臨床醫學(xué)人文論文

　　在當下，醫學(xué)人文正滑向空殼化，如果它無(wú)法融入 臨床路徑和制度，就無(wú)法根植于臨床大夫的觀(guān)念與行 為，推動(dòng)醫學(xué)人文關(guān)懷從自發(fā)走向自覺(jué)，怎樣認知醫學(xué) 人文關(guān)懷的臨床價(jià)值，如何推動(dòng)醫學(xué)人文關(guān)懷走進(jìn)臨 床，在觀(guān)念拓展與路徑選擇方面都存在諸多誤區與誤 解，也存在許多待開(kāi)墾的領(lǐng)域和開(kāi)發(fā)的機遇，需要我們 著(zhù)力去批評、去建設。

　　1 .臨床醫學(xué)人文的困境與原因

　　在很多人心中，醫學(xué)人文關(guān)懷只是一份理想的職業(yè) 姿態(tài)，一種美好的情愫，一場(chǎng)職業(yè)自新運動(dòng)，一個(gè)反抗職 業(yè)傲慢、冷漠的溫暖呼吁。既不具備扎實(shí)的學(xué)理建構， 也無(wú)法成為行動(dòng)邏輯，更談不上內化成為一種職業(yè)人 格。無(wú)法根植靈魂。于是，醫學(xué)人文關(guān)懷的實(shí)踐遭遇到 “葉公好龍”式的尷尬境遇，需要我們花氣力去理順人文 關(guān)懷體系中的矛盾與困惑。

　　無(wú)需指責社會(huì )人文氛圍，造成這種局面的根本原因是 醫學(xué)人文關(guān)懷的交叉與邊緣定位，它本是一種職業(yè)服務(wù)， 卻被當作“買(mǎi)_送_ ”的贈品，原因是它既在技術(shù)(藥物、手 術(shù))外，又在技術(shù)中（談話(huà)、撫慰），滲透、內化、融會(huì )在技術(shù)服 務(wù)的流程與細節之中，最為核心的因素是人文關(guān)懷游離于 實(shí)證的科學(xué)真理譜系，也無(wú)法歸屬于醫療技術(shù)規程。常常 被排斥在診療價(jià)值之外，或者勉強承認其輔助價(jià)值。

　　無(wú)疑，人文關(guān)懷是技術(shù)后服務(wù)、價(jià)外服務(wù)，既是基礎 服務(wù)，又是升級服務(wù)、超值服務(wù)。既是世俗關(guān)愛(ài)，又是神 圣至愛(ài)。人文關(guān)懷是高端服務(wù)品質(zhì)的體現、服務(wù)人格的 外化。必須在行業(yè)內樹(shù)立起對醫療高端服務(wù)品質(zhì)、服務(wù) 人格的關(guān)注與投入。在全人醫學(xué)的價(jià)值譜系中，人文關(guān) 懷意義重大。技術(shù)服務(wù)著(zhù)眼于患病的軀體（病灶），是專(zhuān) 業(yè)知識的效能化、人文關(guān)懷著(zhù)眼于蒙難的人，直指心靈、 情感、意志，是苦難的救贖。

　　隨著(zhù)一些資深臨床學(xué)家的積極倡導和推進(jìn)，醫學(xué)人文 關(guān)懷意識在不斷復萌與回歸 ，更多的醫院管理者和中青 年臨床醫生逐漸加深了對醫學(xué)人文關(guān)懷的價(jià)值認同，形成 許多共識，譬如，醫學(xué)人文關(guān)懷意識和制度安排是高端服 務(wù)業(yè)的基本訴求，是患者順應性、滿(mǎn)意度、忠誠度的基石；醫 學(xué)人文關(guān)懷制度安排是醫院醫療風(fēng)險防范的隔離帶，是醫 患沖突的減壓閥。醫患關(guān)系不再只是利益共同體，還是情 感一道德共同體，價(jià)值共同體；醫學(xué)人文關(guān)懷能力是現代醫院競爭戰略中的軟實(shí)力與巧實(shí)力，是品牌競爭的致勝絕 招；醫學(xué)人文關(guān)懷效應是醫患雙方技術(shù)、金錢(qián)崇拜的清醒 劑，是和諧醫療關(guān)系的潤滑劑；醫學(xué)人文關(guān)懷氛圍是醫生 職業(yè)尊嚴的保證，是醫生職業(yè)幸福的內在源泉。

