最新車(chē)險理賠難該怎么辦

　　理賠難的成因與保險監管機關(guān)行政職責有直接關(guān)系的是審批或備案保險條款和監督理賠程序。下面是小編為大家分享最新車(chē)險理賠難該怎么辦，歡迎大家閱讀瀏覽。

　　車(chē)險理賠難的法律內涵及表象

　　治理車(chē)險理賠難中的“車(chē)險”是指機動(dòng)車(chē)第三者責任保險、機動(dòng)車(chē)汽車(chē)損失保險、機動(dòng)車(chē)車(chē)上人員責任保險、機動(dòng)車(chē)盜搶保險、機動(dòng)車(chē)附加險等。不同公司有不同稱(chēng)謂和版本，其實(shí)質(zhì)內容大體一致。應當特別指出的是，其中不包括機動(dòng)車(chē)輛運輸險。

　　理賠是處理保險風(fēng)險的核心環(huán)節。保險合同的所有權利義務(wù)均指向理賠。保險當事人對車(chē)險事故是否該賠、多賠少賠、快賠慢賠有分歧，是利益不同永恒的矛盾。索賠人希望盡快賠付，以得補償。保險人則要防范風(fēng)險，嚴格執行理賠管理流程。從監管機關(guān)的角度看，理賠是否難，應主要以法律為標準。從法律上探究車(chē)險理賠難，應當從法律制度和法律執行兩個(gè)層面予以分析。新修改的《保險法》大量增加了保護被保險人利益的條款，其中一些針對理賠難而修改的規定，與其他國家和地區保險法有關(guān)理賠規定相比，更為具體和更具有操作性。如，日本、美國加州、中國臺灣地區保險法，均沒(méi)有具體對理賠期限作規定。我國新修改的《保險法》，不僅對理賠期限做出了“及時(shí)”“30天”“約定”的具體規定，對保險人要求提供補充證明資料的次數限定為一次。在所見(jiàn)到的其他國家和地區的保險法中，對理賠程序規定如此之具體是絕無(wú)僅有的。這與我國現行保險業(yè)發(fā)展實(shí)際相比，有矯枉過(guò)正之嫌�？梢�(jiàn)，理賠難的主要原因不在于法律制度本身，而在于法律執行層面。法律執行分為實(shí)體和程序兩方面。理賠難的實(shí)體案件問(wèn)題相當多屬于民事法律范疇，應由法院依法處理。法院在處理個(gè)案時(shí)，有的保險公司以車(chē)險條款經(jīng)監管部門(mén)審批或者備案為由，強調必須遵守車(chē)險條款。必須特別指出，車(chē)險條款中如有違法或者霸王條款，法院有權裁定其無(wú)效。監管部門(mén)的審批或者備案屬行政規制，行政規制不得對抗司法監督，況且實(shí)務(wù)中，有的經(jīng)審批或者備案的條款存在一些問(wèn)題。如，被社會(huì )廣泛質(zhì)疑的“高保低賠”“無(wú)責免賠”及免賠事項過(guò)多等。

　　理賠難的成因與保險監管機關(guān)行政職責有直接關(guān)系的是審批或備案保險條款和監督理賠程序。與此有關(guān)的車(chē)險理賠難，突出表現為：(1)索賠程序復雜。有的公司對索賠要提供什么材料不明示，以致索賠人三番五次跑冤枉路。(2)事故舉證難。依據《保險法》規定，保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時(shí)，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。有的保險合同約定有兜底規定，即被保險人申請理賠時(shí)，應當提供“其他能夠確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”。這幾乎無(wú)限加大了申請人的證明責任，應當予以限制。(3)核賠期限長(cháng)�！侗ｋU法》對核賠期限有明確具體規定，實(shí)務(wù)中執行差距甚大。(4)賠付不合要求，包括不符合時(shí)限要求和質(zhì)量要求。有的保險公司指定汽車(chē)修理廠(chǎng)，引起被保險人甚為不滿(mǎn)。

　　對違反理賠法定程序的處罰及法律后果

　　治理車(chē)險理賠難，監管部門(mén)在審批車(chē)險條款時(shí)，應當注重條款的合法性和公平性。除嚴格審批條款外，極為有效的監管措施是對不依法定程序理賠的予以處罰。應當反思的是，《保險法》出臺十幾年以來(lái)，幾乎沒(méi)有對公司不依法理賠而予以處罰。據了解，主要原因是誤認為行政處罰不宜介入民事關(guān)系，有的是對怎樣處罰、處罰幅度把握不準。第二次修改《保險法》，針對解決理賠難問(wèn)題，對理賠程序作了多處修改，修改后的規定加上原有規定包括:

