癲癇病患者的藥物治療

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　　【摘要】雖然有過(guò)一次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的患者中，80%可能會(huì )再次發(fā)作(多數在一個(gè)月內，通常在一年之內)，但總的預后較好。僅有20%的人有連續性的終生殘疾，10%的患者在以后的數年內可有偶爾的癲癇發(fā)作，50%的人通過(guò)治療或甚至不用治療就可進(jìn)入長(cháng)期的緩解。

　　【關(guān)鍵詞】 抗癲癇藥物 治療 繼發(fā)性癲癇

　　一 處方選擇

　　1.單純及復雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作 一線(xiàn)藥物用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥/撲癇酮;二線(xiàn)藥物選用地西泮，氯硝西泮和丙戊酸鈉。

　　2.全身性發(fā)作 一線(xiàn)藥物選用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥/撲癇酮，丙戊酸鈉;二線(xiàn)藥物乙酰唑胺，氯硝西泮。

　　3.失神發(fā)作 一線(xiàn)藥物選用乙琥胺和丙戊酸鈉;二線(xiàn)藥物乙酰唑胺，氯硝西泮。

　　4.強直性發(fā)作 一線(xiàn)藥物選用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥;二線(xiàn)藥物選用氯硝西泮和丙戊酸鈉。

　　5.失張力性和非典型失神發(fā)作 一線(xiàn)藥物選用氯硝西泮和丙戊酸鈉;二線(xiàn)藥物用卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥/撲癇酮。

　　6.肌陣攣性發(fā)作 一線(xiàn)藥物選用乙琥胺和丙戊酸鈉，氯硝西泮;二線(xiàn)藥物乙酰唑胺，硝西泮，苯妥英鈉。

　　7.嬰兒痙攣癥 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，氯硝西泮。

　　二 抗驚厥藥治療的一般指導原則

　　1.保持簡(jiǎn)單化：癲癇通常是一種慢性病癥。不能僅根據抗驚厥藥的血液水平，不聽(tīng)患者的主訴，傾向于同時(shí)使用幾種藥物，從而引起治療上的混亂。

　　2.大多數患者可用單一藥物治療而得到控制，抗驚厥藥聯(lián)合使用不會(huì )更有效，并常增加藥物的毒性，產(chǎn)生意想不到且無(wú)法解釋的抗驚厥藥相互作用，必須對協(xié)同用藥持謹慎態(tài)度，禁用同時(shí)使用多種抗癲癇藥物。

　　3.除非在癲癇持續狀態(tài)或非常頻繁發(fā)作的緊急治療，一般開(kāi)始時(shí)應使用該藥的較低劑量，在數周內緩慢增加至標準劑量。如果發(fā)作停止，不再增加劑量。如果仍舊存在，在數周或數月內繼續緩慢增加用藥直至發(fā)作停止或出現副作用，或劑量已達到安全極限。如果患者遵守醫囑(并檢查了藥物的血液濃度)，但癲癇發(fā)作仍然持續存在時(shí)，特別是出現了副作用，則在幾周內減藥和停止這種效果不佳的藥物，而同時(shí)慢慢增加服用另一種抗驚厥藥。必要時(shí)，在采用協(xié)同治療前，可重復試用每一種一線(xiàn)抗驚厥藥，以選用一種理想的藥物。一般劑量改變后要穩定1～2周后再增加。在臨床中部分性癲癇發(fā)作比原發(fā)性或繼發(fā)性泛化發(fā)作更難控制。

　　4.不必在每次癲癇發(fā)作后增加劑量，而應長(cháng)期注意與考慮其誘發(fā)因素，例如：精神緊張，不能連續遵醫囑用藥等。

　　5.盡可能使用那些服用次數較少的藥物，尤其是日間服藥易被忘記或因為窘迫而不方便服藥。最好使用晚間服用的藥物。

　　6.避免用藥劑量過(guò)大，尤其在聯(lián)合用藥時(shí)，因為它易于引起毒性作用并可能增加發(fā)作頻率。

　　7.強調規律性用藥的重要性，以估計藥物效果和實(shí)際的副作用，提高藥效，避免由于突然停藥引起的撤藥性癲癇發(fā)作。偶爾漏服不會(huì )有很大后果。

　　8.特殊藥物的效果和副作用，對副作用的耐受程度，特殊劑量藥物的血液水平，與劑量相關(guān)的副作用出現時(shí)的血藥濃度以及癲癇控制時(shí)的血液水平，均有明顯的個(gè)體差異。但部分可由于對血藥濃度的不同測量和解釋而引起。很低的血藥濃度也可發(fā)生與劑量有關(guān)的副作用，但并不肯定必須有連續的癲癇發(fā)作。

　　9.對于聯(lián)合用藥或多年高劑量使用單一藥物治療的患者，盡可能每年檢查一次血紅蛋白(葉酸缺乏性貧血，如正常不會(huì )減弱對于癲癇發(fā)作的控制)、血鈣和堿性磷酸酶(骨軟化)。