　　要從根本上糾正輕視臨床醫學(xué)人文的傾向，必須厘 清人文關(guān)懷與技術(shù)服務(wù)的關(guān)系，一種特殊的關(guān)系，即互 洽性與互斥性并存。一方面，它是現代醫療的兩翼，兩 個(gè)翅膀舞起來(lái)才能飛得高、飛得遠；另_方面，人文關(guān)懷與技術(shù)服務(wù)之間存在互斥性，技術(shù)主義的中立、客觀(guān)原 則與行動(dòng)邏輯常常排斥情感、意志的介入。高技術(shù)崇拜 意識滋生了人們對臨床人文能力的鄙視與漠視。其次， 還要防止臨床醫學(xué)人文的過(guò)度技巧化傾向（技術(shù)思維慣 性），溝通就常常被定格為技巧，溝通是一種人格，而非 一門(mén)技巧。嘴熱心冷的溝通不是溫暖人心的人文關(guān)懷， 而是一份虛以委蛇。

　　要切實(shí)推進(jìn)臨床醫學(xué)人文，需要化解各種推進(jìn)瓶 頸。一是人文服務(wù)的高端性、奢侈性（高代價(jià)、低支付悖 論），一般而言，人文關(guān)懷是醫生良好職業(yè)素養的冰山之 尖，其冰山底座是服務(wù)主體的高素質(zhì)，包括同理心（同情 心）、悲憫之心、敬畏之心，需要高潔服務(wù)人格的鍛造。 二是人文關(guān)懷具有高代價(jià)特征，包括無(wú)法定價(jià)的體面、 尊嚴，呼喚優(yōu)雅的環(huán)境，優(yōu)渥的供給，醫患之間有優(yōu)裕的 交流、陪伴時(shí)光。能從容應對各種身心波瀾。三是人文 關(guān)懷還具有計價(jià)、定價(jià)、支付的模糊性，無(wú)法衡量支付與 收益，使得服務(wù)主體的高代價(jià)無(wú)法得到補償。四是當下 醫生職業(yè)生活中稀缺的是從容性，過(guò)度飽和、過(guò)度忙碌 的醫療境遇無(wú)法施展開(kāi)來(lái)（鞭長(cháng)屋窄）。醫院陷入越忙 越亂、越忙越糟的怪圈。五是缺乏規范化、操作化的人 文流程設計，以及人文評價(jià)的非標準化：服務(wù)對象感受 的差異性（高落差），_部分服務(wù)對象高度敏感，另一部 分則相對麻木，評價(jià)與回饋信息混亂。六是醫療服務(wù)主 體的高素質(zhì)需要巨大的隱形投入，具備良好的身心靈訓 練，能夠開(kāi)啟心靈關(guān)愛(ài)的窗口，建構關(guān)愛(ài)的話(huà)題，具備強 大的人格魅力，具有高超的人際撫慰能力。

