中風(fēng)偏癱的中醫分期治療研究現狀
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【摘要】 總結近年來(lái)中醫分期治療中風(fēng)偏癱的臨床應用研究的進(jìn)展情況。中風(fēng)偏癱的現代康復治療強調分期治療,中醫對偏癱分期的機理值得探討,而中醫治療偏癱方法多種,分期辨證論治中風(fēng)偏癱效果肯定。
【關(guān)鍵詞】 偏癱分期;中醫治療;研究現狀
中風(fēng)遺留偏癱功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康，也給家庭、社會(huì )和國家帶來(lái)沉重的經(jīng)濟負擔，偏癱肢體的康復成為亟待解決的問(wèn)題。中醫學(xué)對中風(fēng)偏癱有著(zhù)豐富的認識，其中對偏癱又稱(chēng)半身不遂，屬于中醫學(xué)“偏枯”范疇，中醫學(xué)在偏癱的康復治療方面有其獨特的認識方法，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，能夠運用多樣的治療方法，臨床療效確切，己被大量的實(shí)驗和臨床研究所證實(shí)，并得到了世界醫學(xué)界的公認�，F將中醫學(xué)在偏癱分期康復治療中的應用綜述如下。
1 中風(fēng)偏癱的分期特點(diǎn)
中風(fēng)偏癱系由運動(dòng)系統失去了上運動(dòng)神經(jīng)元的調控，導致患肢肌群之間功能協(xié)調紊亂，肌張力異常，從而造成運動(dòng)功能障礙。偏癱有著(zhù)其自身特有的恢復方式，根據偏癱后機體的特殊病理過(guò)程及運動(dòng)功能評價(jià)，瑞典物理治療師Brunnstrom提出了6階段康復理論[1]。I期為起病約數天到14天，表現為完全性癱。Ⅱ期為起病約14天后，此期表現為肌張力逐漸增高，出現聯(lián)合運動(dòng)反應且輕度痙攣。Ⅲ期肌張力明顯亢進(jìn)，肢體痙攣明顯，出現共同運動(dòng)模式。Ⅳ、Ⅴ期則見(jiàn)痙攣開(kāi)始減輕，并出現分離運動(dòng)。Ⅵ期肢體功能接近或基本正常。偏癱的康復的關(guān)鍵在于打破恢復過(guò)程中出現的軟癱和痙攣等異常運動(dòng)模式，促使肌體恢復正常的運動(dòng)模式的過(guò)程。
2 偏癱分期的中醫研究
中醫學(xué)對偏癱康復過(guò)程軟癱階段中醫學(xué)稱(chēng)為“癱緩”。巢元方在《諸病源候論》中曰：“風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò )，搏于陽(yáng)經(jīng)，氣行則遲，關(guān)機緩縱，故令身體手足不隨也”，論及偏癱軟癱階段病變?yōu)殛?yáng)氣虛所致�！毒霸廊珪�(shū)·非風(fēng)》謂：“非風(fēng)麻木不仁等證，因其血氣不至，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已則偏枯痿廢，漸至日增”。其對中風(fēng)偏癱出現肢體弛緩與痙攣之病因病機解釋為：“凡血中無(wú)氣，則病為縱緩廢弛;氣中無(wú)血，則病為抽掣拘攣。……故筋緩者，當責其無(wú)氣，筋急者，當責其無(wú)血。”葉天士在《臨證指南醫案》指出：“凡中風(fēng)癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽(yáng)明氣虛。”又氣虛不能周身流行，則無(wú)以推動(dòng)血液運行，故血必瘀滯，即王清任“元氣既虛，必不能達于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”之謂。