　　(1)及時(shí)一次性通知義務(wù)。保險人按照合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應當及時(shí)一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

　　(2)核賠期限。保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時(shí)作出核定;情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人。

　　(3)賠付期限。對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后10日內，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

　　(4)拒賠通知期限。保險人依照本法第23條的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。

　　(5)先行支付賠款。保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。

　　關(guān)于處罰依據

　　對違反這類(lèi)規定的理賠行為，《保險法》第116條第5項規定了禁止行為：“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)”;第13項規定了兜底條款�！侗ｋU法》第162條規定了相應的法律責任。處罰是適用該條第5項或第13項，有不同認識。認為適用第5項規定更妥，雖然其中規定的是“合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)”，而此處規定均為法定的義務(wù)，文字表面上有不同之處。但此處規定的法定義務(wù)是合同的當然義務(wù)，根據《保險法》第19條規定，保險人不得通過(guò)格式合同變更此類(lèi)規定。兜底條款是針對新型違法行為而設定的，違法理賠不屬此類(lèi)行為。此外，由于兩者的處罰依據屬同一條，處罰種類(lèi)和幅度完全一樣，不會(huì )發(fā)生實(shí)際誤差，故問(wèn)題不大。

　　關(guān)于處罰的適用

　　對違反上述法定理賠程序的行為，《保險法》第162條規定，由監管機關(guān)處5萬(wàn)元至30萬(wàn)元罰款。情節嚴重的，限制業(yè)務(wù)范圍、責令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷(xiāo)業(yè)務(wù)許可證。由于該條規定是針對《保險法》第116條規定的13種違法行為所設定的處罰，與該條規定的其他違法行為相比，違反法定理賠程序的危害性相對較小。特別是車(chē)險，多數為萬(wàn)元以下賠案，而該條的處罰起點(diǎn)是5萬(wàn)元，如理賠期限超過(guò)法定期限1-2天便處罰，有違背過(guò)罰相當原則之嫌，相對人不易接受。因此，適用處罰時(shí)應當務(wù)實(shí)適用。以違反法定核賠期限為例，是否處罰應當綜合考慮：

　　(1)核賠期限違反法定期間，是否影響實(shí)質(zhì)賠付;

　　(2)超過(guò)法定期間的時(shí)間長(cháng)短;

　　(3)過(guò)期理賠損害被保險人利益的實(shí)際程度及被保險人的意見(jiàn);

　　(4)是故意還是過(guò)失等其他情節。

　　關(guān)于對業(yè)界常用的“無(wú)理拒賠”“拖賠”“惜賠”的處罰適用。應當特別指出的是，這幾個(gè)概念均不屬法律概念，并無(wú)統一解釋。對其內涵和外延，也是見(jiàn)仁見(jiàn)智，此處只能是按通常文字含義理解其內在法律關(guān)系含義。

　　(1)對“無(wú)理拒賠”予以處罰應特別慎重。首先，因為公司拒賠總是能找出理由，至于理由是否正當，往往是各執一詞，屬民事法律關(guān)系，應由司法機關(guān)裁定，行政機關(guān)無(wú)權認定。其次，即便法院判定拒賠理由不成立，其應承擔不利的民事法律后果。雖無(wú)理拒賠，但沒(méi)有行政違法行為，不得進(jìn)行行政處罰，可用輿論進(jìn)行譴責，也可進(jìn)行監管談話(huà)，提醒其注意提高理賠質(zhì)量和效率。再次，只有不履行生效法律文書(shū)或達成賠付協(xié)定10日后不賠，可以依法處罰。

　　(2)關(guān)于“拖賠”，是指保險人在理賠過(guò)程中，故意遲延理賠受理、核賠，遲延通知拒賠和賠付。如果遲延沒(méi)有超出規定的法定期限，則不夠成違法。如超出法定期限，則可以依法處罰。

　　(3)關(guān)于“惜賠”，是對理賠心理描述，是指舍不得賠付，吝惜賠付，實(shí)務(wù)中表現為是否應賠及賠付數額的爭議，只要其程序合法，一般不得處罰。

　　為使治理車(chē)險理賠難規范有序，監管機關(guān)應當盡早出臺相關(guān)處罰指導意見(jiàn)，供各地派出機構參照適用，也可考慮個(gè)別地方試點(diǎn)先行。