　　很顯然，僅僅從管理、制度及操作層面去認識臨床 人文關(guān)懷的價(jià)值是遠遠不夠的，還需要從觀(guān)念層面對其 哲學(xué)、倫理、思想史的價(jià)值基線(xiàn)進(jìn)行深入詮釋?zhuān)瑥亩�重�?審視醫學(xué)的價(jià)值與張力，包括真相與真誠、真理與真諦， 知識與信仰、知識增長(cháng)與精神發(fā)育、科學(xué)與人學(xué)、技術(shù)與 人性、確立非技術(shù)手段的價(jià)值權重，認識到語(yǔ)言的撫慰、 故事的啟迪、觀(guān)念的隱喻跟手術(shù)刀、藥片一樣重要，有時(shí) 比它們更重要。認識到照顧比治療重要，陪伴比救助重 要。治療、救助的窗口小而窄，照顧、陪伴的窗口大而 寬，醫學(xué)無(wú)法包治百病，但可以通過(guò)照顧、陪伴關(guān)愛(ài)百 人，情暖百家，安頓百魂。認識身一心一靈、知一情一 意、救助一拯救一救贖（救渡）的遞進(jìn)關(guān)系，樹(shù)立更高的 救治目標。讓醫患雙方都意識到醫學(xué)人文關(guān)懷不僅只 是悲憫、憐愛(ài)，醫療關(guān)懷中僅有愛(ài)是不夠的，要幫助病患 確立新的生死觀(guān)、疾苦觀(guān)、醫療觀(guān)，對疾苦、死亡心存敬 畏，坦然接納，對診斷、療效合理期待，對醫學(xué)、醫院、醫 生給予充分的尊重。

　　觀(guān)念的更新也包括醫生、護士的同理心與悲憫心的有 效培育，夯實(shí)醫患情感一道德共同體的基石，教導醫生走 出短視與管狀視野，風(fēng)物長(cháng)宜放眼量，超越醫患間利益共 同體的羈絆，跳出利一害、得一失的算計，走向是非、清濁、Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34 ,No. 9A,Total No.484榮辱的價(jià)值考量。通過(guò)舍來(lái)謀得，通過(guò)利他來(lái)實(shí)現利己。 通過(guò)有品質(zhì)的倫理生活，幫助醫護人員重建職業(yè)神圣，培 育惻隱之心、羞恥心、敬畏心。認同生命的神秘與圣潔，疾 病存在著(zhù)難以揭示、解讀的偶然性、或然性與不確定性。 大腦是一^個(gè)灰箱，痛苦無(wú)法顯影，靈性無(wú)法還原。

　　深究起來(lái)，孟子所言的“惻隱之心”是一種與生俱來(lái) 的悲憫意念，表現為對于痛苦的不忍，但不是行動(dòng)主義 的同情心（同理心），屬于前同情階段。惻隱的歸宿有 二 ： 一是穿越個(gè)體苦難的體驗，情不自禁，抵達同情與共 情，因此，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)苦難的同情心是值得懷疑的。二 是計量利害與得失，克制不忍，情已自禁，走向隱忍（意 志與苦難的沖撞，接納淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽）， 甚至背棄惻隱、割舍人情與人性（情已遁形），走向殘忍 (人性與苦難的沖撞，人性的異化，淡漠一冷漠一殘忍）。 在當下，走向淡漠、冷漠，繼而導向殘忍的機制有三：一 是社會(huì )道德整體下墜趨勢的強大裏挾；二是精神生活的 荒蕪，靈魂的麻木（魂飛魄散、失魂落魄）；三是個(gè)體對憂(yōu) 患、苦難的本能逃避（軟弱與自私）。在許多臨床場(chǎng)合， 惻隱之心消逝于“真理”的銼刀之下，磨滅于求真務(wù)實(shí)的 拉鋸之中，惻隱的消失之日，就是冷漠的誕生之時(shí)。

　　惻隱何以磨滅？冷漠何以成為合理？客觀(guān)主義、證 據主義、數學(xué)崇拜、大樣本崇拜等意識過(guò)度膨脹難辭其 咎，最終導致了理論化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是 客觀(guān)、中立、循證的別稱(chēng)，理論性（還原論、統計學(xué)）讓冷 漠富有學(xué)術(shù)底氣，建制化（循證思維模式）讓冷漠有了制 度底氣。其中，證據主義對人類(lèi)苦難的碾壓與詰難首當 其沖，誰(shuí)的疾苦、誰(shuí)的苦難？還原成誰(shuí)的癥狀，誰(shuí)的證 據？一切拿證據說(shuō)話(huà)，若不可言說(shuō)、不可測知，或不存 在、或只是幻象的存在�？嚯y者抑或是詐病者。臨床 上，一位主訴“悲痛欲絕“的失戀青年，就被只認客觀(guān)性 的醫生指認為詐病者。

