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PDCA循環(huán)在醫學(xué)實(shí)驗室風(fēng)險管理的作用論文
摘要：探討了PDCA循環(huán)在醫學(xué)實(shí)驗室風(fēng)險管理中的意義。在實(shí)驗室風(fēng)險管理中引入PDCA循環(huán)方法，使住院急診檢驗周轉時(shí)間（TAT）達到風(fēng)險控制目標。實(shí)驗室風(fēng)險管理的每次PDCA循環(huán)關(guān)閉，進(jìn)入下一周期PDCA循環(huán)，均表示實(shí)驗室風(fēng)險管理有效，管理水平呈螺旋式上升，實(shí)驗室質(zhì)量管理體系得到持續改進(jìn)。實(shí)驗室應用PDCA循環(huán)進(jìn)行風(fēng)險管理能夠提高實(shí)驗室風(fēng)險管理水平。
關(guān)鍵詞：醫學(xué)實(shí)驗室；實(shí)驗室風(fēng)險管理；PDCA循環(huán)；住院急診檢驗；檢驗周轉時(shí)間
風(fēng)險管理是通過(guò)對風(fēng)險的識別、分析、評價(jià)，適時(shí)采取及時(shí)、有效的方法進(jìn)行防范和控制，用最經(jīng)濟、合理的方法來(lái)綜合處理風(fēng)險，以實(shí)現最大安全保障的一種科學(xué)管理方法。對于實(shí)驗室質(zhì)量控制來(lái)說(shuō)，影響檢驗結果質(zhì)量的風(fēng)險存在于檢驗的全過(guò)程[1]。實(shí)驗室風(fēng)險管理就是針對工作中可能出現的風(fēng)險因素采取一定的措施進(jìn)行識別、評估、控制和持續改進(jìn)的全過(guò)程，使實(shí)驗室質(zhì)量風(fēng)險降到可以接受的程度，并將其控制在某一可以接受的水平上[1]。本研究旨在通過(guò)運用PDCA循環(huán)管理住院急診檢驗周轉時(shí)間（turn-aroundtime，TAT），探討該方法在醫學(xué)實(shí)驗室風(fēng)險管理中的意義。
一、PDCA循環(huán)
PDCA由英語(yǔ)單詞plan（計劃）、do（實(shí)施）、check（評估）和action（處理）的第1個(gè)字母組成[2]。P：明確所要解決的問(wèn)題或所要實(shí)現的目標，并提出實(shí)現目標的措施或方法；D：根據設計和布局進(jìn)行具體運作，實(shí)現計劃中的內容；C：總結執行計劃的結果，評估哪些有效，哪些需要改進(jìn)，明確效果，找出問(wèn)題；A：處理評估結果，對成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，提出新的目標；對于失敗的教訓也要總結，引起重視；對于沒(méi)有解決的問(wèn)題，提交到下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。
二、PDCA循環(huán)在實(shí)驗室風(fēng)險管理中的應用
PDCA循環(huán)在實(shí)驗室風(fēng)險管理中可分為8個(gè)基本步驟[3]。見(jiàn)圖1。
�。ㄒ唬┎襟E1：分析現狀，找出存在的風(fēng)險因素
1.識別風(fēng)險，確認風(fēng)險 實(shí)驗室根據詳細的檢測流程（分析前、分析中及分析后）分析現狀并列出流程圖。流程圖除考慮實(shí)驗室自身活動(dòng)的風(fēng)險外，還應考慮外部人員活動(dòng)及使用外部提供的物品或服務(wù)所帶來(lái)的風(fēng)險。如住院急診檢驗流程為：醫生開(kāi)出急診醫囑→護士執行醫囑→護工運送樣本→實(shí)驗室接收樣本→樣本檢測→報告發(fā)布。完整的工作流程從醫生開(kāi)出檢驗申請單起到實(shí)驗室發(fā)出報告止，整個(gè)過(guò)程復雜，涉及的范圍廣，參與的人員多。按照流程圖，從“人、機、料、法、環(huán)”（“人”不僅指實(shí)驗室工作人員和臨床醫護人員，還包括其他實(shí)驗室服務(wù)對象和供應商；“機”指實(shí)驗室的儀器設備、試劑和耗材；“料”指急診樣本；“法”指實(shí)驗室檢測、質(zhì)控、結果報告發(fā)布等采用的程序和方法；“環(huán)”指實(shí)驗室環(huán)境要求）5個(gè)方面全面考慮，識別風(fēng)險來(lái)源。住院急診檢驗TAT風(fēng)險識別：（1）“人”：醫生是否了解急診范圍和急診檢驗結果回報時(shí)間？急診申請是否正確？護士是否及時(shí)執行醫囑？是否按照規范采集急診樣本？護工是否及時(shí)將樣本從病區運送至檢驗科？運送是否符合要求？