醫療保險論文
在日常學(xué)習和工作生活中，許多人都有過(guò)寫(xiě)論文的經(jīng)歷，對論文都不陌生吧，借助論文可以有效提高我們的寫(xiě)作水平。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應如何寫(xiě)一篇優(yōu)秀的論文呢？下面是小編為大家收集的醫療保險論文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫療保險論文1
一、社會(huì )醫療保險概述
社會(huì )醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會(huì )穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務(wù)水平等方面取得顯著(zhù)實(shí)績(jì)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國社會(huì )醫療保險管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會(huì )醫療保險管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔，造成管理工作的過(guò)于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長(cháng)一段時(shí)期內，扮演我國社會(huì )醫療保險管理者角色的有關(guān)部門(mén)包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局、衛生局等。其次，社會(huì )醫療保險管理者數量過(guò)多，加之社會(huì )醫療保險管理工作內容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰栏駝澐�，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達。最后，傳統社會(huì )醫療保險工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險種之間為了爭奪更大的客戶(hù)資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節，造成重復享受醫療保險的情況發(fā)生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時(shí)期社會(huì )醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡(jiǎn)管理部門(mén)，實(shí)行權力集中的管理模式
為了避免由于社會(huì )醫療保險的管理層過(guò)于龐大而導致的'醫療保險信息不對稱(chēng)，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時(shí)期以來(lái)，我國改革了社會(huì )醫療保險管理制度，根據不同級別的社會(huì )醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門(mén)作為社會(huì )醫療保險管理部門(mén)。伴隨著(zhù)這種管理權力的集中，我國社會(huì )醫療保險在險種上也實(shí)現了集中，將原先分散在不同管理部門(mén)之下的社會(huì )醫療保險進(jìn)行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門(mén)設置的社會(huì )醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過(guò)這種權力集中的方式，實(shí)現了對社會(huì )醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會(huì )醫療保險管理工作的整體性和宏觀(guān)性，實(shí)現了對社會(huì )醫療保險資源的科學(xué)分配和結構的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門(mén)，實(shí)行權利集中的過(guò)程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關(guān)的角色往往面臨著(zhù)難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業(yè)的主要負責部門(mén)，其需要考慮我國醫療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負社會(huì )醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫療保險服務(wù)，必須對醫院的醫療服務(wù)收費水平進(jìn)行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì )醫療保險管理工作的有效性，我國社會(huì )醫療保險管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點(diǎn)地區管理經(jīng)驗來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來(lái)實(shí)現的。
3.社會(huì )醫療保險中的道德因素管理
我國社會(huì )醫療保險在本質(zhì)上是屬于社會(huì )保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會(huì )醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢(qián)作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實(shí)際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語(yǔ)
新時(shí)期以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險在維護社會(huì )穩定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會(huì )穩定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風(fēng)險管理等不同的管理模式，實(shí)現了社會(huì )醫療保險價(jià)值的發(fā)揮。
醫療保險論文2
醫療保險關(guān)系轉移接續困難，其中重要原因之一是不同地區財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫改面臨的重大挑戰之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫療保險關(guān)系轉續的成本，尤其是醫療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個(gè)地區為自身利益著(zhù)想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫療保險關(guān)系還很難在短時(shí)間內實(shí)現全國統一接續。這樣，各統籌區域之間的繳費數額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區的繳費數額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區流向發(fā)達地區較為常見(jiàn)。據人力資源與社會(huì )保障部農村調查組資料顯示，農民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區（珠三角、長(cháng)三角以及環(huán)渤海地區）就業(yè)的人數較多，這幾個(gè)區域面積總計加起來(lái)不到中國國土總面積的14%，卻承載著(zhù)農民工就業(yè)總量的50%。當農民工從落后區域遷入經(jīng)濟發(fā)達區域時(shí)，一般情況下只轉個(gè)人賬戶(hù)基金，而統籌基金是不轉移的。為了減少醫保關(guān)系轉續的成本，促進(jìn)醫�；鹭攧�(wù)管理的穩健性，轉入地社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )相應提高醫保關(guān)系轉續的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫療保險關(guān)系轉續最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國新醫改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫保成本。醫保關(guān)系轉續的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫保結算制度下，醫療費用越高，醫院收入就會(huì )越高，作為醫院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢，且監督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動(dòng)節約成本的動(dòng)力。而醫保機構作為外部管理方，無(wú)法介入醫院內部運營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫療保險關(guān)系轉續的成本已迫在眉睫。
醫療保險關(guān)系轉續的成本控制存在的問(wèn)題
當前，我國醫保制度對農民工醫保關(guān)系轉續的支持力度遠落后于醫保關(guān)系轉續的社會(huì )需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關(guān)系轉續的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。
1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節認識不夠以及績(jì)效考核不到位，醫療保險關(guān)系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的`民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當需要由專(zhuān)業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時(shí)，不同工作人員對醫療保險關(guān)系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會(huì )有所不同，醫療保險經(jīng)辦機構可以通過(guò)審查或實(shí)地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個(gè)區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會(huì )越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶(hù)籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。
2.控制環(huán)節存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續應大致分為轉移和接收兩個(gè)環(huán)節。[6]（p79）轉移包括關(guān)系轉移和資金轉移兩部分，在關(guān)系轉移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費時(shí)間、參保類(lèi)型、實(shí)際繳費年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶(hù)記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線(xiàn)的補貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉個(gè)人賬戶(hù)資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開(kāi)支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無(wú)形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關(guān)系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現制為基礎的醫�；鸸芾淼臅�(huì )計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實(shí)際收付的依據，僅反映醫�；鹬幸袁F金實(shí)際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準確地反映沒(méi)有用現金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫療服務(wù)供給方給參保者提供醫療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶(hù)的使用未記錄的費用等，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農民工醫療保險轉續的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因
農民工醫療保險關(guān)系轉續是一項系統工程，牽涉環(huán)節多，難度大。如何達到成本控制制高點(diǎn)是醫療保險經(jīng)辦機構在農民工醫療保險轉續過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現為以下四個(gè)方面。
1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會(huì )狀況、人口結構和經(jīng)濟實(shí)力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶(hù)管理及門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)比例、基本藥品、診療、服務(wù)設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規模效應，弱化了風(fēng)險分擔的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關(guān)系的轉續。
2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關(guān)系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本是實(shí)現醫保關(guān)系轉續無(wú)障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關(guān)系轉續便捷的重要方面。事實(shí)上，各地醫療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò )，較發(fā)達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網(wǎng)絡(luò )，使得醫保關(guān)系轉續在全省范圍內實(shí)現自由流動(dòng)。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò )化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區內流動(dòng)，區域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒(méi)有建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，不能實(shí)現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。
3.會(huì )計信息質(zhì)量標準尚未成型。眾所周知，會(huì )計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì )計信息必須達到一定的質(zhì)量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現預期的目標，而實(shí)現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著(zhù)農民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì )計信息質(zhì)量對于醫療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )計信息失真嚴重，加之會(huì )計信息質(zhì)量成本特殊性及專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，醫保機構經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內部控制制度來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節出現了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運營(yíng)方向不明，將導致難以根據會(huì )計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關(guān)系轉續成本的增加。
4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業(yè)參加轉入地職工醫療保險門(mén)檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，既不利于實(shí)現人員流動(dòng)和社會(huì )融合，又不利于通過(guò)互助共濟來(lái)分攤風(fēng)險，從而很難維持醫療保險基金財務(wù)的穩健性和可持續性，無(wú)形增加了醫療保險基金財務(wù)管理的成本與開(kāi)支。
農民工醫療保險關(guān)系轉續成本控制的建議
現階段，人人享有醫保大體上已實(shí)現，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現農民工醫保關(guān)系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會(huì )發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應對策。
第一，構建統一的覆蓋面廣的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )。醫療保險經(jīng)辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經(jīng)辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時(shí)，就醫費用的監控網(wǎng)絡(luò )對醫療機構提供過(guò)度服務(wù)和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會(huì )比一般醫療機構增多，應通過(guò)就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準確地反饋到醫保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡(luò )平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專(zhuān)業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時(shí)，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀(guān)察和預知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jì)效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關(guān)系轉續中成本控制的效果。