　　恰恰是對客觀(guān)主義、證據主義的臨床反思，孕育了 一位批判者、開(kāi)拓者——敘事醫學(xué)。

　　2 敘事醫學(xué)：醫師領(lǐng)銜的臨床人文突圍

　　2001年1月，美國哥倫比亞大學(xué)長(cháng)老會(huì )醫院的麗塔? 卡蓉(Charon R.)在《內科學(xué)年報》上發(fā)表“敘事醫學(xué):形式、 功能和倫理” 一文，首次提出敘事醫學(xué)（narrative medicine) 的概念。這篇文章帶有明顯的感性與體驗的色彩，只是介 紹了她個(gè)人運用敘事寫(xiě)作理解患者，與患者一同找尋最佳 治療方案的經(jīng)歷。并述說(shuō)了臨床敘事寫(xiě)作的分類(lèi)與功 能[2]。2001年10月，卡蓉又在《美國醫學(xué)會(huì )雜志》上發(fā)表 “敘事醫學(xué):共情、反思、職業(yè)和信任的模型” 一文。對敘事 醫學(xué)做出了定義:敘事醫學(xué)在于建構臨床醫生的敘事能力 (具備敘事能力的醫生開(kāi)展的診療活動(dòng)即符合敘事醫學(xué)的 范式），它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類(lèi)困境的能 力，這種能力有助于臨床醫生在醫療活動(dòng)中提升對患者的 共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思[3]。

　　敘事醫學(xué)包含一定的先鋒性，如果把醫學(xué)視為當代 文化的一部分，這不過(guò)是人文、社科領(lǐng)域認知變遷影響 下醫學(xué)發(fā)生的敘事學(xué)轉身。對于迷信客觀(guān)主義、證據主 義的人來(lái)說(shuō)，敘事醫學(xué)是革命性的，因為敘事醫學(xué)將文 學(xué)虛擬，虛構的方法與價(jià)值引入醫學(xué)，挑戰了實(shí)證主義 的傳統，拓展了以求真務(wù)實(shí)為基本訴求的堅硬的醫學(xué)實(shí) 證價(jià)值。構成與循證醫學(xué)的互補。

　　為何要引入文學(xué)（虛構）的價(jià)值？敘事醫學(xué)進(jìn)行了 辯護。其一是虛中寓實(shí)，醫學(xué)中，虛實(shí)并非孑然一身，截 然對立，生命的故事有虛（虛構）有實(shí)（紀實(shí)），即使故事 是虛構的，但它給我們的感動(dòng)與溫暖是真實(shí)的，給我們 心靈的撫慰是真實(shí)的，受傷的靈魂被救贖的境遇是真實(shí) 的，情感化、心靈化的醫療祈求文學(xué)的介入，人的醫學(xué)大 大超越了技術(shù)主義與實(shí)證主義的半徑與尺幅。其二是 豐富的臨床意象與證據主義之間存在著(zhù)“大腳小鞋”的 局促，技術(shù)的醫學(xué)排斥故事（虛構），也排斥了情感與靈 性。因此，臨床思維中僅有實(shí)證是不夠的，移步到全人 醫學(xué)的視野中，身一心一靈，知一情一意的認知半徑才 更人性，必須沖決實(shí)證主義的藩籬。