由此可知，“脈道氣血不通”之氣虛血瘀證為偏癱軟癱期的主要表現。痙攣和連帶運動(dòng)階段中醫多稱(chēng)為“拘攣”或“不得屈伸”等，此時(shí)以肝腎虧損，血氣虛而經(jīng)脈不充，肢體失養而枯廢為主要病機�！吨T病源候論》中云“足厥陰肝之經(jīng)也，肝通主諸筋，王在春，其經(jīng)絡(luò )虛，遇風(fēng)邪則傷于筋，使四肢拘攣，不得屈伸。”《圣濟總錄》亦云：“論曰藏真散于肝。肝藏筋膜之氣，筋為肝所養，筋得其養，則俯仰屈伸�；蚰造�，若經(jīng)絡(luò )偏虛，風(fēng)邪侵乘，客于機關(guān)，則筋脈縮急，干于陽(yáng)絡(luò )，則肩背從而拘攣，此皆邪氣內勝，正氣不能榮養諸筋。”指出拘攣為肝不養筋，筋脈失養所致。由此可見(jiàn)，偏癱痙攣系在肝腎不足的基礎上，以血氣虧虛為主，或痰濁阻滯，或瘀阻經(jīng)絡(luò )而見(jiàn)偏癱痙攣，故肝腎精津不足，血氣虧虛是偏癱肢體痙攣的發(fā)病之本。
3 中風(fēng)偏癱的中醫分期治療
中醫對偏癱的病程特點(diǎn)已有豐富論述，但目前仍以研究中風(fēng)急性期為主，對偏癱肢體的康復治療未能深入挖掘而形成統一的規律總結。同時(shí)亦有許多醫家結合現代理運用中醫分期治療中風(fēng)偏癱，摸索出眾多療效確切的方法。
3.1 內服方藥
內服方藥一直為中醫治療的主要手段，但目前對中風(fēng)偏癱的分期及辨證尚無(wú)統一認識，有關(guān)中風(fēng)偏癱的療效評價(jià)要長(cháng)達數月，而治療方案相應調整亦未達成共識。任成升[2]根據中風(fēng)各期的臨床表現，運用化痰活血，泄熱通腑治療急性期，補腎活血，化痰兼益氣通絡(luò )為恢復期的治療大法，后遺癥期以補氣活血化瘀治療。周仕明教授[3]應用扶正法分期論治缺血中風(fēng)病，以三參地芪湯為基礎方，急性期可合用化痰通腑法;恢復期，重用黃芪大補元氣;遺癥期，加養陰血柔筋，舒筋活絡(luò )為主治療，臨床效果滿(mǎn)意。鄭國慶[4]治療中風(fēng)急性期重通腑醒神、化瘀滌痰，中風(fēng)恢復期重健脾益腎、活血通絡(luò );中風(fēng)后遺癥期治痙攣重滋陰養血、柔筋活絡(luò )。鄭友麗[5]把中風(fēng)病分為急性期、緩解期和后遺癥期探索不同階段的病機特征，確定不同的治療原則。張智龍[6]以陽(yáng)氣虛衰，濕阻血瘀為中風(fēng)偏癱狀態(tài)的基本病機，運用溫陽(yáng)益氣，祛濕化瘀是治療中風(fēng)痙攣性偏癱45例，采用Ashworth痙攣量表評分，總有效率91.1%，收到滿(mǎn)意療效。孫西慶[7]利用溫陽(yáng)熄風(fēng)化瘀法治療中風(fēng)病痙攣性偏癱，結果治療組肌張力降低，痙攣好轉，明顯改善率55.5%。臨床療效基本痊愈率45%，顯效率30%。艾紹軍[8]在常規治療的基礎上配合三陰柔筋湯治療中風(fēng)后偏癱肌痙攣共60例，其中治療療組肱二頭肌痙攣顯效6例，有效20例，無(wú)效4例，總有效率86.67%;治療股四頭肌組顯效5例，有效21例，無(wú)效4例，總有效率86.67%。治療組兩組肌肉療效均明顯高于對照組(P<0.05)，臨床療效良好。
3.2 針灸治療
