò)大樣本、多中心、隨機分組對照的臨床試驗，系統觀(guān)察并綜合評價(jià)臨床療效、預后結果、成本效益、風(fēng)險指數等終點(diǎn)指標，制定正確的治療方案，為患者提供經(jīng)濟、高校的醫療服務(wù)、因此現代醫學(xué)教育必須改革傳統教學(xué)概念，引出EBM的理論和方法，才能全面提高醫學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養高素質(zhì)醫學(xué)人才。同時(shí)循證醫學(xué)模式的提出，從根本上實(shí)現了從生物醫學(xué)模式向社會(huì )—心理—生物醫學(xué)模式的轉變，這種新的醫療模式反映了世界醫學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現代醫學(xué)的前進(jìn)方向，醫學(xué)教育必須順應這一趨勢[3，4]。
八年制醫學(xué)生作為未來(lái)的高端醫學(xué)人才，我們更需早期將循證醫學(xué)方法引入教學(xué)實(shí)踐。因此在臨床教學(xué)中，我們在強調臨床經(jīng)驗的同時(shí)，注意讓學(xué)生留意經(jīng)驗醫學(xué)可能存在的一些弊端，例如：時(shí)間的滯后性、病人的特殊性等等，帶領(lǐng)他們通過(guò)專(zhuān)門(mén)的循證醫學(xué)期刊、數據庫，網(wǎng)絡(luò )資源查找最佳證據，汲取新的知識，教會(huì )學(xué)生主動(dòng)學(xué)習的方法與途徑，使學(xué)生從知識的被動(dòng)接受轉變?yōu)閷W(xué)習的設計者和主動(dòng)參與者。引發(fā)學(xué)生的創(chuàng )新精神、提高學(xué)生創(chuàng )新能力，最終將經(jīng)驗醫學(xué)和系統知識很好地結合指導臨床實(shí)踐。將循證醫學(xué)引入醫學(xué)臨床教育，不僅能培養醫學(xué)生主動(dòng)學(xué)習與解決問(wèn)題的能力，還對其正確醫學(xué)觀(guān)的樹(shù)立及今后臨床實(shí)踐行為的規范具有重要意義[5，6]。
3、循證醫學(xué)在八年制臨床骨科教學(xué)中的應用
2008年我院承擔了第一批臨床醫學(xué)八年制骨科教學(xué)任務(wù)，結合既往其他學(xué)制和研究生教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗，我們在臨床醫學(xué)八年制不同教學(xué)階段，循序漸進(jìn)地開(kāi)展EBM教學(xué)。臨床醫學(xué)八年制學(xué)生骨科教學(xué)大體可分為三個(gè)階段：第一階段，臨床課程教學(xué)階段;第二階段，臨床實(shí)習節段;第三階段，二級學(xué)科轉向學(xué)習節段。每一階段學(xué)習任務(wù)和特點(diǎn)完全不同，在開(kāi)展循證醫學(xué)教學(xué)的同時(shí)，要避免盲目跟風(fēng)而導致醫學(xué)生對新的教學(xué)模式產(chǎn)生畏懼和抵觸情緒。
第一階段，在完成骨科教學(xué)常規教學(xué)任務(wù)，使醫學(xué)生對骨科有了初步了解之后，擬選擇一種常見(jiàn)疾病的某一種治療方法開(kāi)展循證醫學(xué)教學(xué)，例如“髕骨骨折石膏外固定保守治療的療效分析”。在小班課開(kāi)課前1周，布置教學(xué)目標，組織并指導學(xué)生利用PubMED、EMBASE、Cochrance圖書(shū)館、中國醫學(xué)全文數據庫等在線(xiàn)數據庫收集資料。利用小班課組織學(xué)生進(jìn)行討論，最后由教師進(jìn)行歸納和點(diǎn)評，增加學(xué)生對骨科學(xué)習的興趣，初步了解循證醫學(xué)對骨科學(xué)科發(fā)展的影響，并初步掌握循證醫學(xué)的學(xué)習方法。初步實(shí)現“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉變。
第二階段，骨科實(shí)習時(shí)間為8周，實(shí)習開(kāi)始時(shí)結合臨床典型病例，推薦研究目標，如“下腰痛患者保守治療和外科手術(shù)治療的療效差異”，組織學(xué)生查閱相關(guān)文獻。每?jì)芍荛_(kāi)展小組討論一次，以學(xué)生為主體，開(kāi)展“下腰痛患者的病因、治療方法、療效評價(jià)”等專(zhuān)題討論，并組織學(xué)生對目前臨床對下腰痛治療的現狀進(jìn)行點(diǎn)評，讓學(xué)生進(jìn)一步深入了解循證醫學(xué)對骨科疾病診治的意義，掌握一定的循證醫學(xué)方法，學(xué)會(huì )辯證地看待理論和實(shí)踐的異同。
第三階段，對二級學(xué)科定向為骨科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生充分開(kāi)展循證醫學(xué)指導，在結合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗和文獻閱讀分析的基礎上，提出問(wèn)題，擬定研究課題，撰寫(xiě)循證醫學(xué)論文。讓學(xué)生全面掌握循證醫學(xué)的思維方法，掌握獨立發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法，實(shí)現“自我教育的目標”。
大部分臨床八年制學(xué)生要經(jīng)歷前兩個(gè)階段的骨科教學(xué)過(guò)程，因此應將教學(xué)重點(diǎn)放在這兩個(gè)階段。通過(guò)不同階段，循序漸進(jìn)地開(kāi)展循證醫學(xué)指導下的骨科學(xué)理論和技能學(xué)習，使臨床醫學(xué)八年制學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習變成主動(dòng)學(xué)習，全面提高骨科學(xué)習的興趣。
4、將循證醫學(xué)引入骨科教學(xué)的體會(huì )
根據近幾年在實(shí)際教學(xué)工作中的體會(huì )，我們認為要將循證醫學(xué)更好地應用于骨科教學(xué)，應注意以下幾點(diǎn)：
(1)教師應當做好充分準備，以便能準確的解決學(xué)生的疑難問(wèn)題;
(2)選擇的評價(jià)資料應該是工作中 經(jīng)常遇到且重要的問(wèn)題，特別是有爭議且目前尚未統一認識的問(wèn)題;
(3)文獻評價(jià)的原則是盡可能簡(jiǎn)明、扼要;
(4)創(chuàng )造必要條件，指導學(xué)生使用醫學(xué)數據庫，確定檢索關(guān)鍵詞，使研究證據的查尋方便、簡(jiǎn)捷
(5)引導學(xué)生將患者的實(shí)際情況與摹礎研究成果有機結合，對于研究成果能否用于具體患者應該慎重決定;
(6)應讓學(xué)生明確，循證醫學(xué)是從群體角度出發(fā)指導個(gè)體的醫療實(shí)踐，但并不排斥個(gè)體醫學(xué)經(jīng)驗的積累，醫學(xué)權威專(zhuān)家有著(zhù)豐富的臨床經(jīng)驗，對指導骨科診治仍有積極意義。
總之，臨床醫學(xué)八年制學(xué)生是我國未來(lái)醫學(xué)領(lǐng)域的骨干力量，在其教學(xué)過(guò)程中應用EBM教學(xué)模式，重視培養EBM思維，必將提高他們的學(xué)習興趣，培養他們獨立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力以及創(chuàng )新思維，使他們未來(lái)能夠不斷用新的知識武裝自己，更加合理、有效地解決我國醫學(xué)領(lǐng)域面臨的實(shí)際問(wèn)題。
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