　　敘事醫學(xué)意在尋求技術(shù)與人文互洽，將觀(guān)察視域 與體驗視域，科學(xué)視域與人性視域，疾病關(guān)注與生命關(guān) 懷統一起來(lái)，強化知一情一意（信息、知識、技術(shù)交流一 情感交融一意志交映），身一心一靈（軀體一心理一靈 魂）的整體互動(dòng)。敘事醫學(xué)將大大豐富醫學(xué)人文關(guān)懷的 內涵，引入情感的愛(ài)、心理的疏導、撫慰、靈性的覺(jué)悟、安 頓。但人們在順應與接納死亡時(shí)，愛(ài)和撫慰是單薄的， 需要意志與信仰的支撐。倡導情感、靈性關(guān)愛(ài)，不是臨 床醫學(xué)求真務(wù)實(shí)信念的全面顛覆，而是生命特別時(shí)期、 醫療特別節點(diǎn)的反思與張望，此時(shí)開(kāi)啟靈性空間，有益 于人性的理解與導入，在心靈深處與患者相遇，同時(shí)有 利于矯正技術(shù)主義、拜金主義的偏失。

　　敘事醫學(xué)劍指醫學(xué)的現代性危機，隨著(zhù)慢性病時(shí)代 的來(lái)臨，現代醫學(xué)（技術(shù)主義）從無(wú)所不能滑向力不從 心，技術(shù)、金錢(qián)無(wú)法抵達靈性與靈魂的視域。方法學(xué)層 面，還原論屢遭質(zhì)疑，情感、靈性的世界無(wú)法還原，數學(xué) (統計學(xué)）崇拜的消解，質(zhì)性研究的興起，證據主義受到 挑戰：敘事醫學(xué)的興起，講故事補充找證據，痛苦無(wú)法顯 影。敘事醫學(xué)還將醫患沖突的反思推到新的倫理高度， 醫患之間必須締結精神共同體、情感一道德共同體，而 非只是利益共同體，醫患之間應該入情一入理，氣順一 情投，繼而神依一魂安，才能坦然承受現代醫學(xué)越來(lái)越 大的診療風(fēng)險與代價(jià)。

　　在麗塔?卡蓉那里，敘事醫學(xué)旨在從生活故事中尋 找疾苦與救療的意義，它重視人的情感、體驗和主觀(guān)詮 釋?zhuān)瑪⑹碌氖澜缡且粋�(gè)富有人文關(guān)懷和情感魅力的領(lǐng) 域。敘事內容再現敘事者的疾苦觀(guān)、生死觀(guān)、醫療觀(guān)，是 敘事者信念、思想、意圖所建構的另一種真實(shí)。因此，敘 事醫學(xué)必定超越/穿越客觀(guān)主義與證據主義，打通疾病 與疾苦，觀(guān)察與體驗，軀體與心靈的區隔。

　　敘事醫學(xué)中所指的敘事方法包括精細的閱讀（精 讀，close reading)與反思性寫(xiě)作(reflective writing)，由 此重新審視醫學(xué)的四對基本關(guān)系：醫生與患者、醫生與 同事（醫生）、醫生與社會(huì )、醫生與本我（醫生職業(yè)角色與 非職業(yè)角色的自我）。目的是與病中的患者實(shí)現共情， 同時(shí)能不斷地反思（批判性思維）、優(yōu)化醫生的診療思 維、實(shí)現職業(yè)自�。ㄉ婕皞惱�、目的性思考），以這種開(kāi)放 的、自我省思的姿態(tài)來(lái)建構醫生的倫理與精神生活[4]。