　　10.兒童比成人用藥劑量應相對較高，但老年人應用較低劑量。

　　11.要求患者保存記有癲癇發(fā)作和抗驚厥藥劑量改變的記錄，并記錄每一次看病時(shí)醫生要求用藥及實(shí)際所用劑量。

　　12.如果出現無(wú)法解釋的藥物毒性，可考慮以下因素：

　　(1)劑量使用混亂。

　　(2)停止用藥后重新遵醫囑服用。

　　(3)藥物的相互作用(抗驚厥藥代謝分解的抑制)。

　　(4)體重降低。

　　(5)藥物使用的公式改變。

　　(6)肝腎功能或血漿蛋白改變。

　　13.藥物副作用增加時(shí)，要詳細了解患者的主訴，并根據臨床狀況確定用藥，而不能完全僅依據血藥濃度確定，有些人在很低的劑量和血藥濃度時(shí)即可發(fā)生副作用。

　　14.聯(lián)合用藥時(shí)，如果兩種或兩種以上的抗驚厥藥均無(wú)效，應重新考慮癲癇的診斷問(wèn)題，患者是否為癔病發(fā)作而不是癲癇，或考慮手術(shù)，并盡可能慢地減少不使癲癇發(fā)作加重的藥物。

　　15.如果癲癇發(fā)作持續存在或出現無(wú)法解釋的頻繁發(fā)作，應考慮以下因素：

　　(1)未嚴格遵醫囑或誤解醫囑。

　　(2)吸收障礙(腹瀉，胃切除術(shù)等)。

　　(3)體重增加。

　　(4)肝腎功能改變或血清蛋白改變。

　　(5)降低癲癇發(fā)作閾值的其他藥物(如吩噻嗪)。

　　(6)藥物的相互作用(如撤除了原來(lái)有抑制抗驚厥藥代謝的藥物)。

　　(7)改變藥物公式。

　　(8)懷孕。

　　(9)進(jìn)行性神經(jīng)系統疾病。

　　(10)社會(huì )心理問(wèn)題。

　　(11)觸發(fā)因素(如緊張，酒精等)。

　　(12)癔癥發(fā)作。

　　(13)癲癇診斷有錯誤。

　　(14)一過(guò)性黑蒙的其他原因，如暈厥(可能是卡馬西平引起的)，偶爾為抗驚厥藥毒性所致。

　　16.增加抗驚厥藥之前，應重復檢查治療方案，藥物公式，患者是否理解和遵從醫囑。

　　17.如患者健康狀況不好，應考慮是否影響抗驚厥藥的效果(如腹瀉)，或其病情是否由于藥物毒性而引起。

　　18.謹慎使用血藥濃度，當癲癇發(fā)作已經(jīng)控制時(shí)，不要強迫患者達到所謂的治療范圍或作為常規檢查，它并不能代替其他有用指標，血藥水平是血液中的藥物總濃度，而有效的治療部分，即未與血漿蛋白結合的部分，常占很小比例。因此，可以影響血漿蛋白濃度或結合力的因素，如藥物(一些抗驚厥藥)、懷孕或疾病均可以降低作為毒性指標的全血濃度的適用性。

　　藥物的血漿水平可能有助于：

　　(1)證實(shí)患者已使用某種藥物但未達到最佳劑量。

　　(2)證實(shí)藥物毒性的臨床印象，如果不只服用一種藥品，可能說(shuō)明哪一種藥品是毒性根源。

　　(3)控制難治性癲癇發(fā)作。

　　(4)決定是否對已經(jīng)高劑量使用的藥物增加劑量。

　　(5)對于服用苯妥英鈉的患者，藥物的血漿水平更有意義。唾液中抗驚厥藥水平可以最好地估計血液中游離的活性藥物含量，但難以準確測量，不能廣泛使用。

　　19.癲癇發(fā)作停止2年或2年以上，可考慮在幾個(gè)月內慢慢撤除抗驚厥藥，復發(fā)率在兒童為20%，成人為40%，是連續服藥者的2倍。再次發(fā)作通常在撤藥幾個(gè)月內發(fā)生，它是決定治療是否仍然必要以及副作用是否存在的唯一確切途徑。撤藥或復發(fā)后開(kāi)始用藥應取決于患者的感覺(jué)、工作等。在以下情況下很少復發(fā)。

　　(1)兒童期起病的癲癇(1歲以后)。

　　(2)短時(shí)間內少量的廣泛性癲癇發(fā)作。

　　(3)非神經(jīng)性的精神障礙。

　　(4)僅有失神性發(fā)作。

　　(5)撤藥時(shí)腦電圖正常。

　　(6)緩解時(shí)間延長(cháng)。

　　(7)沒(méi)有原發(fā)性腦損害。

　　參 考 文 獻

　　[1]解學(xué)孔.癲癇病學(xué).北京：人民衛生出版社，1995，469.

　　[2]溫曉妮.109癲癇停藥患者的用藥分析.中華神經(jīng)病學(xué)雜志，2005,(6):608-609.

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