淺探社會(huì )醫療保險中的醫療欺詐問(wèn)題和防范
摘要：防范醫療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì )醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來(lái)查處醫療欺詐行為的情況，結合實(shí)際提出了防范對策。
關(guān)鍵詞：社會(huì )醫療保險;醫療欺詐
隨著(zhù)城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫療保險基金在醫療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險也越來(lái)越大。防范醫療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì )醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來(lái)查處醫療欺詐行為的情況，并結合實(shí)際提出了相應的防范對策。
一、承德市查處醫療欺詐行為的基本情況
社會(huì )醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法，向醫�；鸸芾頇C構騙取醫�；鸹蜥t保待遇的行為。
承德市近兩年來(lái)共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬(wàn)元。其中“掛床”住院8例;向醫保部門(mén)傳輸虛假數據3例;冒名頂替住院2例;虛開(kāi)住院票據一例;偽造病歷等相關(guān)材料的一例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫�；鸬挠薪�200人次;還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。
從查處情況來(lái)看，醫療保險中的醫療欺詐行為存在以下特點(diǎn)：一是實(shí)施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過(guò)程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類(lèi)繁多。從參保個(gè)人來(lái)看，使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫;異地就醫人員偽造或虛開(kāi)醫療票據回來(lái)報銷(xiāo);“掛床”住院就醫;要求醫院開(kāi)具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫療機構來(lái)看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據;使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種(如車(chē)禍、工傷、打架斗毆等)改為醫保支付病種;向參保人提供不必要的或過(guò)度的醫療服務(wù)。三是對異地醫療欺詐調查的成本高、取證難。根據承德市對異地就醫檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右(含各種交通費)，受經(jīng)費情況限制，一年也難以組織幾次檢查;在檢查中，獲得外地醫療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷(xiāo)單據明顯存在疑問(wèn)，也無(wú)法進(jìn)行調查核實(shí)。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無(wú)法處理，往往一個(gè)城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫院，對其處理涉及到方方面面的關(guān)系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無(wú)權處理，對外地違規醫院缺乏地區間的協(xié)查合作機制，只能對實(shí)施欺詐的參保人簡(jiǎn)單拒付了事，對違規醫院無(wú)計可施，無(wú)疑助長(cháng)了一些醫院對異地患者的違規行為。
二、對醫療欺詐行為的防范對策
針對上述情況，筆者根據實(shí)際提出以下防范對策：
1.多措并舉，加強對醫療欺詐行為的監管。首先，要加強醫療保險機構自身建設，適當增加工作經(jīng)費，保證反欺詐監管的有效進(jìn)行;充實(shí)醫療專(zhuān)業(yè)人才，加強對現有人員的業(yè)務(wù)培訓，提高識別欺詐行為的能力;及時(shí)總結工作經(jīng)驗，提高工作效率，改進(jìn)監管工作方式;加強信息網(wǎng)絡(luò )建設，減少由于信息障礙導致的欺詐風(fēng)險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點(diǎn)專(zhuān)查和年終考評相結合的監管機制，完善相關(guān)的各項管理規定;進(jìn)一步完善醫保協(xié)議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉院率等，明確界定各種違規行為和處罰措施;積極探索新的醫療費用支付方式，改革現行的按服務(wù)項目付費辦法，對部分定點(diǎn)醫療機構試行醫療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點(diǎn)醫療機構自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點(diǎn)醫療機構反醫療欺詐責任制，當出現欺詐行為時(shí)，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實(shí)施社會(huì )懲罰和市場(chǎng)懲罰創(chuàng )造條件。對醫保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門(mén)、檢察院介入的工作銜接機制和相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調配合工作的機制。
2.加強部門(mén)間合作，對醫療欺詐行為的監管形成合力。對醫療欺詐行為的監管，涉及到多個(gè)部門(mén)的綜合管理問(wèn)題，僅僅依靠醫療保險機構是不夠的。同一欺詐行為，往往會(huì )違反多個(gè)部門(mén)的管理規定。醫療保險機構應與衛生、物價(jià)、藥監等部門(mén)密切配合，協(xié)調聯(lián)動(dòng)，堅決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門(mén)在各自領(lǐng)域的專(zhuān)家作用，提高整體反醫療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。
3.建立醫療保險反欺詐異地協(xié)查機制。加強地區間醫療保險機構的合作，建立協(xié)查聯(lián)動(dòng)機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀(guān)條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫協(xié)查制度目前還難以實(shí)現。但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫協(xié)查制度，統一管理規范和協(xié)調機制，實(shí)現全省范圍內的異地就醫病人跟蹤管理。省級勞動(dòng)保障部門(mén)應負責協(xié)調解決一些實(shí)際問(wèn)題，還要將異地就醫協(xié)查執行情況作為勞動(dòng)保障部門(mén)政績(jì)考核的一項重要內容，增強各地協(xié)查的責任意識。
4.建立舉報獎勵機制，強化社會(huì )監督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫療保險有關(guān)政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會(huì )組織和個(gè)人對醫療保險欺詐行為進(jìn)行監督。聘請社會(huì )特約監督員，組織他們定期進(jìn)行明察暗訪(fǎng)，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋到醫療保險機構。
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