第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫保關(guān)系自由轉移，實(shí)現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì )地位、戶(hù)籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過(guò)互助共濟來(lái)分攤醫�；痫L(fēng)險，增強財務(wù)管理籌資機制的穩健性和可持續性，進(jìn)一步減少醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出。
第四，構建統一的會(huì )計信息質(zhì)量標準。當前，農民工自由流動(dòng)給轉入地經(jīng)辦機構醫療費用支出帶來(lái)某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過(guò)建立健全內部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報、審核制度，醫療費用保險實(shí)行復核、簽批制度）來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，讓專(zhuān)業(yè)人員依據質(zhì)量標準提供會(huì )計信息的環(huán)境，即維護財務(wù)會(huì )計人員的合法權益，立法及專(zhuān)門(mén)審計機構對醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會(huì )計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數據資料。
結語(yǔ)
隨著(zhù)城鄉一體化進(jìn)程加快和戶(hù)籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數量越來(lái)越多，醫療保險關(guān)系轉續的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì )高度關(guān)注。農民工醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫�；鹬С龅呢摀潭�，與社會(huì )流動(dòng)、社會(huì )保障、社會(huì )就業(yè)等一系列社會(huì )穩定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫療保險制度的可持續發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農民工醫療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現“手持醫�？�，看病全國通”的目標。
醫療保險論文3
我國的城鎮居民基本醫療保險（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）、新型農村合作醫療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到20xx年，我國有2.71億城鎮居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，基本實(shí)現了城鄉居民醫保的全覆蓋，為保障城鄉居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫療保障模式仍然是城鄉分開(kāi)的管理體制模式，城鎮居民醫療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著(zhù)較大的差別。在我國城鄉統籌發(fā)展的背景下，醫療保障制度的城鄉整合勢在必行。為保障現在正在全國推進(jìn)的城鄉居民醫保整合得以順利推進(jìn)，就需要對新農合與居民醫保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。
一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素
�。ㄒ唬┗诔青l二元戶(hù)籍制度的醫保體制設計
我國現行的醫療保障制度主要從戶(hù)籍屬性出發(fā)進(jìn)行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的`個(gè)人參保繳費標準、總籌資水平、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實(shí)上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶(hù)籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動(dòng)人口醫療保障需求，也難以適應市場(chǎng)經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。
�。ǘ┕芾眢w制分化增加銜接難度
為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來(lái)都是由各地的衛生部門(mén)負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負責管理。這就形成了同為我國的社會(huì )醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯(lián)系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。
�。ㄈ┑貐^經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發(fā)展來(lái)看，財政實(shí)力較強的地區發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達地區醫保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀(guān)障礙。
二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式
新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì )群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。
�。ㄒ唬┺r村務(wù)農人員的整合
對于原地務(wù)農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個(gè)人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個(gè)人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個(gè)人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
�。ǘ┍徽饔猛恋剞r民的醫保銜接
隨著(zhù)我國和城市化的逐步推進(jìn)，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無(wú)地又不同于城鎮市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個(gè)人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動(dòng)年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。
�。ㄈ┏擎偩用竦尼t保制度整合
城鎮居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮靈活就業(yè)人員，居民醫保是為他們提供基本醫療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農民工納入城鄉居民醫�？蚣苤畠�。
在城鄉一體化發(fā)展的現實(shí)背景下，醫療保障制度的城鄉銜接整合是“統籌城鄉發(fā)展”中的一個(gè)重要內容，通過(guò)建立一體化的城鄉居民醫療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫療保障，也實(shí)現了醫療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。
醫療保險論文4
摘要：醫療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān)，直接關(guān)系著(zhù)黨在社會(huì )中的形象，并且關(guān)系著(zhù)社會(huì )的穩定，隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，人們對醫療保險基金的使用情況關(guān)注度越來(lái)越高，醫療體制也不斷完善發(fā)展，對于醫療保險的審計工作也日漸重視，對于醫療保險基金審計的管控，可以有效避免醫療保險基金使用過(guò)程中違法亂紀的行為出現，保障醫療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫療保險基金的審計工作進(jìn)行了簡(jiǎn)單分析。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；審計；途徑
醫療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫療保險是否合理有效使用直接影響著(zhù)人民群眾的健康利益。但是就目前社會(huì )環(huán)境來(lái)講，出現了越來(lái)越多的非法使用醫療基金的情況，導致真正需要醫療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會(huì )現象激起了更強的社會(huì )矛盾[1]，非常不利于現代社會(huì )的健康發(fā)展。為了保證醫療保險基金的合理使用，避免違法亂紀事件發(fā)生，要做好對醫療保險基金的審計工作，做好醫療保險的審前調查，對于本地區的醫療保險制度及運行情況進(jìn)行詳細了解，制定切實(shí)可行的方案，保障醫療保險基金的合法使用。
一、醫療保險審計的意義
要想保障好醫療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時(shí)及繳費欠缺情況要做重點(diǎn)審計，對于費源不充足的情況著(zhù)重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實(shí)處，保障好醫療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門(mén)對于社會(huì )保障的預算，對于增強用款單位和醫療保險辦理機構的責任有著(zhù)很大的作用，但是，我國對于社會(huì )醫療保障部門(mén)的預算是沒(méi)有編制的，所以在使用執行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫療基金使用的合理性，必須要加強相關(guān)的審計工作，保證使用的規范性，發(fā)揮好醫療保險的作用，為百姓做好服務(wù)工作，為政府做好幫手[2]。在醫療保險基金的審計中通常會(huì )出現如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶(hù)統一管理；第三，對于醫�；鸬氖褂脫芨恫患皶r(shí)；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫療保險基金保障的覆蓋面過(guò)低等。針對此類(lèi)問(wèn)題，為保證我國醫療保險資金使用的規范性，保障財政資金的安全，嚴忌違法亂紀的情況出現，維護社會(huì )的整體安定，對于醫療保險基金的實(shí)用環(huán)節的審計一定要進(jìn)行強化管理。
二、醫療保險基金的重要環(huán)節
做好醫療保險基金征收的審計工作，要重點(diǎn)對醫療保險的主管部門(mén)的征收繳費比例進(jìn)行審計，在征收階段對是否按照規定的比例、參保機構、個(gè)人繳費金額等進(jìn)行嚴格審計。針對使用環(huán)節中最主要的幾個(gè)方面，一是醫療保險基金是否按照標準進(jìn)行支付。主要審查醫療基金是否用于基本的醫療保險支出；二是針對與醫療費用的撥付是否按時(shí)、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問(wèn)題[3]；三是醫療保險基金在撥付過(guò)程中是否有按照規定進(jìn)行等。對于醫療保險基金管理環(huán)節的審計要嚴格按照國家相關(guān)制度進(jìn)行審計，對于經(jīng)辦機構的內部管理是否合規定，是否建立有效的個(gè)人賬戶(hù)，醫療保險基金的財務(wù)核算是否合規合法。
三、改進(jìn)醫療保險基金審計的審計方法
要想對于醫療基金的審計進(jìn)行合理的改進(jìn)應做到以下幾點(diǎn)：（一）結合醫療保險基金的審計和財政預算執行審計兩種審計形式同時(shí)進(jìn)行，首先要對醫療保險的收支情況進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的審計，從整體范圍對于社會(huì )保障有一定的.掌握和了解，對醫療保險中投入的人力度、增減變化的預算有足夠的掌握，對于醫療基金保險在財政總支出所占比例等進(jìn)行嚴格的審計，為醫療保險基金的審計打好基礎。（二）在審計過(guò)程中要審計與審計調查相結合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強的醫療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調查相結合，主要進(jìn)行資金的深意，輔助進(jìn)行審計調查，亦可將順序調換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結合，通過(guò)這兩種審查方法的同時(shí)進(jìn)行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應審查問(wèn)題，形成完整高校的審查機制[4]。（四）將宏觀(guān)審計和微觀(guān)審計結合，審查中的微觀(guān)審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執行效果，重點(diǎn)關(guān)注資金在使用中的普遍性，反映出醫療保險基金在社會(huì )使用中的問(wèn)題。（五）將現金的科學(xué)技術(shù)應用到審計工作中，我國醫療保險基金的數據量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進(jìn)的計算機技術(shù)，可以有效地提高醫療保險基金的審計效果。
四、結束語(yǔ)
在我國當前社會(huì )環(huán)境下，醫療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關(guān)系著(zhù)醫療保險基金的安全，對于加強醫療保險基金的審計工作，更有利于規范醫療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀的行為發(fā)生，在當前的醫療保險基金的審計工作的進(jìn)行中，結合現代化計算機技術(shù)，利用現代化的工具，優(yōu)化審計工作，善于轉變審計辦法，重視審計系統的全面建設，提高審計的工作效率，更好的完成醫療保險基金的審計工作。
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醫療保險論文5
我國醫療保險制度改革的難點(diǎn)與對策 今年七月在上海召開(kāi)的《全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會(huì )議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大人民群眾的基本醫療服務(wù)需要”的總體目標。如何實(shí)現這一總體目標，本人已進(jìn)行了多年的探索。今天因是學(xué)術(shù)會(huì )，本人便對我國醫保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個(gè)人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領(lǐng)導和專(zhuān)家們批評指正。
一、我國醫保的難點(diǎn)
自解放初期的實(shí)行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：
�。ㄒ唬┽t保費用難控制。據有關(guān)資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長(cháng)了106倍，而同期財政收入僅增長(cháng)27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長(cháng)了20.8倍，而同期職工收入僅增長(cháng)8.6倍。后來(lái)我國許多地方實(shí)行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開(kāi)始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫保實(shí)際費用支出96、97年分別比上一年增長(cháng)65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫保統籌基金累計赤字2875萬(wàn)元，98年的情況更加嚴峻�！皟山彼哪赆t改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬(wàn)元，鎮江共超支5，000多萬(wàn)元。全國40個(gè)擴大試點(diǎn)城市的費用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。
�。ǘ┽t保水平與質(zhì)量難提高。具體表現在：
1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統等），不僅門(mén)診、住院和大病都是實(shí)報實(shí)銷(xiāo)，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進(jìn)行包干，包干費用完后全由患者個(gè)人負擔。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無(wú)力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創(chuàng )收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來(lái)只需一次門(mén)診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。
2、在九江全國醫改試點(diǎn)中，為了爭得更多的醫�；�，各醫院的濫開(kāi)藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質(zhì)量嚴重下降，同時(shí)也造成了醫�；鸬膰乐爻�。由于醫�；鸬膰乐爻�，醫保經(jīng)辦機構長(cháng)期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經(jīng)辦機構的關(guān)系惡化，醫院拒絕醫保經(jīng)辦機構的監督檢查，醫院的濫開(kāi)藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進(jìn)一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。
3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動(dòng)，應于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開(kāi)《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會(huì )議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門(mén)反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個(gè)人負擔過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門(mén)診在用完個(gè)人賬戶(hù)后的全部費用；②住院起付線(xiàn)以?xún)鹊娜抠M用；③住院起付線(xiàn)至大病封頂線(xiàn)以?xún)劝幢壤膫�(gè)人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個(gè)人付費比例）；④大病封頂線(xiàn)以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺(jué)得新的醫保政策對控制醫院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質(zhì)量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。