現代針灸治療中風(fēng)偏癱，多數結合Brunnstrom理論，按弛緩和痙攣不同狀態(tài)進(jìn)行治療[9]，而針灸療法具整體性和雙向性調節作用，使其治療中風(fēng)偏癱有著(zhù)獨到之處。研究表明[10]使用巨刺法針刺健側肢體可誘導中風(fēng)后早期低位中樞控制的聯(lián)合反應、共同運動(dòng)等，通過(guò)健側肢體肌肉收縮或針刺刺激，能引起患側肌張力的提高。軟癱期取穴以上肢陰經(jīng)、下肢陽(yáng)經(jīng)為主，如選用偏癱側尺澤、曲澤、郄門(mén)、內關(guān)、環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里等，上下肢各取3～4穴，行強刺激手法，使患肢張力提高，以縮短軟癱期[11]。劉悅[12]經(jīng)過(guò)研究認為偏癱軟癱期采用“醒腦開(kāi)竅”法進(jìn)行針刺治療，可以增加腦血流量，可使腦缺血及灌注的損傷面積減少促進(jìn)大腦功能的恢復和功能重組。 痙攣狀態(tài)則以?xún)?yōu)勢肌群的肌張力亢進(jìn)而導致異常運動(dòng)模式，即肌體痙攣，此時(shí)的治療應以抑制異常模式為主，使向分離運動(dòng)模式轉化。此期選穴以上肢陽(yáng)經(jīng)、下肢陰經(jīng)穴為主，如選用患側上肢肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷;下肢陰陵泉、三陰交、太溪、照海等，每次各選取3～4穴[11]。曹辰虹等[13]在以醒腦開(kāi)竅為基礎治療，在錐體交叉區玉枕穴至天柱穴的連線(xiàn)上等距依次直刺4針，與單純醒腦開(kāi)竅治療組對照，治療組的痙攣程度、肢體運動(dòng)功能恢復及ADL評分均明顯改善，總有效率為66.7%，高于對照組的40.0%。劉維紅等[14]治療中風(fēng)后遺手指痙攣患者60例,采用手三陽(yáng)經(jīng)穴針刺治療，與采用常規針刺治療對照。治療后兩組手肌力評分較治療前均減少(P<0.05)，但治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說(shuō)明手三陽(yáng)經(jīng)穴針刺治療能使手功能明顯改善。張聞東等[15]選取督脈上的穴位為主，配合局部取穴治療中風(fēng)后遺肢體痙攣患者29例，與傳統取穴方法組作臨床療效觀(guān)察對比。兩組張力評分評定治療前后差異具有顯著(zhù)性(P<0.05);兩組的運動(dòng)功能評分與治療前比較亦均升高(P<0.01)。但治療組肢體運動(dòng)功能與對照組相比明顯改善(P<0.05)。李新紅等[16]亦采用針刺夾脊穴為主治療中風(fēng)偏癱的痙攣狀態(tài)，總有效率達88.6%。何圣三等[17]使用項腹針?lè )謩e取風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、大椎、天樞、外陵、中脘、關(guān)元穴等治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)，總有效率91.1%。劉希茹[18]選取陰陽(yáng)經(jīng)穴合用治療中風(fēng)痙攣性偏癱48例進(jìn)行臨床觀(guān)察，臨床總有效率達98.0%，明顯高于傳統針灸治療組的81.2%(P<0.05)。
3.3 其他療法
臨床中除使用中藥內服、針灸治療外，尚有推拿、導引和熏洗等治療方法。在具體臨床運用中，均從整體上把握偏癱急性期、軟癱期或痙攣期不同康復階段的病機、證候變化及治療目的，將多種康復治療方法有機結合起來(lái)，綜合調理，以促進(jìn)偏癱的康復。陳小萍[19]運用穴位按摩加肢體被動(dòng)活動(dòng)治療中風(fēng)偏癱急性期患者31例，與單純肢體被動(dòng)活動(dòng)組29例患者作臨床觀(guān)察比較。結果顯示治療組和對照組肌力恢復顯著(zhù)差異(P<0.05)。說(shuō)明穴位按摩早期介入對中風(fēng)偏癱患者肌力提升有一定療效。