　　關(guān)于違反法定理賠程序的民事法律責任。此類(lèi)民事法律責任分為兩種。

　　(1)不及時(shí)賠付的損害賠償責任。保險人未及時(shí)履行前款規定義務(wù)的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。解釋上，這里只針對保險人遲延履行的損害賠償責任而言，并未完全涵蓋保險人的違約責任。此處所謂的“損失”，應理解為因保險人遲延履行保險金賠付義務(wù)給被保險人或受益人造成的直接損失，比如交通費用的額外支出、保險金的同期銀行利息損失等等。

　　(2)理賠程序中的違約責任。保險人在理賠程序中違反規定，對索賠人應承擔何種責任，是否可因此而免除其舉證責任，是否因此而無(wú)條件承擔賠付責任，回答是否定的。以保險人違反“及時(shí)一次性通知義務(wù)”為例，如在車(chē)險申請索賠時(shí)，保險人第一次沒(méi)有告知索賠人必須提供駕駛證，并不能免除索賠人提供駕駛證的義務(wù)。如索賠人是無(wú)證駕駛或駕駛證過(guò)期，保險人依然可以依法拒賠。如因保險人過(guò)錯而導致索賠人無(wú)法提供相關(guān)證據，則舉證責任因此轉移至保險人，如應由保險人證明其屬無(wú)證駕駛或駕駛證過(guò)期。保險人應承擔由此而造成索賠人的損失。實(shí)務(wù)中，有的被保險人往往通過(guò)投訴確定保險人違法，再以此要求保險賠付。認為，保險人違反法定理賠程序，必使其在保險民事賠償關(guān)系中處于不利趨勢，但行政違法并不必然導致民事賠償。以交通事故責任為例。某汽車(chē)違反尾號限行規定，受到交警行政處罰。當天，又發(fā)生被它車(chē)追尾事故，由于違反限號規定和追尾無(wú)必然的因果關(guān)系。民事責任仍應當按交通法規確定，不能因違反尾號限行規定受到行政處罰，而承擔不應由其承擔的民事責任。車(chē)險理賠中的法律關(guān)系也如此。例如，保險人在法定30天內不做出核賠決定，也不發(fā)出書(shū)面拒賠通知書(shū)，受到行政處罰。保險人并不必因此而承擔保險賠償責任，但如因此而導致證據滅失而舉證不能，則保險人應承擔由此引起的法律后果。

　　公司承諾車(chē)險理賠服務(wù)的法律后果

　　為呼應保險監管機關(guān)治理車(chē)險理賠難，一些保險公司采用傳統的公開(kāi)表態(tài)的辦法，向全行業(yè)、全社會(huì )公開(kāi)承諾完善車(chē)險理賠服務(wù)功能，提高車(chē)險理賠服務(wù)質(zhì)量和效率。這一舉措得到社會(huì )的廣泛好評。這些承諾大體可分為三種類(lèi)型：其一，宣導性的表示要提高車(chē)險理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，如，將找準導致理賠難的關(guān)鍵環(huán)節和重點(diǎn)領(lǐng)域，對癥下藥，快速解決車(chē)險理賠服務(wù)體驗。其二，具體承諾改善服務(wù)，如，運用3g移動(dòng)視頻查勘等新技術(shù)手段，加快全司推廣應用步伐，明顯縮短車(chē)損案件的結案周期;客戶(hù)專(zhuān)線(xiàn)保障365天+24小時(shí)提供全方位服務(wù)一撥即通，及時(shí)享有。其三，具體承諾賠款期限。如，“不涉及人傷、物損的萬(wàn)元以下車(chē)險賠案，單證收集齊全1小時(shí)賠付”;“普通案件雙方賠付意見(jiàn)一致，索賠手續齊全賠償額在3萬(wàn)元以下，1個(gè)工作日付款”。

　　最大誠信是保險合同的基本原則。前兩種承諾，是間接影響理賠質(zhì)量，可通過(guò)一般性檢查和談話(huà)督促其履行承諾。第三種承諾直接涉及民事權利和義務(wù)，可理解為單方變更保險合同，由于這種合同變更完全有利于被保險人，故被保險人有單方追認權。如符合保險人承諾的理賠條件，沒(méi)有在一個(gè)工作日支付賠款。被保險人可依法向監管機關(guān)投訴，甚至可以依法申請其賠償。保險監管部門(mén)可視情節依法予以處罰。有一個(gè)問(wèn)題值得討論，這種承諾的有效期限多長(cháng)，是一年或若干年，還是永遠有效。建議有關(guān)公司以后對此予以明確，以免留下法律后遺癥。

　　治理理賠難的風(fēng)帆已經(jīng)揚起，好的開(kāi)端是成功的一半。要到達勝利的彼岸，唯一的航線(xiàn)是將治理理賠難納入法制軌道，使之制度化、法律化。

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