實(shí)驗室人員資質(zhì)是否符合要求？人力資源是否能夠滿(mǎn)足急診檢驗需要？是否及時(shí)處理樣本？操作是否符合標準作業(yè)程序文件的要求？患者是否配合？供應商是否合格？（2）“機”：實(shí)驗室儀器配置是否能夠滿(mǎn)足急診檢驗要求？?jì)x器是否已校準？信息系統是否有效？實(shí)驗室試劑耗材是否充分和有效？（3）“料”：被檢測樣本是否合格？（4）“法”：檢測方法是否能夠滿(mǎn)足急診檢驗要求？檢測方法是否先進(jìn)或足夠快？急診檢驗流程是否合理？（5）“環(huán)”：實(shí)驗室空間是否能夠滿(mǎn)足急診檢驗要求？環(huán)境溫、濕度，照明，通風(fēng)，供水，廢物處理是否符合要求？2.收集數據，分析數據 用直觀(guān)的形式組織數據（圖表，曲線(xiàn)，排列圖……），分析組織好的數據，采用概率和統計等數學(xué)工具對風(fēng)險現狀進(jìn)行評估。從實(shí)驗室信息系統數據中統計2014年11月10至14日1周內的住院急診項目數和各個(gè)時(shí)間段的TAT。各個(gè)時(shí)間段為：A時(shí)間段，醫生申請時(shí)間到護士采集時(shí)間；B時(shí)間段，護士采集時(shí)間到護工運送時(shí)間；C時(shí)間段，護工運送時(shí)間到實(shí)驗室接收時(shí)間；D時(shí)間段，實(shí)驗室接收時(shí)間到報告發(fā)布時(shí)間。各個(gè)時(shí)間段的平均TAT分別與規定的TAT相比較，A、B、C時(shí)間段TAT要求<30min，實(shí)際平均TAT分別為37、25和62min。根據1周內急診項目數得出TAT完成率，A、B、C時(shí)間段TAT完成率分別為79%、82%和60%。D時(shí)間段不同檢測項目TAT要求不同，TAT完成率為97%。數值可用圖表或表格形式顯示。完整地描述風(fēng)險：what（何事），風(fēng)險呈現什么現象？where（何地），什么地方發(fā)現風(fēng)險？who（何人），誰(shuí)同這個(gè)風(fēng)險問(wèn)題有關(guān)？when（何時(shí)），風(fēng)險從什么時(shí)候開(kāi)始？什么時(shí)候重復發(fā)生？why（為何），這個(gè)風(fēng)險為什么是重要的？how（如何），風(fēng)險表現如何？用百分比、個(gè)數、時(shí)間等術(shù)語(yǔ)和數據量化，形成清晰的風(fēng)險定義（簡(jiǎn)稱(chēng)5W1H）。如C時(shí)間段的風(fēng)險（what），護工（who）接收住院（where）患者急診樣本后（when），先送該患者排隊登記做“B超”等輔助檢查，最后將樣本送至檢驗科（how），造成急診檢驗TAT延長(cháng)（why）。3.設定風(fēng)險控制目標 根據數據分析，確認與風(fēng)險控制相關(guān)聯(lián)的目標，該目標必須經(jīng)過(guò)實(shí)驗室管理層確認。目標設定需要考慮實(shí)現目標的時(shí)間和成本，即目標實(shí)現的可行性。分析前TAT涉及到檢驗前過(guò)程，無(wú)法由檢驗科直接控制，所以分析前風(fēng)險控制目標設定可以較低。實(shí)驗室設定分析前TAT合格率≥80%，實(shí)驗室內TAT合格率≥95%，住院急診檢驗TAT風(fēng)險控制目標A、B、C時(shí)間段≥80%，D時(shí)間段≥95%。
�。ǘ┎襟E2：分析產(chǎn)生風(fēng)險因素的原因或影響因素
可以采用因果圖（魚(yú)骨圖）等工具辨認風(fēng)險產(chǎn)生的原因或影響因素。分辨哪些是造成這個(gè)風(fēng)險的根本原因，在程度上哪些因素是重要的，哪些因素是可以解決的，哪些具體的原因是在風(fēng)險控制目標中想要解決的。見(jiàn)圖2。
�。ㄈ┎襟E3：找出影響風(fēng)險的主要因素
比較所有可能的原因，然后辨認直接影響實(shí)驗室質(zhì)量的風(fēng)險原因。如住院急診檢驗TAT各個(gè)時(shí)間段中C時(shí)間段TAT合格率最低。護工工作量大、教育培訓不足和對急診檢驗流程不熟悉是造成住院急診檢驗TAT延長(cháng)的主要因素。
�。ㄋ模┎襟E4：制定措施，提出行動(dòng)計劃
措施和計劃是執行力的基礎，盡可能運用5W1H建立有效的和可操作的行動(dòng)計劃。即為什么制定該措施（why）？需要達到什么目標（what）？在什么地方實(shí)施（where）？由誰(shuí)負責完成（who）？什么時(shí)間完成（when）？如何完成（how）？如因為護工教育培訓不足（why），不知道急診樣本及時(shí)送檢的重要性，所以要制定急診樣本護工運送流程并進(jìn)行培訓（how）。由實(shí)驗室“檢驗前管理組”人員（who）在1周內（when）制定、完善護工運送樣本流程的作業(yè)指導書(shū)，然后2周內完成對全院（where）護工的培訓。培訓后1周內完成培訓效果評價(jià)（what）。