高彥堂等[20]將中風(fēng)偏癱分為軟癱和硬癱，分別使用癱康靈1號、2號膏穴位外貼，選用大椎、命門(mén)、神闕、曲池、外關(guān)、委中、內庭等，每2天換藥1次，總有效率為99.4%。詹敏[21]對中風(fēng)偏癱Brunnstrom分期Ⅲ期以上的患者60例，選用蓖麻仁、附子、吳茱萸、冰片等制成膏貼外敷雙足涌泉穴，與常規藥物治療組40例對照，結果顯示治療后功能評分，對照組由35%升至45%，治療組由35%升至81%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。楊迎民[22]對中風(fēng)偏癱患者165例，使用活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò )中藥方煎汁熏洗治療，并結合康復訓練，總有效率達88.49%。潘裕輝[23]采用中藥對70例中風(fēng)偏癱患者以癱復湯外熏，并結合推拿、功能鍛煉等常規治療，顯著(zhù)療效。張穎等[24]對中風(fēng)偏癱患者70例，運用自擬抗痙攣方(白芍藥、伸筋草、木瓜、桑枝等)煎汁熏蒸治療，同時(shí)使用運動(dòng)療法，結果總有效率達93.3%，與單純使用運動(dòng)療法對照組比較有明顯差異(P<0.05)，并能明顯提高其運動(dòng)功能和功能獨立能力。徐素琴[25]利用中藥熏蒸結合肌電生物反饋治療中風(fēng)痙攣性偏癱90例，與單獨采用肌電生物反饋訓練對照組比較，治療后治療組的神經(jīng)功能缺損評分及日常生活能力狀態(tài)評分較對照組下降明顯(P<0.05)。
4 結語(yǔ)
中醫治療中風(fēng)偏癱歷史悠久，其治療手段方法，療效不容置疑。結合現代醫學(xué)對偏癱的認識，利用中醫治療中風(fēng)偏癱成為我國康復領(lǐng)域趕超國際水平的希望所在，但同時(shí)亦存在著(zhù)一些問(wèn)題問(wèn)題值得思考。目前，中醫對中風(fēng)病的研究主要集中在對急性期 (即Bmnnstrom Ⅰ期) 的干預，對中后期(Brunnstrom Ⅱ～Ⅳ)病理特點(diǎn)研究較少，中醫在偏癱的康復發(fā)展上亦往往重針輕藥。而中風(fēng)偏癱是多病因綜合影響的疾患，在治療過(guò)程中，各種癥狀并非單一的出現，常忽略偏癱在不同病理階段的病理特點(diǎn)而作相應的治療方案調整。中醫對偏癱缺乏運動(dòng)模式的概念，缺乏完整的評價(jià)體系，對偏癱辨證論治及證治規律尚無(wú)統一的認識。因此，深入挖掘歷代醫家對本病的認識，在系統整理，繼承提高的基礎上，結合現代康復理論，使中醫在中風(fēng)偏癱治療中的應用得到進(jìn)一步的提高和推廣。
【參考文獻】
1 Brunnstrom.Movement Therapy in Hemiplegin.A Neurophysiological Approach.New York：Evanston and London.Harper and Row Publishers，1970.
2 任成升.中風(fēng)的分期論治.藥物與臨床，2009，12(3)：67-69.
3 鄭國慶.周仕明教授應用扶正法分期論治缺血中風(fēng)病經(jīng)驗.中華中醫藥學(xué)刊，2008,8(26)：1643-1645.4 鄭國慶.中風(fēng)病分期論治的思路與方法.中醫雜志,2008，1(49)：74-76.
5 鄭友麗.中風(fēng)病中醫分期辨證論治.廣西中醫學(xué)院學(xué)報,2004，2 (7)： 46-47.
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