二、醫保難點(diǎn)的原因分析
�。ㄒ唬┽t保費用控制難的主要原因有三：
1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢(qián)，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過(guò)去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業(yè)的錢(qián)。實(shí)行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經(jīng)辦機構的錢(qián)，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經(jīng)辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開(kāi)藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。
2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫�；�。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會(huì )統籌金時(shí)，當病人是費用全免對象時(shí)，當“病人”是替親友開(kāi)藥甚至將藥賣(mài)給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫方都希望多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。因為這樣醫院可多創(chuàng )收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫�；鹆魇У牧硪粋�(gè)重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無(wú)理又無(wú)效。在許多問(wèn)題上患者是無(wú)辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價(jià)，醫生給病人開(kāi)高價(jià)低效藥、作完全沒(méi)有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問(wèn)題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無(wú)效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個(gè)健康人在傳染病醫院無(wú)緣無(wú)故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類(lèi)似此類(lèi)現象患者有什么責任？九江的全國試點(diǎn)開(kāi)始不久，將患者就診5000元以?xún)鹊膫�(gè)人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。
�。ǘ┽t保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：
1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參�；颊弑救松砩系挠行зM用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費比例以緩解醫�；鹗罩У膰乐厥Ш�；
2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點(diǎn)醫院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當業(yè)務(wù)收入。醫院為了生存和發(fā)展，必然會(huì )放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質(zhì)量這是絕對不可
能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒(méi)有約束力。
三、醫保難點(diǎn)的'主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：
1、對醫院實(shí)行醫保費用與醫保責任包干。要想實(shí)行包干就必須對醫院實(shí)行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿(mǎn)意的醫院（或醫院集團）作為定點(diǎn)就診醫院，當醫院條件有限，經(jīng)醫院同意，患者可以轉診，費用由定點(diǎn)醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經(jīng)辦機構按照各定點(diǎn)醫院的實(shí)際定點(diǎn)人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質(zhì)量。醫保經(jīng)辦機構要與各定點(diǎn)醫院簽訂醫保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫院的醫保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點(diǎn)人數規模。為確保定點(diǎn)醫院抗風(fēng)險能力，定點(diǎn)醫院的參保定點(diǎn)人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。
2、如職工對當前醫院的醫保質(zhì)量不滿(mǎn)意，可以在規定的間隔期滿(mǎn)后自由退出另選醫院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫保部門(mén)以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫院，半年后逐漸放開(kāi)，由職工個(gè)人自由選擇醫院定點(diǎn)。此舉的作用是
通過(guò)職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫保水平和質(zhì)量。
3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬(wàn)元以下、0.5－1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據當地當時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正�，F象，這足以說(shuō)明個(gè)人付費的重要）。此條意在制約參�；颊呦蜥t院提出過(guò)分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。
上述三條歸納起來(lái)就是“四定一自由三段自付”（簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）醫保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質(zhì)量雙控法），先對住院進(jìn)行控制，如運作良好，經(jīng)醫保主管部門(mén)同意，再延伸到門(mén)診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門(mén)診負擔。
四、“413”醫保模式的優(yōu)勢
“413”醫保模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項改革”：
�。ㄒ唬�413”能有效地促進(jìn)城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來(lái)醫院用別人（患者和醫保）的錢(qián)，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢(qián)為用自己的錢(qián)，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺(jué)地采取措施對濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫�；鸬睦速M和流失，遏制醫保費用的過(guò)快增長(cháng)，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。
第二、因“413”規定職工個(gè)人有選擇醫院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢(qián)，不該花的錢(qián)醫院不會(huì )亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點(diǎn)，醫院必須不斷提高醫保水平和質(zhì)量，那么醫院該花的錢(qián)也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過(guò)醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫療服務(wù)。
第三、因企業(yè)、財政、職工個(gè)人負擔減輕了，職工的醫保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。
這里需要說(shuō)明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開(kāi)”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺(jué)得現在再用“413”來(lái)控制費用完全是多余的。其實(shí)不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經(jīng)辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開(kāi)，把藥房從醫院中分離出來(lái)，同時(shí)全國也將普遍實(shí)行用醫生開(kāi)的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開(kāi)處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經(jīng)辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫�；穑�，必然會(huì )串通一氣，如“患者”為了替親友開(kāi)藥則用假病情（無(wú)病呻吟），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開(kāi)假處方（無(wú)病開(kāi)方），藥店為了自己多創(chuàng )收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫�；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿(mǎn)意必然用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，那么醫療費用也會(huì )得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經(jīng)辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會(huì )根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開(kāi)大處方，用自己的醫療證為親友開(kāi)藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺(jué)得這反正又不是用醫院的錢(qián)，拿別人（醫保經(jīng)辦機構）的錢(qián)去討好自己的“上帝”，何樂(lè )而不為呢？這樣醫生就有可能完全無(wú)條件的滿(mǎn)足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢(qián)為用醫院自己的錢(qián)，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實(shí)行“醫藥分開(kāi)”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無(wú)法控制這一難題均能迎刃而解。
�。ǘ�413”能促進(jìn)醫療機構改革。
由于“413”是讓醫院用自己的錢(qián)，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫院的自由，這會(huì )在醫療機構這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機制。
現在我國的醫療保險定點(diǎn)醫院有三種類(lèi)型：第一種是完全沒(méi)有競爭的。這種類(lèi)型的定點(diǎn)醫院是我國多年來(lái)實(shí)行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì )醫院或職工醫院，不管醫療質(zhì)量是否滿(mǎn)意，患者別無(wú)選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫院如數撥付。這種定點(diǎn)醫院無(wú)需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類(lèi)型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點(diǎn)醫院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經(jīng)辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符
、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時(shí)首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開(kāi)方便之門(mén)的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類(lèi)就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫�；�，醫院之間必然會(huì )展開(kāi)另外一種競爭：看誰(shuí)違規的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點(diǎn)醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒(méi)有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點(diǎn)醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對醫保質(zhì)量不滿(mǎn)意可定期重新選擇醫院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫院之間展開(kāi)激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點(diǎn)，以爭取更多的醫�；�，不斷增強自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數過(guò)少而被醫保機構取消醫院定點(diǎn)資格。這種競爭除了能避免第二種類(lèi)型定點(diǎn)醫院不良競爭行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。
“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點(diǎn)醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質(zhì)量好，愿來(lái)定點(diǎn)的人就會(huì )越來(lái)越多，經(jīng)濟收益也會(huì )越來(lái)越豐厚，醫療機構也會(huì )越來(lái)越興旺發(fā)達；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì )走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結果：通過(guò)收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區形成幾個(gè)有相當競爭實(shí)力的醫院集團；許多沒(méi)有競爭實(shí)力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務(wù)機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關(guān)、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會(huì )自覺(jué)地對自身的機構和人員進(jìn)行精簡(jiǎn)，以降低醫療成本；同時(shí)加強對醫務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實(shí)力。這種通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著(zhù)醫院集團的出現和不斷增加，將會(huì )使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫院定點(diǎn)，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專(zhuān)業(yè)、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點(diǎn)就等于在若干家普通醫院定點(diǎn)。
�。ㄈ�413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。
由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個(gè)人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點(diǎn)醫院必然會(huì )發(fā)生根本性的變化：
第一、會(huì )徹底打破現有的醫院藥品進(jìn)價(jià)越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過(guò)高的藥品進(jìn)價(jià)必然導致醫院虧損甚至垮臺。因此醫院在采購藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發(fā)展。
第二、醫院藥品的虛高定價(jià)對于醫保人群沒(méi)有多少實(shí)際價(jià)值，因為醫院的藥價(jià)定得再高，大多數錢(qián)還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。
第三、如果醫院藥品采購選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì )大大縮��；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著(zhù)醫院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫院領(lǐng)導包括所有員工必然會(huì )明顯加強對有關(guān)人員回扣行為的監督和控制力度。
第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫院定點(diǎn)的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時(shí)必須注重醫療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時(shí)醫院領(lǐng)導包括醫院的所有員工都不會(huì )答應。
只要醫院這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節的機制轉變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節（如藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家和醫藥公司）的不正當行為也必然會(huì )得到有效的遏制。