　　隨后，阿瑟?克萊曼[]主張將疾�。╠isease)與疾痛 (illness)區分開(kāi)來(lái)，因為這是兩個(gè)不同的世界，一個(gè)是 醫生的世界，一個(gè)是病人的世界；一個(gè)是被觀(guān)察、記錄的 世界，一個(gè)是被體驗、敘述的世界；_個(gè)是尋找病因與病 理指標的客觀(guān)世界，一個(gè)是訴說(shuō)心理與社會(huì )性痛苦經(jīng)歷 的主觀(guān)世界。借以批評當下的臨床路徑，只有病，沒(méi)有 人；只有公共指征，沒(méi)有個(gè)別鏡像；只有技術(shù)，沒(méi)有關(guān)愛(ài)； 只有證據，沒(méi)有故事；只有干預，沒(méi)有敬畏；只有告知，沒(méi) 有溝通；只有救助，沒(méi)有拯救（救渡）……敘事醫學(xué)注重植根于臨床，開(kāi)辟了平行病歷（parallel c h ar t)(后遞延到平行決策）的雙軌臨床書(shū)寫(xiě)范式，以協(xié) 調技術(shù)與人文，醫生決策與患者感受的關(guān)系。推動(dòng)醫學(xué) 人文從觀(guān)念倡導到制度安排，流程再造，使得醫學(xué)人文 不在漂浮，有了臨床程式和評估指征。平行病歷是卡蓉 在臨床教學(xué)改革實(shí)踐中引入文學(xué)敘事的理念和方法，要 求醫學(xué)生推行的床邊敘事，為接診的患者書(shū)寫(xiě)一份與普 通病歷迥異的人文病歷。通過(guò)患者形形色色的疾苦敘 事走進(jìn)患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗、心 靈顛簸、生活境遇、社會(huì )地位抵達疾病的意義，打撈被技 術(shù)主義濾網(wǎng)丟失的生命溫度，同時(shí)反思，修補醫學(xué)的價(jià) 值和功能[6]。從格式上看，它是臨床工作中診療常規指 導下的標準病歷之外的關(guān)于患者生活境遇的“影子”病 歷，是一段臨床札記、臨癥筆記。要求用非教科書(shū)、非技 術(shù)性語(yǔ)言來(lái)見(jiàn)證、書(shū)寫(xiě)患者（他者）的疾苦和體驗，繼而通 過(guò)小組討論來(lái)交換對患者(他者）疾苦的理解和自我診療 行為的反思。目的是訓練醫學(xué)生的反思與批判性思維， 由此來(lái)強化以患者為中心、醫者以慈悲為懷、治療與照顧 并重等職業(yè)精神（價(jià)值觀(guān)）�？ㄈ匾耘R床醫生熟知的形式 切入，將平行病歷作為臨床醫生每天的人文日課，可以從 中尋找新的感悟，了解患者病中的情感變化，并表達對病 人與病魔抗爭勇氣的敬佩，紓解患者疾病中的孤獨與無(wú) 助，與患者探討為何厄運總是降臨在好人頭上；反省個(gè)人 行為中的羞愧之處，表達對疾病的敬畏與謙卑。

　　疾病敘事的框架包括病史的拓展，從疾病發(fā)生史到 個(gè)人史、家族史、社會(huì )生活史；癥狀、病因的病理解讀與 文化（世俗）解讀；治療效果、疾病轉歸與預后的醫學(xué)判Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34,No. 9A,Total No. 484斷與俗世判斷，以及心理陰影，宿命認同；對醫院、醫生、 醫學(xué)的期許與接納；疾苦觀(guān)、生死觀(guān)、醫療觀(guān)的流露。疾 病敘事更深刻地揭示人在病中的痛與苦，不局限于生理 層面，更加關(guān)注心理層面，尤其是各種情緒困擾，如病后 的恐懼、焦慮、憂(yōu)郁、憤怒、委屈、自責、沮喪、無(wú)助，以及 身體失能的沮喪與自我接納障礙，對治療的信心，預后、 生命的不確定感，自我價(jià)值的喪失，罪惡感滋生，久病對 生命意義的質(zhì)疑，面對死亡的恐懼。病家社會(huì )及經(jīng)濟境 遇也是敘事醫學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)，如病后人際關(guān)系改變，逐 漸與朋友、同事、社會(huì )疏離，社會(huì )角色退化、退縮；病人長(cháng) 期生病，愛(ài)情、婚姻、家庭都可能受到影響；因住院或長(cháng)期 療養而增加家庭經(jīng)濟負擔，未來(lái)前途灰暗。疾病敘事的 步驟包括訪(fǎng)談對象的病種、病情、病程階段，心理開(kāi)放性， 情緒穩定性，年齡、性別、教育程度、宗教信仰的確認，訪(fǎng) 談提綱的擬定，詳列提問(wèn)線(xiàn)索，策略（開(kāi)放式/封閉式，保 護性與自由式），接下來(lái)則是訪(fǎng)談的展開(kāi)，文本的記錄、修 飾、生成，以及文本的閱讀、討論（集體分析與詮釋?zhuān)�。�?文體與行文相對自由，既可以是原始文本（對話(huà)/訪(fǎng)談）， 也可以是各種人稱(chēng)的敘事文本，可以是全景、片段、單線(xiàn) 索/多因果、混沌、敘述型/夾述夾議型。其寫(xiě)作規范的選 擇也很開(kāi)放，可以是完全自然主義、半自然主義，完全自 然情景、半自然情景，完全開(kāi)放式、半開(kāi)放式的書(shū)寫(xiě)。