�。ㄎ澹┎襟E5：實(shí)施行動(dòng)計劃
執行風(fēng)險控制措施，必要時(shí)在實(shí)施前對風(fēng)險控制措施的充分性、適宜性進(jìn)行評估。培訓相關(guān)人員，使其能夠按計劃中的要求執行風(fēng)險控制活動(dòng)。在實(shí)施過(guò)程中如有異常情況，需及時(shí)處置并記錄相關(guān)數據資料。利用“甘特圖”等工具表示將要推行的各個(gè)步驟、每個(gè)活動(dòng)的起止時(shí)間和關(guān)鍵步驟間的聯(lián)系，實(shí)時(shí)反饋風(fēng)險控制措施的實(shí)施情況。如實(shí)施針對C時(shí)間段TAT合格率最低問(wèn)題的原因而制定的措施，12月1日制定、完善護工樣本運送流程作業(yè)指導書(shū)，12月3日完成，12月9日對全院護工進(jìn)行培訓。對實(shí)施過(guò)程進(jìn)行記錄，層層推進(jìn)。
�。┎襟E6：評估效果
通過(guò)量化指標對風(fēng)險管理對策的實(shí)施效果進(jìn)行評估，分析差距。有效果時(shí)，將此風(fēng)險管理措施及實(shí)施過(guò)程標準化，確保通過(guò)風(fēng)險控制管理將風(fēng)險降低至可接受水平；無(wú)效果或沒(méi)有達到預期效果時(shí)，返回步驟4，找出問(wèn)題，重新擬定風(fēng)險管理對策并重新實(shí)施。培訓后C時(shí)間段平均TAT為25min，TAT完成率為90%，達到風(fēng)險控制目標。
�。ㄆ撸┎襟E7：標準化，進(jìn)一步推廣
對確有成效的風(fēng)險管理加以肯定，培訓相關(guān)人員，執行標準化的風(fēng)險管理措施（包括修訂相關(guān)程序或流程），建立新標準、新目標，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)。
�。ò耍┎襟E8：在下一個(gè)改進(jìn)機會(huì )中重新使用
PDCA循環(huán)找出PDCA循環(huán)尚未解決的問(wèn)題，并將其轉入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去，作為下一個(gè)循環(huán)中P的目標。住院急診檢驗TAT風(fēng)險管理有效，除繼續按標準化流程進(jìn)行定期培訓，要求護工按作業(yè)指導書(shū)操作外，還可將分析前TAT合格率適當調高，作為下一個(gè)循環(huán)中P的目標，或從A時(shí)間段風(fēng)險管理開(kāi)始新的PDCA循環(huán)。風(fēng)險管理是動(dòng)態(tài)的。在風(fēng)險監控和評審的過(guò)程中，一些風(fēng)險得到控制，一些風(fēng)險在改變，一些新的風(fēng)險又出現。如住院急診檢驗量增加，急診樣本集中在某一時(shí)間段送檢等TAT新風(fēng)險因素的出現等。用PDCA循環(huán)進(jìn)行實(shí)驗室風(fēng)險管理，每個(gè)PDCA循環(huán)都有新的目標和內容，并不是在原地周而復始地運轉，而是像爬樓梯那樣，每個(gè)循環(huán)都解決一批問(wèn)題，但無(wú)法解決所有問(wèn)題。實(shí)驗室風(fēng)險管理水平呈螺旋式上升，實(shí)驗室質(zhì)量管理體系得以持續改進(jìn)。
PDCA循環(huán)是動(dòng)態(tài)的循環(huán)，其4個(gè)階段不是截然分開(kāi)而是緊密地連成一體，甚至有時(shí)邊計劃邊執行、邊執行邊檢查、邊檢查邊總結、邊總結邊改進(jìn)，循環(huán)交叉進(jìn)行。實(shí)驗室風(fēng)險管理工作可以在這樣的循環(huán)往復中得到有效控制�？剖艺w風(fēng)險管理與其內部各專(zhuān)業(yè)組間風(fēng)險管理的關(guān)系，是大環(huán)帶動(dòng)小環(huán)的有機邏輯組合體。PDCA循環(huán)運用于實(shí)驗室風(fēng)險管理，能夠提高實(shí)驗室風(fēng)險管理的工作水平，是實(shí)驗室質(zhì)量管理持續改進(jìn)的有效模式。
參考文獻
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