綜上所述，“三項改革”中存在的那些令廣大人民群眾深?lèi)和唇^但又似乎無(wú)可奈何的矛盾和問(wèn)題，在“413”機制的作用下，將會(huì )大為緩解，有的甚至迎刃而解。
為了論證“413”的可行性，國家科學(xué)技術(shù)部已于20xx年6月批準，將“413”的可行性研究列入20xx年度國家軟科學(xué)研究計劃項目，研究工作歷時(shí)兩年。該課題項目已得到許多專(zhuān)家、學(xué)者關(guān)心和支持，同時(shí)也引起不少城市的關(guān)注和重視�，F有若干城市經(jīng)國家科學(xué)技術(shù)部批準已成為該課題的合作單位，準備逐步按“413”試運行，現各項準備工作基本就緒，將有部分城市于20xx年元月和一季度開(kāi)始全面試運行。
醫療保險論文6
一、在校大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險體系后的存在問(wèn)題
�。ㄒ唬⿲W(xué)校醫療機構整體滿(mǎn)意度低
校醫院是公費醫療的服務(wù)提供者和醫療制度實(shí)施的執行者，在高校公費醫療制度中曾扮演重要角色。在本次調查中，只有4.3%的同學(xué)表示對校醫院醫療水平十分滿(mǎn)意，54.2%表示一般滿(mǎn)意，28.9%表示不滿(mǎn)意，12.6%表示十分不滿(mǎn)意。對于學(xué)校醫務(wù)人員的態(tài)度，只有3.5%的同學(xué)表示十分滿(mǎn)意，55.0%表示一般滿(mǎn)意，29.9%表示不滿(mǎn)意，11.6%表示十分不滿(mǎn)意�？傮w來(lái)說(shuō)，只有1.3%的同學(xué)對校醫院的整體滿(mǎn)意度十分滿(mǎn)意，70.8%表示一般滿(mǎn)意，22.3%表示不滿(mǎn)意，5.6%表示不滿(mǎn)意，醫患雙方矛盾較嚴重。
�。ǘ┍Ｕ戏秶M窄，報銷(xiāo)手續麻煩
調查的同學(xué)中，對于醫保的缺點(diǎn)進(jìn)行分析，有29%的大學(xué)生認為報銷(xiāo)手續麻煩，占比最大，而參保價(jià)格過(guò)高以及醫療資金負擔太重所占的比例較少。對于醫療保險有哪些方面需要改進(jìn)，34.7%的大學(xué)生認為報銷(xiāo)繁瑣，30.4%認為報銷(xiāo)范圍過(guò)窄，只有18.1%認為公平性不足和15.7%認為參保費用過(guò)高。同時(shí)，針對醫保存在缺陷的調查，有24.2%的學(xué)生認為放假期間的事故不能報銷(xiāo)。大學(xué)生自身經(jīng)濟能力有限，大學(xué)生醫療保險范圍不能覆蓋全國導致該制度的保障作用受到質(zhì)疑。綜上所述，應該要改進(jìn)報銷(xiāo)手續以及保障范圍，這樣才能吸引更多的學(xué)生來(lái)購買(mǎi)醫療保險。
�。ㄈ┐髮W(xué)生作為消費者，報銷(xiāo)的額度不能與居民相提并論
大學(xué)生是社會(huì )的一個(gè)特殊群體，只屬于成年人消費者的角色，醫療保險的報銷(xiāo)額度將直接關(guān)系到大學(xué)生的參保熱情及長(cháng)遠利益。對于醫療保險如何完善的調查，20%的大學(xué)生認為必須加強服務(wù)水平，其次針對是增強醫療水平和報銷(xiāo)金額增加這兩個(gè)方面，比例各占19%和17%。針對如何完善醫保體系的調查，有23%的大學(xué)生認為醫療保險必須增加報銷(xiāo)的金額。面對當前物價(jià)的不斷上漲，醫療、藥物的費用的逐漸提高，大學(xué)生醫療報銷(xiāo)的額度不能與居民相提并論，建立符合大學(xué)生群體實(shí)際利益的醫療保障顯得更為重要。
二、在校大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險體系后的問(wèn)題分析
大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險政策還是處于初期探討階段，存在上述問(wèn)題只要有如下幾點(diǎn)原因：
�。ㄒ唬暗退健钡哪繕藳Q定了在校大學(xué)生看病就醫的局限性
政府一直強調目前城鎮醫療保障體制的發(fā)展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大學(xué)生加入了城鎮居民醫療保障體制，所能得到的保障也將是有限的。首先，新的保障體系所能支付的資金數額與實(shí)際醫療所需費用存在較大差距。當出現重大疾病或發(fā)生重大意外事故時(shí)，醫療保障體系只會(huì )根據報銷(xiāo)額度的多少為參�；颊邎箐N(xiāo)其中一部分的醫療費用，同時(shí)還有報銷(xiāo)的最高額度限制。而且新制度的門(mén)診大病和住院只是對某些特定的病種進(jìn)行報銷(xiāo)，不能夠滿(mǎn)足大學(xué)生全部的醫療需求。其次，醫�；鹚軋箐N(xiāo)的`藥品種類(lèi)少，一些治療重大疾病的特效藥品卻不包括在報銷(xiāo)的范疇之內。而且大學(xué)生就醫通常還要先自墊醫藥費用后才拿去報銷(xiāo)，加之現在藥品價(jià)格居高的情況，對于患病學(xué)生而言，就醫仍然有巨大的經(jīng)濟壓力。
�。ǘ┓偶倨陂g不在本社區發(fā)生的醫療事故沒(méi)有得到有效解決
在校大學(xué)生寒暑期放假或在外實(shí)習期間不在本社區發(fā)生的重大疾病或重大意外的醫療事故，盡管不同地方的高校因地制宜地作出了適合本地方的相關(guān)規定，但是，就目前來(lái)說(shuō)，在全國范圍內，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的解決，并沒(méi)有形成一個(gè)統一的、可行的規定體系。造成許多大學(xué)生雖然入保，但是由于其地域距離相差太遠和地方規定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外實(shí)習期間不在本社區內發(fā)生的醫療事故問(wèn)題，沒(méi)有得到有效穩妥的解決。這種不完善的制度必然會(huì )給大學(xué)生的看病就醫和各種醫療費用的報銷(xiāo)以及問(wèn)題的解決帶來(lái)許多麻煩。
�。ㄈ┱∠Y助后給醫療基金帶來(lái)負擔
隨著(zhù)高校招生規模的不斷擴大，大學(xué)生的人數將越來(lái)越多。而且，把在校大學(xué)生納入城鎮醫療保障體制后，便取消了政府的直接資助，缺少了一個(gè)重要而穩定的資金來(lái)源，這將使原本就捉襟見(jiàn)肘的醫�；鸬倪\行負擔進(jìn)一步加重。另外，在校大學(xué)生群體的人數相比起城鎮居民來(lái)說(shuō)相對少得多，大學(xué)生總人數占城鎮居民總人數的比例低，那么，繳納的大學(xué)生的醫療保險的費用對于城鎮居民的醫療保險的總繳納費用來(lái)說(shuō)，其所占的比例也是很低的，所以大學(xué)生繳納的保險費用對城鎮居民的醫療保險基金的幫助是杯水車(chē)薪的。而且，醫保的新體制規定了大學(xué)生的醫療保險不獨立設立賬戶(hù)，而是將剩下的醫�；鹑繗w入城鎮居民的醫療保險的基金當中，這樣一來(lái)，不僅加重了城鎮居民的醫療保險的負擔和壓力，同時(shí)也相當不利于大學(xué)生的醫療保險基金的儲備資金的積累。
三、進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫療保障體系的建議
鑒于上述問(wèn)題和分析，為了進(jìn)一步完善在校大學(xué)生醫療保障體系，提出如下建議：
�。ㄒ唬┙⒔∪谛４髮W(xué)生醫療保障的法律制度
國家應出臺綜合性的大學(xué)生醫療保險立法，明確政府、高校、醫療機構和大學(xué)生個(gè)人四個(gè)主體，在大學(xué)生醫療保險制度中的權利義務(wù)關(guān)系；規定大學(xué)生醫療保險基金的運營(yíng)管理中的各地收費標準、給付標準、報銷(xiāo)范圍與支付方式，明確問(wèn)題出現以后各方的責任機制，尤其是當醫療問(wèn)題發(fā)生時(shí)，能夠更快地確認責任主體，高效地解決問(wèn)題。只有這樣才能督促各方主體自覺(jué)履行自身的義務(wù)，保證大學(xué)生醫療保險制度的順利實(shí)施，充分保障大學(xué)生應享有的基本醫療保險權利。同時(shí)要將高校對大學(xué)生疾病預防等工作內容及責任納入法制的范圍。
�。ǘ┨剿鳂嫿ǜ采w全國、貫通所有的在校大學(xué)生醫療保障格式
由于大學(xué)生群體的流動(dòng)性較強，尤其是大學(xué)生在寒暑假或外地實(shí)習期間，若在異地不能夠享受到與本地平等的基本醫療保險的報銷(xiāo)結算或醫療服務(wù)水平，這就在一定程度上增加了大學(xué)生及其家庭的經(jīng)濟負擔，不利于他們就醫，且甚至有些學(xué)生還可能會(huì )出現由于治療費用太大，資金短缺而迫不得已地拖延病情，以至于把小病小痛拖延成重大疾病等的不良后果。因此，國家應該構建覆蓋全國的在校大學(xué)生醫療保險體系,創(chuàng )新聯(lián)通全年、處處受保的醫療保障形式，統一醫療保險的繳費金額和報銷(xiāo)比例，讓在校大學(xué)生在全國范圍內都能夠享受到基本的醫療服務(wù)。
�。ㄈ┮肷鐣�(huì )力量，發(fā)展大學(xué)生群體的醫療保險
足夠的資金是保障參保人的最根本條件。在政府力量有限的情況下，為動(dòng)員和引入社會(huì )力量參與必不可少。我們要建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)性的大學(xué)生醫療救助的公益組織，發(fā)揮社會(huì )上其他慈善公益組織的力量，利用他們的權威和知名度，來(lái)廣泛籌集社會(huì )各界愛(ài)心人士的捐款。一方面可以為貧困大學(xué)生提供醫療保險投保上的經(jīng)濟補貼，另一方面也可以為患重大疾病的大學(xué)生提供醫療方面的資金救助。探索模仿美國的醫療模式，利用藍盾、藍十字等數家著(zhù)名的非營(yíng)利性保險公司提供多種醫療保險服務(wù)，鼓勵非營(yíng)利醫療機構的發(fā)展，能夠未解決大學(xué)生的醫療保險帶來(lái)方便。
�。ㄋ模⿵娀芾�，加強社會(huì )監督，提高醫療保險水平
政府不僅要對新制度提供立法保證和加大資金投入，還應完善監管制度，根據大學(xué)生的特點(diǎn)，建立健全各級監督和執行組織，加快形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業(yè)務(wù)監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制。另外，政府通過(guò)政策引導如社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)招標機制向商業(yè)醫療保險機構“團購”醫療保險服務(wù)，以?xún)?yōu)惠的價(jià)格、高質(zhì)量的服務(wù)鼓勵學(xué)生參加商業(yè)醫療保險。同時(shí)，政府應盡快籌建“大學(xué)生醫療救助基金”，建立一個(gè)以基本醫療保險為主，以社會(huì )公益組織和商業(yè)保險為支持的多層次、全方位的醫療保障體系，以便更好地保障大學(xué)生在醫療方面的權利。
醫療保險論文7
隨著(zhù)新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業(yè)取得重大進(jìn)展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營(yíng)效率低、監管能力弱、制度協(xié)同能力不強等問(wèn)題，這些問(wèn)題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才的支撐是分不開(kāi)的。醫療保障制度運營(yíng)的風(fēng)險特點(diǎn)迫切需要大量既了解新醫改政策法規、理解醫療行業(yè)發(fā)展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學(xué)、醫學(xué)、保險學(xué)知識和技能解決各類(lèi)具體問(wèn)題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質(zhì)的醫療保險應用型人才，以滿(mǎn)足醫療保障改革事業(yè)的人才需求。
一、醫療保險應用型人才的基本內涵
醫療保險應用型人才是指掌握醫學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等基礎理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫療保障領(lǐng)域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專(zhuān)業(yè)技能和方法，創(chuàng )新醫療保障制度設計與運營(yíng)管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內涵也將隨著(zhù)醫療保障制度的變遷而不斷演變�？傮w來(lái)說(shuō)，醫療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構成到制度設計再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識、轉化為醫療保障實(shí)踐的過(guò)程。按照醫療保險人才在這個(gè)過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類(lèi)人才。理論型醫療保險人才富有創(chuàng )新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現醫療保障規律、創(chuàng )新醫療保障知識的重任；應用型醫療保險人才把發(fā)現的規律、創(chuàng )造的知識變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營(yíng)管理與操作的任務(wù)。
同時(shí)，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng )新程度、所解決問(wèn)題的復雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進(jìn)一步細分為專(zhuān)家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類(lèi)型。專(zhuān)家型人才主要依靠所學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論、專(zhuān)門(mén)知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計；管理型人才主要從事醫療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規則；實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫療保障運行規則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現醫療保障產(chǎn)品的各項具體功能�；卺t療保險人才內涵以及對不同類(lèi)型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求
新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、政策法規、疾病分類(lèi)與病案管理、藥品目錄與處方制度運營(yíng)、監督管理以及信息技術(shù)平臺建設等方面管理、健康風(fēng)險管理、醫療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培療保險基金管理、醫療衛生財務(wù)會(huì )計等業(yè)務(wù)內容。養，特別是應用型人才培養提出了新要求。醫療保險從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識與專(zhuān)門(mén)
1.強調理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識的應用性。
技能，能夠將醫學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)、法學(xué)新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮等學(xué)科知識相融合，把保險技能、醫學(xué)技能、風(fēng)險居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和管理技能系統集成，善于運用醫療保障信息系統開(kāi)城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫結算展工作，對醫療服務(wù)實(shí)施有效監控，提高醫療保險服務(wù)，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。
2.不斷學(xué)習，勇于創(chuàng )新。
新醫改要求發(fā)揮醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場(chǎng)力量，創(chuàng )新醫療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫療保險從業(yè)人員必業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫療保障經(jīng)辦管理必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準確把握現行醫療保障制度模式的不斷創(chuàng )新必將對醫療保險職業(yè)崗位的內涵和征，發(fā)現醫療保險制度銜接和異地就醫服務(wù)與管理外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)過(guò)程中存在的各種問(wèn)題與障礙，運用管理學(xué)和醫療提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不保險專(zhuān)業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng )新醫療保障制度和不斷學(xué)習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的政策設計，改進(jìn)管理方案和運營(yíng)規則，構建高效的實(shí)踐要求相適應的知識、能力和素質(zhì)結構。只有通過(guò)醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問(wèn)題，消除不斷學(xué)習并在實(shí)踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫結算障礙。學(xué)科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。
3.融合不同學(xué)科知識，集成多種專(zhuān)業(yè)技能。
變動(dòng)的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問(wèn)題新醫改要求強化對醫療服務(wù)行為的監控，完善支付可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書(shū)上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫療保險從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題，查閱資料，探索規律，總結經(jīng)驗，從中找出解決問(wèn)題的方法。醫療保險從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習能力和開(kāi)拓創(chuàng )新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營(yíng)管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習、善于借鑒、善于總結、不斷創(chuàng )新、大膽實(shí)踐。
4.增強社會(huì )責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。
醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專(zhuān)業(yè)素養，還要有高度的社會(huì )責任意識才能保證改革沿著(zhù)正確方向推進(jìn)，使醫療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復雜的疾病風(fēng)險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實(shí)施和評估評價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無(wú)法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業(yè)人員通過(guò)合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務(wù)。因此，醫療保險應用型人才高度的社會(huì )責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施
1.制定基于醫療保險應用型人才內涵的培養方案。
高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會(huì )對人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會(huì )需求設專(zhuān)業(yè)，按就業(yè)要求設課程，結合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的`人才培養方案。具體來(lái)說(shuō)，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應用能力培養為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎和良好的學(xué)習能力和動(dòng)手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，后勁不足”的現象。同時(shí)，鑒于當前大多數高校醫療保險專(zhuān)業(yè)歸類(lèi)于管理學(xué)科，習慣于依據管理學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專(zhuān)業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養方案時(shí)，有必要適當淡化專(zhuān)業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結構來(lái)設置培養目標、培養規格以及相應的教學(xué)內容，突出針對性和應用性。
2.優(yōu)化醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系設置。
課程體系是實(shí)現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專(zhuān)業(yè)課程體系應包括知識基礎課程、大類(lèi)學(xué)科基礎課程、專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中知識基礎課程要充分考慮學(xué)生未來(lái)發(fā)展需要，培養學(xué)生具備基本的知識結構、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開(kāi)設通識課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì)；大類(lèi)學(xué)科基礎課程則著(zhù)重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等學(xué)科的基礎理論知識和基本技能；專(zhuān)業(yè)核心課程要保持相對穩定，一般保留7門(mén)課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫療保險學(xué)、保險精算學(xué)、保險統計學(xué)、醫院管理學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、社會(huì )醫學(xué)與衛生事業(yè)管理等課程)，反映專(zhuān)業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內容強調理論性和實(shí)務(wù)性相結合，突出多學(xué)科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求；專(zhuān)業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設置以供學(xué)生自主選擇，達到擴充學(xué)生的理論知識視野和培養職業(yè)素養的目的，使學(xué)生更加明確醫療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來(lái)選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準備。
3.培養學(xué)生社會(huì )責任意識、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力。
實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識、培養學(xué)習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關(guān)鍵環(huán)節在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養方案時(shí)需要專(zhuān)門(mén)設置實(shí)踐教學(xué)內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中培養和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng )新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗課、實(shí)訓課、學(xué)科競賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(論文設計)等多個(gè)環(huán)節構成，包括專(zhuān)業(yè)核心課程和專(zhuān)業(yè)方向課程開(kāi)設的實(shí)驗課；涵蓋基礎醫學(xué)、臨床醫學(xué)、保險經(jīng)營(yíng)、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實(shí)訓課或短期實(shí)訓；以專(zhuān)題演講、程序設計、數學(xué)建模、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等形式組成的學(xué)科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習與畢業(yè)論文指導等形式構成的社會(huì )實(shí)踐與專(zhuān)業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養學(xué)生的社會(huì )責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng )新、服務(wù)社會(huì )”的目的。
4.提升學(xué)生自主學(xué)習能力與問(wèn)題分析解決能力。
當前醫療保險應用型人才培養中常采用傳統的、以講授教學(xué)法占據主導的單一教學(xué)模式。在這種“填鴨式”的教學(xué)模式中，教師傳授給學(xué)生的是一些脫離實(shí)踐的知識而非能力，忽視學(xué)生的主體性；險認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動(dòng)、教學(xué)相長(cháng)的教學(xué)場(chǎng)景難以出現，學(xué)生的應用、發(fā)散、創(chuàng )新、逆向等思維無(wú)法在學(xué)習的過(guò)程中得到體驗和展示。因此，有必要創(chuàng )新教學(xué)模式，在教學(xué)方法的選用上應由強調知識本位的教學(xué)方法向能力本位的教學(xué)方法轉變。通過(guò)采取研討教學(xué)法、現場(chǎng)教學(xué)法(課堂與課外、校內與校外、專(zhuān)業(yè)與社會(huì )相融合)、案例教學(xué)法、項目教學(xué)法等多樣化的教學(xué)方法，有效展現多種教學(xué)手段，提升教學(xué)效果。研討教學(xué)與現場(chǎng)教學(xué)法可以使教師與學(xué)生在教學(xué)現場(chǎng)(包括課堂、商業(yè)保險機構、社會(huì )醫療保險機構、醫療衛生機構等現場(chǎng))相互交流探討，有利于教師即時(shí)指導學(xué)生自主學(xué)習，激活學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學(xué)或項目教學(xué)法時(shí)，引入醫療保險領(lǐng)域的相關(guān)案例或項目進(jìn)行分析討論，便于教師在教學(xué)過(guò)程中將教學(xué)內容與實(shí)踐要求相結合，培養學(xué)生在具體情景中的主動(dòng)學(xué)習能力、思維分析能力與解決問(wèn)題能力，也有助于培養學(xué)生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實(shí)踐能力和團隊協(xié)作能力。
醫療保險論文8
摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時(shí)，對醫療保險基金審計工作也越來(lái)越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發(fā)生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來(lái)更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)的分析。
關(guān)鍵詞:醫療保險基金；審計；問(wèn)題
一、引言
醫療保險基金是百姓的救命錢(qián)，醫療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來(lái)看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來(lái)越頻繁，使得人們群眾沒(méi)有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會(huì )矛盾，嚴重影響到了我國現代社會(huì )的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發(fā)生，針對醫療保險基金，審計部門(mén)就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進(jìn)而促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。
二、醫療保險基金審計的重要性
醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專(zhuān)項基金。醫療保險基金的主要來(lái)源于用人單位和職工個(gè)人。用人單位和職工個(gè)人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務(wù)，醫療保險基金是人們的救命錢(qián)。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會(huì )影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務(wù)，進(jìn)而不利于社會(huì )的健康發(fā)展。醫療保險基金審計工作是審計部門(mén)一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫療保險服務(wù)，減輕群眾的醫療負擔，進(jìn)而更好地推動(dòng)我國社會(huì )的和諧發(fā)展。
三、醫療保險基金審計中應注意的問(wèn)題
(一)審計方法的改進(jìn)
在醫療保險發(fā)展的同時(shí)，對醫療保險基金審計要求越來(lái)越高，審計部門(mén)在審計過(guò)程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會(huì )影響到醫療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專(zhuān)業(yè)的工作人員對醫療保險基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進(jìn)行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的`社會(huì )保障政策的貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過(guò)程中的問(wèn)題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會(huì )計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過(guò)程，在審計工作中，要抓住重點(diǎn)，對審計內容進(jìn)行反復的調查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計的作用，促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。
(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節的審計監督
人們在繳納醫療保險的時(shí)候都是按照一定的程序來(lái)執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過(guò)程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類(lèi)問(wèn)題，審計部門(mén)就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節進(jìn)行全面的監督。一方面，要安排專(zhuān)人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進(jìn)行定期或不定期監督檢查，對各項業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節進(jìn)行全過(guò)程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實(shí)性和醫療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統的建設
醫療保險機構與審計部門(mén)是兩個(gè)不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門(mén)職責就是對醫療保險基金進(jìn)行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過(guò)程中會(huì )產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門(mén)而言，這無(wú)疑會(huì )增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門(mén)就應當認識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統一的審計信息系統，通過(guò)信息系統，更加方便地與醫療保險機構進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無(wú)阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個(gè)財務(wù)信息系統或財務(wù)信息系統與業(yè)務(wù)信息系統之間相互轉移，在此過(guò)程中可能會(huì )出現一些問(wèn)題，尤其是在需要手工重新錄入時(shí)。因此我國審計部門(mén)要利用計算機技術(shù)，在數據轉換的過(guò)程中實(shí)現平價(jià)轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時(shí)間內準確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實(shí)可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結束語(yǔ)
在當前社會(huì )里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發(fā)生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門(mén)要轉變審計方法，要對醫療保險基金進(jìn)行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進(jìn)而更好地開(kāi)展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。
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醫療保險論文9
摘要：隨著(zhù)我國醫療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應這種新的變化形勢，醫療保險定點(diǎn)醫療機構的財務(wù)人員必須積極轉變思想觀(guān)念，及時(shí)全面地了解國家和本地區最新的有關(guān)醫療保險方面的政策和法規，對實(shí)際工作中面臨的各種問(wèn)題勇于探索，積極創(chuàng )新，確保定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作正常有序的開(kāi)展。
關(guān)鍵詞：醫療保險；定點(diǎn)醫療機構；財務(wù)管理
國家實(shí)施醫療保險制度，目的是建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和職工、城鄉居民個(gè)人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度�？刂漆t療費用的不合理增長(cháng)，遏制醫療資源的不當浪費，是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿(mǎn)足人們的基本醫療需求。當前，隨著(zhù)我國醫療保險制度的不斷改革，進(jìn)一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行科學(xué)管理，控制醫療費用的增長(cháng)速度，實(shí)現“收支平衡，稍有結余”的醫�；鹉繕�，是大多數醫療保險定點(diǎn)醫療機構所面臨的共同問(wèn)題。因此，對醫療保險定點(diǎn)醫療機構的財務(wù)管理現狀進(jìn)行分析和研究，具有十分重要的現實(shí)性意義。
一、醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理的現狀分析
我國醫療保險基金的支出是通過(guò)醫保定點(diǎn)醫療機構對參保病人提供醫療服務(wù)的方式實(shí)現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動(dòng)不足，導致很多定點(diǎn)醫院在為參保的入院病人提供醫療服務(wù)時(shí)，不能自覺(jué)嚴格地執行相關(guān)的醫保政策。部分定點(diǎn)醫療保險機構對病人的住院費用結算時(shí)存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來(lái)可以使用價(jià)格優(yōu)惠、效果較好的普通類(lèi)或國產(chǎn)藥品，卻私自為參�；颊哌x用價(jià)格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品，加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負擔。此外，很多定點(diǎn)醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷(xiāo)醫藥費，時(shí)常會(huì )出現冒名頂替的情況，這些客觀(guān)因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。
二、醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理出現問(wèn)題的原因探析
1.過(guò)度追求經(jīng)濟利益。很多定點(diǎn)醫療機構為了增加本醫院的經(jīng)濟收入，過(guò)度謀求最大化的經(jīng)濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經(jīng)濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒(méi)有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負擔，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷(xiāo)中普遍存在。2.醫療服務(wù)市場(chǎng)具有壟斷性。導致醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理存在問(wèn)題的另一個(gè)重要的因素就是醫療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。醫院是醫保的醫療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫療服務(wù)具有自身的獨特性，其實(shí)質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數的參�；颊叨�，他們自身根本無(wú)法對醫生制定的診治方法和醫療質(zhì)量進(jìn)行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽(tīng)從于醫務(wù)人員。正是這種特殊的醫療服務(wù)，致使醫院對參保人員的醫療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經(jīng)濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來(lái)說(shuō)，對當前國家出臺的相關(guān)醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會(huì )監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會(huì )影響自己的治療，因此，很多患者會(huì )一味地聽(tīng)從醫生和護士的各項安排，這又無(wú)形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問(wèn)題的出現。
三、提高醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理的對策
1.加強宣傳和學(xué)習，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責任人掌握協(xié)議的內容。為了更好地履行該協(xié)議，定點(diǎn)醫院的各職能部門(mén)必須明確具體的責任人，深入學(xué)習協(xié)議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發(fā)生。協(xié)議中明確規定當定點(diǎn)醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價(jià)格部門(mén)的定價(jià)；冒名頂替者或是不符合住院標準所產(chǎn)生的相關(guān)醫療費用；不能提供真實(shí)的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫療費用；未經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷(xiāo)的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協(xié)議條款開(kāi)展各項醫療服務(wù)。二是指定專(zhuān)門(mén)人員負責保險相關(guān)事宜。隨著(zhù)醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點(diǎn)醫院醫療保險患者的門(mén)診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的'工作量。針對這一現實(shí)情況，醫療保險定點(diǎn)醫院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機制，設置相應的部門(mén)，配備專(zhuān)業(yè)人員及先進(jìn)設備，財務(wù)部門(mén)應指定專(zhuān)門(mén)的人員負責醫療保險參�；颊叩淖≡旱怯�，進(jìn)行相關(guān)醫療費用的結算等工作。2.積極創(chuàng )新財務(wù)工作方法，加強與相關(guān)部門(mén)及患者的聯(lián)系。醫療保險定點(diǎn)醫院在開(kāi)展財務(wù)管理工作時(shí)，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點(diǎn)醫院的會(huì )計核算與非定點(diǎn)醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發(fā)生的各項醫療保險費用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來(lái)可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來(lái)業(yè)務(wù)；二來(lái)通過(guò)賬戶(hù)記錄，可以將醫院醫療保險經(jīng)濟活動(dòng)的過(guò)程和結果完整系統的呈現出來(lái)。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務(wù)管理部門(mén)必須充分認識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問(wèn)題，并積極創(chuàng )新傳統的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實(shí)際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門(mén)和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進(jìn)一步提高醫院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務(wù)管理制度。醫療保險定點(diǎn)醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎性保障，應根據實(shí)際情況，進(jìn)一步完善醫院的各項財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發(fā)生。醫院管理者及財務(wù)工作人員應充分認識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問(wèn)題和新內容，并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細化，將財務(wù)規章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來(lái)，確保財務(wù)管理工作的順利開(kāi)展。綜上所述，當前我國醫療保險定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作面臨著(zhù)很多問(wèn)題，應進(jìn)一步完善醫院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng )新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開(kāi)展。
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醫療保險論文10
1醫療保險患者就醫心理特征分析
1.1存在對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高的現象
對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y算報銷(xiāo)時(shí)如果發(fā)現報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷(xiāo)費用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利于病情的恢復。
1.2醫�；颊邔ΡｋU范圍內的藥物及治療
醫療患者對保險范圍內的藥物及治療的擔心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更為明顯。
1.3未準確了解國家醫保政策
對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過(guò)程中往往會(huì )產(chǎn)生憂(yōu)郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過(guò)程中會(huì )考慮到工作使心情收到影響。這些問(wèn)題往往會(huì )使患者產(chǎn)生各種憂(yōu)郁、擔心等不良的負面的負面情緒。
2針對當前醫�；颊叽嬖诂F象提出干預措施
2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳
我院大部分醫療保險患者都是工廠(chǎng)職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進(jìn)行報銷(xiāo)，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實(shí)施基本醫療保險后，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以?xún)?yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫療保險患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護理和勸說(shuō)，使患者的.消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實(shí)施醫療保險的意義，告訴她國家實(shí)施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作
我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠(chǎng)報銷(xiāo)政策，因為本廠(chǎng)對職工的醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會(huì )產(chǎn)生不滿(mǎn)等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋?zhuān)嬖V他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來(lái)緩和他們憤怒的情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的恢復。
2.3安慰患者醫保報銷(xiāo)心理落差，適當多運用醫�？蓤箐N(xiāo)治療及藥物
大部分患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高，一旦報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期值，則會(huì )產(chǎn)生對醫療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復得較快。醫護人員對于那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。
3結束語(yǔ)
總而言之，伴隨著(zhù)我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫�；颊咭苍絹�(lái)越多因此對醫�；颊呔歪t心理開(kāi)展研究，全面了解醫�；颊咝睦頎顩r，針對患者的心理特征展開(kāi)針對性的措施，對提高醫院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復具有積極意義。做好醫�；颊咝睦砀深A，讓更多患者了解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會(huì )反響。
醫療保險論文11
[摘要]當前，我國在醫療保險管理信息化建設過(guò)程中存在的問(wèn)題，主要是對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠，醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范，不能保證技術(shù)和設備的持續更新，參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明，系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧等。各級領(lǐng)導應提高對醫療保險信息化過(guò)程中存在的問(wèn)題的重視程度，在此基礎上制定出最適合本地實(shí)際需求的建設策略，進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍，不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能，完善的經(jīng)費保障制度，科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用。
[關(guān)鍵詞]醫療保險信息化;概念;目標;存在問(wèn)題;對策
一、醫療保險信息化的概念及目標
(一)概念
醫療保險管理信息化指醫療保險的管理通過(guò)建立內部及外部的信息管理平臺，實(shí)現管理和運作自動(dòng)化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
醫療保險的信息化建設是指醫療保險管理信息子系統的建設，該系統用于基本醫療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機管理信息系統，是金保工程中最重要的組成部分之一。由于種種原因，目前出現諸多國擾建設的因素。
(二)醫療保險的信息化建設的目標
通過(guò)建立計算機管理信息系統，實(shí)現業(yè)務(wù)處理計算機化。通過(guò)與定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)零售藥店及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò )聯(lián)系，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長(cháng)，減少醫療資源浪費提供支持。在地級以上城市建立資源數據庫，通過(guò)資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控和分析預測，對政策執行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫療保險基金長(cháng)期安全運行。
二、醫療保險信息的特點(diǎn)
(一)多層次推進(jìn)的醫保目標需要信息化規劃
極具前瞻性隨著(zhù)國家社保發(fā)展戰略和相關(guān)規劃的貫徹實(shí)施，我國醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)入了全方位、多層次逐步推進(jìn)應用的新階段。IT是為業(yè)務(wù)服務(wù)的手段，因此醫保IT應用的開(kāi)發(fā)須以業(yè)務(wù)為導向，過(guò)去這種IT與業(yè)務(wù)的結合僅體現在戰術(shù)層面上，即IT應用只為滿(mǎn)足特定業(yè)務(wù)范圍的需求而開(kāi)發(fā)，不能體現醫保業(yè)務(wù)戰略的通盤(pán)謀略，這也是其生命周期較短的重要原因。為了進(jìn)一步加強IT與業(yè)務(wù)的紐帶關(guān)系，醫保信息化建設正逐步建立一種以業(yè)務(wù)服務(wù)為中心的IT組織模式，這必然要求IT規劃極具有前瞻性和靈活性。
(二)系統性能要求高
醫療保險需要建立的個(gè)人賬戶(hù)和需要處理的數據特別多。支付、按比例劃分等業(yè)務(wù)都比較復雜，這就特別要求利用計算機2級計算機系統來(lái)管理。尤其是現在，要求實(shí)現數據的實(shí)時(shí)傳輸，對信息化建設提出了較高的要求，醫保信息系統具有分布范圍廣，接入點(diǎn)多，操作人員多，且存儲，傳輸的信息較為敏感等特征。系統的高效，持續，穩定運行成為影響社會(huì )穩定的關(guān)鍵因素，不斷改進(jìn)。
三、實(shí)現醫療保險管理信息化的現實(shí)意義
(一)提高社會(huì )的經(jīng)濟效益，促進(jìn)宏觀(guān)調控，增強競爭力
由于原始的管理體制無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實(shí)現醫療保險的管理信息化，將會(huì )大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會(huì )經(jīng)濟效益。有利于國家進(jìn)行宏觀(guān)調控。實(shí)現醫療保險管理信息化將帶動(dòng)醫療保險管理系統的自動(dòng)化作業(yè)，管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì )的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過(guò)程環(huán)節的控制管理，及時(shí)發(fā)現醫療保險中存在問(wèn)題，采取相應的管理措施將事后管理變成事前管理。
(二)醫療保險信息化建設的完善成為社會(huì )穩定的重要保障
醫療保險是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩定器。由于醫療保險體系是一項非常復雜的社會(huì )系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著(zhù)地區差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題，從總體來(lái)看，醫療保險信息化建設經(jīng)過(guò)多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市取得的效果并不理想。
四、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題分析
(一)對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠
社會(huì )保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會(huì )系統工程。
狹義上的社會(huì )保障至少包括醫療、養老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì )保障則是涵蓋衛生、民政、社區服務(wù)和公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)的現代化社會(huì )保障體系，從整個(gè)系統建設參與單位來(lái)看，在系統建設過(guò)程中需要協(xié)調信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局、民政局、藥監局、技術(shù)監督局、財政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系，形成多個(gè)部門(mén)交叉管理的狀態(tài)，一旦哪個(gè)環(huán)節出現問(wèn)題，需要統一協(xié)調才能解決。
(二)醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范
目前醫療保險仍處于政策改革時(shí)期，醫療保險的規劃、決策及業(yè)務(wù)操作離制度化、規范化、科學(xué)化還有相當大的距離，人為因素和主觀(guān)因素較大，制度化、規范化、科學(xué)化管理是信息化的前提，在業(yè)務(wù)流程及管理不規范化的條件下，開(kāi)發(fā)出的應用軟件系統不會(huì )很好地達到醫療保險信息化管理預定的目標。
(三)不能保證技術(shù)和設備的持續更新
醫療保險信息化，不但要保證硬件建設一次性投資，還要考慮到軟件建設和系統維護，設備更新的需要。一次性投入資金把系統網(wǎng)絡(luò )建立起來(lái)并不難，難的是如何獲得充分的.信息資源和不斷更新這些資源，以滿(mǎn)足醫療保險各方面對信息的需求。
(四)參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明
隨著(zhù)我國的法制化進(jìn)程進(jìn)程的加快、以及參保人員的消費意識越來(lái)越強，參保人員有權了解自己的繳費情況、個(gè)人賬戶(hù)使用情況和醫療消費情況，但方便快捷的查詢(xún)實(shí)現方式和途徑很少，提高業(yè)務(wù)的透明度和公正性迫在眉睫。
(五)系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧
系統建設實(shí)施完成以后，保證系統持續穩定運行和平滑升級至關(guān)重要。但在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，雙方由于費用問(wèn)題、技術(shù)能力不足、企業(yè)人員變動(dòng)、政府需求變化過(guò)于頻繁等各種原因會(huì )中途影響到系統的正常運行和系統升級，甚至會(huì )出現中止合同現象。
五、解決對策
(一)領(lǐng)導的重視與參與是醫療保險信息化建設發(fā)展的關(guān)鍵
領(lǐng)導的戰略指導、重視程度、推動(dòng)力度及系統建設牽頭部門(mén)的組織協(xié)調力度是醫療保險信息系統能否有效建設，持續穩定運行的前提，此外，領(lǐng)導還需要對醫療保險信息系統，醫療保險制度的相互促進(jìn)關(guān)系有深刻的認識，并具有明確績(jì)效意識。
(二)進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程
信息化建設要求標準化、規范化，業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程在各個(gè)地區、各個(gè)業(yè)務(wù)之間都需要進(jìn)一步統一。必須在體制創(chuàng )新上下功夫，并在此基礎上重構和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，全面提升醫療保險工作的管理服務(wù)水平。
(三)培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍
隨著(zhù)醫療保險改革的深化和制度的不斷完善，對信息化的要求會(huì )越來(lái)越高，信息化的建設開(kāi)發(fā)只是系統項目的一部分，系統運行后的正常維護和二次開(kāi)發(fā)，仍然是一項伴隨著(zhù)系統整個(gè)使用過(guò)程的長(cháng)久性工作，急需培養一大批專(zhuān)業(yè)人才來(lái)操作。
(四)不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能
應利用信息系統實(shí)現對醫療保險業(yè)務(wù)過(guò)程全過(guò)程監督，特別是在參保人員就醫過(guò)程方面。參保人持社會(huì )保障卡到聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫院看病，相關(guān)就醫信息就會(huì )立即傳入數據中心，系統會(huì )根據病人以往的就醫情況、身體狀況、藥品使用情況和相關(guān)檢查等核心數據進(jìn)行預警分析，發(fā)現不合常理的情況會(huì )自動(dòng)報警。
(五)完善的經(jīng)費保障制度
信息化建設經(jīng)費包括初期一次性投入和長(cháng)期運行維護費用，數量十分大，可以多渠道籌集，因醫療保障信息化是政府行為，可以本著(zhù)財政補貼和誰(shuí)投資誰(shuí)受益的原則，爭取多方面的投資，即建設經(jīng)費應由財政投入為主，與銀行、運營(yíng)商合作投資，費用共同承擔，另外，系統的運行維護經(jīng)費應納入各級政財預算，由各級政府解決。
(六)科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用協(xié)調好與系統開(kāi)發(fā)商的合作關(guān)系，在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，后期保證系統持續穩定運行和平滑升級仍需要大量的資金。要科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護和系統升級產(chǎn)生的費用，這樣才能保證與開(kāi)發(fā)公司的長(cháng)期穩定合作關(guān)系，保證有效地得到技術(shù)支持，醫療保險信息化事業(yè)才會(huì )可持續發(fā)展。
醫療保險論文12
一、縣公司補充醫療保險現狀及及存在問(wèn)題
(一)統籌方式不同
福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補充醫療保險，由于參保人數少，基金總量小，共濟能力差，規模小，抗風(fēng)險能力差。
�。ǘ┨崛〗痤~不同
參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒(méi)有做到應保盡保；從資金來(lái)源來(lái)看，各縣公司有的成本開(kāi)支，有的從職工福利開(kāi)支，開(kāi)支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規定，按國家**文件規定提取的補充醫療保險資金，只能用于醫療費開(kāi)支，目前各縣公司除了購買(mǎi)商業(yè)補充醫療保險外，還用于醫療保險外的其他用途，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。
�。ㄈ┵r付條件和比率不同
由于地區經(jīng)濟發(fā)展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來(lái)看，基本上都有基本醫療保險和大額補充醫療保險，大多數都是統帳結合，說(shuō)明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線(xiàn)有的縣是3.6萬(wàn)，有的6萬(wàn)，差距40%，普通門(mén)診相差較大，只有**縣有普通門(mén)診待遇，占全部縣**%。
二、造成上述問(wèn)題原因
�。ㄒ唬┙y籌范圍窄、待遇不一。
未做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。
�。ǘ┗鹫{劑機制滯后。
未能建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統一的管理規范，提高管理效率。而醫保經(jīng)辦人員是具體制度的執行者，因此注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平才能更好的做好補充醫療保險工作。
�。ㄈ┢髽I(yè)效益和個(gè)人收入差距大。
不同的縣公司既有不同的醫療消費需求，又有不同的醫療消費承受能力；以及未能平衡各地區、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統籌，在地區經(jīng)濟發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。
三、改善縣公司補充醫療保險現狀的思路與建議
�。ㄒ唬┙⑹〖墝用嬖O計市級統籌制度。
省級層面提出有統一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標準、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò )系統的市級統籌管理模式。為全省統一到一個(gè)政策標準，為今后實(shí)行省級統籌奠定了良好的基礎。做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過(guò)開(kāi)展門(mén)診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。
�。ǘ┡c地方基本醫療保險相互補充，提高待遇水平。
由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結合地方基本醫療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統一的管理規范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平。
�。ㄈ﹨⒄栈踞t療制度統籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險能力。
醫療保險主要還是利用大數法則，提高統籌層次，來(lái)提供醫療保障。目前福建省基本醫療保險已由縣級統籌提高到地市級統籌，預計未來(lái)幾年內將提高省級層次。所以，縣公司補充醫療保險設計也可以根據地方基本醫療保險改革計劃，設計統籌步驟，即先地市級統籌，在一個(gè)地區內統一的待遇，縮小不同地區間差距，待地方基本醫療保險省級統籌時(shí)，補充醫療保險也省統籌。
三、具體操作方法
進(jìn)一步明確改善縣公司補充醫療保險的內涵和目標，充分認識到實(shí)施全省補保統籌是實(shí)現公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀(guān)的回歸，是憲法賦予公民社會(huì )保障權利的落實(shí)，是遵循大數法則，提高基金的共濟能力的需要。因此，必須改善縣公司補充醫療保險的目標提高醫療保險保障水平與提高運作效率、公平性，降低運行管理成本和基金風(fēng)險，提高醫療保險服務(wù)管理水平，提高基金的.使用效率和監督，保障補充醫療保險制度的可持續健康發(fā)展。我認為操作方式上可采取分區域、分工種、分階段提高統籌層次。
�。ㄒ唬┓謪^域進(jìn)行。
由于不同地區間經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，醫療保險待遇也不完全一致，提高醫療保險基金統籌層次所面臨的提統認識、待遇期待目標、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區域差異性。如果采取全省同一標準與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統籌層次提高的過(guò)程中必然會(huì )遇到不同的困難與問(wèn)題。經(jīng)濟相對發(fā)達、職工收相對高的縣公，基金將被轉移到一些相對貧困的縣，這種“互助共濟”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟貧”的舉措，認為全省統籌對本公司人員不利，由此引發(fā)對提高統籌層次的積極性不高。因此，必須分區域制定不同的繳交和報銷(xiāo)比例，但相同經(jīng)濟條件的區域繳交和報銷(xiāo)比例應相同，具體區域劃分可參照國家最低工資標準的區域劃分。
�。ǘ┓止しN進(jìn)行。
不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補充醫療保險的繳交和報銷(xiāo)比例也應當向他們傾斜，這才能體現公平與和諧。
�。ㄈ┓蛛A段進(jìn)行。
分階段和分步驟提升統籌層次是指從低到高，即從縣級依次過(guò)渡到地區（市）級統籌、省級統籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區，各地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡，沿海地區經(jīng)濟發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區經(jīng)濟發(fā)展水平相對滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統籌層級而帶來(lái)明顯的利益沖突和管理上的障礙。
�。ㄋ模┆剟钚苑桨�。
在補充醫療保險中要考慮并制定相應的獎勵方案，如：鼓勵縣公司開(kāi)展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強員工體質(zhì)；也可以對員工工作環(huán)境進(jìn)行評比，鼓勵縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達到醫療保障的目的。一個(gè)好的補充醫療保險方案可以結合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補充醫療保險中也設計相應的激勵政策，如通過(guò)提高報銷(xiāo)比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅實(shí)的基礎。
四、結語(yǔ)
總之，要重視縣公司補充醫療保險問(wèn)題，采取切實(shí)可行的措施，開(kāi)創(chuàng )公司補充醫療保險工作的新思路，構建為全體職工提供更全面、更完善的醫療保障體制、機制，推動(dòng)公司高效、快速的發(fā)展。
醫療保險論文13
摘要：隨著(zhù)我國社會(huì )體制的逐漸完善，人們對社會(huì )醫療保障事業(yè)的關(guān)注力度正在不斷提升，在這樣的環(huán)境下，推動(dòng)生育保險以及基本醫療保險的整合已經(jīng)刻不容緩。
關(guān)鍵詞：生育保險；醫療保險；整合；策略
本文主要對我國石油企業(yè)生育以及醫療保險制度整合作用以及可行性進(jìn)行了深入的分析，并在此基礎上提出了幾點(diǎn)意見(jiàn)和實(shí)施措施，希望能夠為我國醫療保障事業(yè)的發(fā)展帶來(lái)一定的幫助。
1生育保險與醫療保險制度整合的積極作用
(1)實(shí)現兩種保險之間的有效融合根據我國出臺的相關(guān)規定，在職女員工因生育行為引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的醫療費用應該由剩余保險基金支付。但是在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中，這一條規定卻很容易出現爭議，主要是因為無(wú)法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發(fā)的。因此就可能導致生育保險基金以及醫療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進(jìn)行結算報銷(xiāo)，無(wú)需再對上述問(wèn)題進(jìn)行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠實(shí)現工作效率的提升。(2)促進(jìn)生育保險覆蓋范圍的擴大在現實(shí)生活中，許多規模較大的企業(yè)會(huì )幫助女職工進(jìn)行生育保險投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫療保險的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過(guò)上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋范圍，使參保職工可以同時(shí)享受到兩種保險的待遇。(3)促進(jìn)我國生育保險以及基本醫療保險基金的籌措當前階段，我國女職工的生育保險投保費用都是由企業(yè)負擔，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無(wú)法使企業(yè)女職工的權益得到良好的保障。同時(shí)由于女職工在完全無(wú)需付出的情況下就享受到相應的權力，因此這一規定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫療保險制度的整合的情況下，其采用的“統賬結合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業(yè)的經(jīng)濟負擔，同時(shí)也可以使女職工的權益得到更好的保障。(4)促進(jìn)社保服務(wù)效能的提升目前，我國的醫療保險制度經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的發(fā)展已經(jīng)逐漸趨于完善，具備科學(xué)合理的運行機制。通過(guò)醫療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業(yè)務(wù)的管理依托在醫療保險的管理系統之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復投入，實(shí)現醫療成本的節省。此外，通過(guò)二者的整合還可以實(shí)現異地就醫，使職工的就醫更加方便快捷。
2我國生育保險和醫療保險制度整合的可行性
當前階段，我國醫療保險以及生育保險的實(shí)施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個(gè)險種的.主管部門(mén)同為人力資源部門(mén)以及社會(huì )保障行政部門(mén)，在相應的醫療費用支付標準上也存在相似之處。因此，兩個(gè)險種的融合具備較好的客觀(guān)條件，同時(shí)在整合之后，依舊能夠保持良好的穩定性。目前，我國許多大中型城市已經(jīng)開(kāi)始對這一工作進(jìn)行探索，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗，為全國范圍內的生育保險和醫療保險制度整合提供了有效的參考。
3生育保險和醫療保險制度整合策略探究
當前階段，我國實(shí)施生育保險與醫療保險制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運行效率。具體的實(shí)施策略主要包括以下內容：(1)設計科學(xué)合理的生育醫療保障制度籌資模式，規范資金籌措渠道保障籌資模式的科學(xué)合理性是推動(dòng)我國社會(huì )保障制度健康發(fā)展的重要舉措。在具體實(shí)施的過(guò)程中，首先要對資金籌措的方式進(jìn)行嚴格的規范，其次，對生育保險以及醫療保險的收支情況進(jìn)行統一管理，根據實(shí)際情況建立適應性更強的資金籌措模式，保障其科學(xué)性以及合理性。(2)構建合理的管理模式在生育保險和醫療保險制度整合之后，必須結合實(shí)際情況構建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項十分重要的內容，在整合之后，要對生育津貼發(fā)放的具體方式進(jìn)行有效的制定，對其來(lái)源、額度以及發(fā)放的具體流程進(jìn)行嚴格的規范，使女職工的合法權益得到保障。同時(shí)，還要結合當前階段的先進(jìn)技術(shù)對相關(guān)的操作程序進(jìn)行簡(jiǎn)化，實(shí)現工作效率的提升。例如，通過(guò)社會(huì )保障卡與銀行卡的有效聯(lián)系，不僅可以實(shí)現津貼發(fā)放效率的提高，減輕了工作人員的勞動(dòng)量，還能有效的避免企業(yè)截留現象的發(fā)生。(3)合理的確定協(xié)議醫療生育機構通過(guò)生育保險和醫療保險的整合，有效的促進(jìn)了保險基金的運行效率以及抗風(fēng)險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關(guān)的醫療機構納入到醫療服務(wù)范圍之內，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫療服務(wù)機構的過(guò)程中，一定要對其資質(zhì)進(jìn)行嚴格的考核評估，選擇適合生育醫療保險相關(guān)要求的定點(diǎn)醫院簽訂服務(wù)協(xié)議，同時(shí)要對雙方的權力以及義務(wù)進(jìn)行明確。在相關(guān)保險條例范圍內，參保職工在生育醫療保險協(xié)議機構進(jìn)行治療時(shí)所產(chǎn)生的醫療費用，需要由生育醫療保險基金進(jìn)行全額支付。
4結語(yǔ)
綜上所述，在我國醫療保險制度改革的大環(huán)境下，生育保險和基本醫療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋范圍，強化社會(huì )保障服務(wù)的效能，為女職工的合法權益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結合具體實(shí)施情況對資金籌措模式、管理模式進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)還要合理的確定生育醫療保險協(xié)議機構，采取有效的措施突出生育保險服務(wù)項目的特點(diǎn)，如此才能更好的發(fā)揮出生育醫療保險制度的優(yōu)勢。
參考文獻：
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[2]洪韜.嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的評述及思考[J].中國醫療保險,20xx,02:27-29.
醫療保險論文14
摘要：在新醫改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強醫保管理對于醫保中心建設具有十分重要的現實(shí)意義。本文重點(diǎn)對當前醫療保險管理過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和闡述，并有針對性地提出了一系列規范化管理措施，希望給行業(yè)相關(guān)人士提供一定的參考和借鑒。
關(guān)鍵詞：新醫改;醫療保險;規范化;管理
一、引言
在新醫改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉居民的全民醫保，隨著(zhù)醫保服務(wù)人群的增大，醫保管理成為當前人社局醫保中心的重要任務(wù)之一。然而在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中，醫保管理一直處于被動(dòng)應對檢查和處理一般性事物階段，規范化程度比較低，因此，相關(guān)部門(mén)必須加強對醫療保險的規范化管理，提升醫保服務(wù)水平。
二、醫療保險規范化管理過(guò)程中存在的主要問(wèn)題
1.組織管理不到位在醫療保險組織管理方面，部分地區醫保中心尚存在一定不足之處，傳統組織管理方式仍舊占據主導地位，醫療保險質(zhì)量管理控制水平不高，缺乏一定的系統性，加上部門(mén)與部門(mén)之間協(xié)調性存在一定問(wèn)題，在一定程度上對經(jīng)費控制產(chǎn)生嚴重影響。加上醫院在人員配置上以及人員培訓上存在一定缺陷，導致醫保工作人員職責意識較低，對醫保規范化管理產(chǎn)生嚴重影響。2.醫保政策不健全因醫保政策不健全，導致很多政策尚未得到有效的貫徹落實(shí)，很多患者未對醫保具體內容予以充分了解。加上患者對醫療機構缺乏深入認識，導致醫患矛盾突出，極易造成醫療糾紛。3.互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平較低在新醫改的大背景下，醫保中心以及各級醫院都應加強信息系統的建設，但是在實(shí)際操作過(guò)程中，很多醫院沒(méi)有對信息系統予以充分認識，甚至醫保中心工作人員都缺乏互聯(lián)網(wǎng)的信息化管理理念，導致醫療保險報銷(xiāo)緩慢，工作人員工作壓力大等，無(wú)法適應醫療保險改革的要求。4.醫保費用管理還有待完善部分醫保中心內部運行機制無(wú)法滿(mǎn)足醫保支付體系要求，其自身約束性對科學(xué)技術(shù)的應用以及科研建設產(chǎn)生一定影響，加上醫療保險人才的流失、醫療費用歸還不及時(shí)等問(wèn)題，給醫保管理形成嚴重阻礙。5.醫療保險評估有待加強醫院經(jīng)常會(huì )出現收費不合理或者就診不規范等情況，醫療保險違反規定的情況也時(shí)常發(fā)生，這對于構建和諧的醫患關(guān)系產(chǎn)生不利影響。加上醫保中心在醫療服務(wù)、資金運行以及技術(shù)開(kāi)發(fā)等方面貫徹落實(shí)不到位，使得醫療保險整體評估體系尚未納入到醫療保險事業(yè)的整體管理評估中。
三、新醫改背景下醫療保險規范化管理對策
1.對醫保管理組織機構予以健全和完善具體來(lái)說(shuō)，主要表現為以下幾個(gè)方面：第一，建立醫保領(lǐng)導組或者醫保質(zhì)量管理委員會(huì )，面對重大問(wèn)題時(shí)，采取共同決策的措施，加強各個(gè)部門(mén)之間的溝通和交流;第二，在控制層科學(xué)設置獨立的職能部門(mén)，并配備各類(lèi)人才，加強醫療保險的規范化管理;第三，在醫院設立聯(lián)絡(luò )員或者醫保秘書(shū)，加強對醫保政策的宣傳和督導。2.建立醫�；既降暮椭C關(guān)系在新醫改背景下，以往醫患雙方關(guān)系被醫�；既疥P(guān)系所替代，為此，醫保中心作為醫院和患者的橋梁，必須加強支付制度改革，不斷強化三方之間的交流。具體來(lái)說(shuō)，主要表現為以下幾個(gè)方面：第一，醫保中心與醫院建立良性互動(dòng)機制，制定符合醫院發(fā)展的各項政策;第二，加強與參�；颊叩臏贤ê徒煌�，盡最大努力保障其合法權益;第三，開(kāi)展多種多樣的培訓活動(dòng)，讓醫保工作人員能夠對醫保政策予以充分掌握，并靈活應用。3.督促醫院升級信息系統為進(jìn)一步提升醫保管理水平和服務(wù)水平，醫保中心應對數字化醫院建設予以高度重視。一方面繼續積極推行持卡就醫、即時(shí)結算等便民措施，提升醫保結算效率。另一方面督促醫院不斷健全信息系統建設，為醫療費用以及醫療質(zhì)量監管提供完善平臺，以便滿(mǎn)足醫保規范化管理的需要。4.建立并完善醫療保險管理評價(jià)指標系統在以往的醫療保險考核評價(jià)過(guò)程中，主要以費用管理為主，對醫院各個(gè)科室費用超支以及結構等方面進(jìn)行考核，這種方式操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但對醫院各個(gè)科室發(fā)展具有不利影響。在實(shí)際應用過(guò)程中，不少地區醫保中心開(kāi)始引進(jìn)先進(jìn)的績(jì)效管理理念，建立起一套較為合理的醫保管理績(jì)效評價(jià)機制，從參�；颊�、醫療費用、醫保管理以及學(xué)習發(fā)展等幾個(gè)方面加強對醫療保險的規范化管理。5.大力培訓健康、良好的醫療保險文化具體來(lái)說(shuō)，醫療保險文化的培育可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行：第一，加大醫療保險規范化管理的宣傳力度，開(kāi)展多種形式的`培訓活動(dòng)，改變各級醫保工作人員的思想觀(guān)念，幫助他們樹(shù)立正確的發(fā)展觀(guān)和醫保觀(guān);第二，將醫保質(zhì)量評價(jià)指標系統作為指導，在醫療保險管理過(guò)程中融入先進(jìn)的醫保管理理念和醫療保險政策，從而幫助各級醫保工作人員建立起自覺(jué)學(xué)習醫保政策的良好習慣。
四、結語(yǔ)
總而言之，在新醫改的背景下，要求各級醫保中心以及醫院不斷加強對醫療保險的規范化管理，對醫保管理的重要意義予以充分認識，積極學(xué)習醫保政策并嚴格執行。針對當前醫療保險管理過(guò)程中出現的問(wèn)題，應結合實(shí)際情況，采取合理的措施加以解決，同時(shí)對各級醫療保險管理組織體系予以不斷健全和完善，并督促醫院及時(shí)創(chuàng )建相應的信息管理系統，加強醫保中心、醫院以及參�；颊呷降臏贤ê徒涣�，制定健全合理的醫療保險考核機制，大力培養健康向上的醫保文化，切實(shí)提升醫療保管規范化管理水平，從而為參�；颊咛峁└觾�(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
參考文獻：
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醫療保險論文15
眾所周知，有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關(guān)鍵所在，但在醫療保險基金運作的整個(gè)過(guò)程中，由于參與上體較多，基金管理與運帶技術(shù)復雜，加上基本醫療保險基金受經(jīng)濟環(huán)境和社會(huì )環(huán)境等多種環(huán)境變量的影響，因此，影響我國基本醫療保險基金的風(fēng)險因素是極其復雜的。本文按照基本醫療保險基金的實(shí)施過(guò)程，即基金的籌資風(fēng)險、基金的管理風(fēng)險以及基金的給了」風(fēng)險一個(gè)方面進(jìn)行基本醫療保險基金的風(fēng)險管理分析。
一、我國基本醫療保險基金的籌資風(fēng)險
第一，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，許多參保單位保費不能及時(shí)到位，拖欠、拒交現象嚴重，有的甚全收不回來(lái)，造成死賬、呆賬，使得征繳率偏低，因面產(chǎn)生籌資風(fēng)險。
第二，由于制度規定離退休人員單位與個(gè)人尤需繳納醫療保險費，因此，許多用人單位多會(huì )采用選擇性參保的方式。例如:有的單位讓老、弱、病、殘的職工參保，年輕力、尤病、少病的人不參保。這將造成離退休人員人數與在職職工人數比例不斷地上升，導致醫療保險基金籌資額減少，給了額增大，抗風(fēng)險能力減弱，最終會(huì )給基本醫療保險基金的籌資帶來(lái)風(fēng)險。
第三，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，使得參保單位工資總額，使工資的計征標準偏低，或是以實(shí)物工資代替貨重工資，減少醫療保險費的.繳納金額，帶來(lái)醫療保險基金的籌資風(fēng)險。
二、我國基本醫療保險基金的管理風(fēng)險
基本醫療保險基金從征繳到基本醫療保險基金的流轉再到基本醫療保險基金的所有管理流程中，由于管理環(huán)節復雜，管理有效性弱、管理不健全等多種原因，使得在這一過(guò)程中也處處存在風(fēng)險。其風(fēng)險上要體現在以下兩個(gè)方面。
一方面，由于我國目前的醫療保險基金還是專(zhuān)款專(zhuān)用，投資模式單一，除獲得利息外，沒(méi)有大規模的投資，因此，基本醫療保險基金保值增值的風(fēng)險隨利率的變化波動(dòng)大，隨著(zhù)經(jīng)濟形勢的變化很容易貶值。另一方面，個(gè)人賬戶(hù)效率與公平問(wèn)題凸顯，由于劉個(gè)人賬戶(hù)的管理不當，使得個(gè)人賬戶(hù)費用控制效果不理想、共濟性有限加上龐大的隱形債務(wù)使個(gè)人賬戶(hù)“空賬”運轉現象嚴重，增加基本醫療保險的制度風(fēng)險。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理風(fēng)險受到很大影響，整個(gè)醫療保險系統的運行效率。另外值得注意的是，個(gè)人賬戶(hù)沉淀太多，將直接導致統籌基金余額不足，造成統籌基金能力下降，會(huì )進(jìn)一步將風(fēng)險轉移到支了引價(jià)段。
三、我國基本醫療保險基金的給付風(fēng)險
第一，目前，在我國，醫療保險按項目費仍占支配地位，在公共投人不足與陳管制度不完善的情況下，這不僅激勵了醫療服務(wù)機構誘導患者需求的行為，也刺激了道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。這在一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面將給我國基本醫療保險基金的給了帶來(lái)巨大壓力，增加風(fēng)險。
第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險自愿參保、大病統籌的制度設計必然導致參保劉象的逆向選擇，從面直接威脅到制度財務(wù)和基本醫療保險基金給了的可持續性。醫療保險放棄“保小病”的制度設計，會(huì )弱化人們疾病預防的重視程度，進(jìn)面加重醫療體系的治療負擔和醫療保險的給負擔，給我國的基本醫療保險基金帶來(lái)給風(fēng)險。
第三，我國人口老齡化趨勢明顯加快，人均壽命也有明顯的上漲，需要的基本醫療保險基金量增加。人口老齡化會(huì )加劇公民基本醫療需求的限性和基本醫療保險基金籌集的有限性乙間存在的矛盾，大大增加我國基本醫療保險基金的風(fēng)險，給基本醫療保險基金抗風(fēng)險能力的提高造成威脅。
總之，基本醫療保險基金的安全是基本醫療保險平穩、有效運行的關(guān)鍵，是基本醫療保險制度可持續發(fā)展的物質(zhì)基礎和前提。因此，只有建立、健全的基本醫療保險基金體系和與配套的風(fēng)險防范機制，才能使醫療保險基金更有效的惠及人民。
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