　　平行病例的評價(jià)，主要考察該病歷是否呈現出對人 物的洞察力，澄清無(wú)意義或不能理解的東西，揭示了以 前沒(méi)有觀(guān)察到的聯(lián)系；是否表現了對人物的一種感覺(jué)， 傳達出與敘述者相遇之后的體驗；是否有助于開(kāi)掘、理 解人物的主觀(guān)世界，觀(guān)念與臨床境遇、疾苦體驗、生命困 境的投射。是否加深對人物命運的同情、共情或移情性 理解；是否有力刻畫(huà)出人物所處的社會(huì )和歷史背景。是 否闡明了相關(guān)事件、體驗和境遇的原因和意義。語(yǔ)言是 否生動(dòng)，文字是否有啟發(fā)性，是否能打動(dòng)人。也可歸納 為“四有”標準，即有意思：思想的顆粒、情感的紐結、反 思的建構；有意味：故事的流暢、文字的優(yōu)美、意象的疏 朗；有意蘊：生命中隱喻、哲理、智慧的發(fā)現；有意義：生 命、疾苦、健康、醫療觀(guān)念的清與濁、偏與正、高與下[7]。

　　病歷是疾病歷史、疾病歷程的簡(jiǎn)稱(chēng)，而疾病經(jīng)歷是 十分豐富的，有不適，也有不安，有多層次（身一心一 靈）、多向度（生物、心理、社會(huì )、倫理、法律）的疾病征象 和想象，但是我們將它只是定格在客觀(guān)的、客體（對象化 的他者）的生物學(xué)改變的描述層面，完全忽視主觀(guān)的、主 體的、情感、行為、心理、社會(huì )適應方面的變化，形成對疾 病全貌的遮蔽、歪曲。當下的標準病歷其實(shí)是一份不完 整病歷，只會(huì )將診療思維引向單純生物學(xué)模式。循證醫 學(xué)是應用臨床流行病學(xué)方法對標準病歷所關(guān)注（選擇） 的生物學(xué)向度的證據（指標）體系進(jìn)行延展與優(yōu)化，包括 大樣本比較、甄別的學(xué)術(shù)化、科學(xué)化程序，目的是克服經(jīng) 驗主義的干擾，雖然也重視患者的（主體）感受，但在實(shí)Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol.34 ,No.9A,Total No.484施過(guò)程中，依然是數學(xué)思維、對象化思維主導。

　　電子病歷制度的推行，帶來(lái)了臨床信息采集程序 (齊一化）與醫療文書(shū)的標準化（格式化），實(shí)現了信息的 充分共享。節約了臨床醫生的時(shí)間，減少了因為個(gè)體書(shū) 寫(xiě)能力差異帶來(lái)的文檔落差。但標準病歷帶來(lái)對疾病 個(gè)性與患者特征的隱匿化，“我”的疾病變成“我們”的疾 病。寫(xiě)病歷淪為粘貼病歷（簡(jiǎn)單修改個(gè)別要素）。電子 書(shū)寫(xiě)一旦淪為無(wú)書(shū)寫(xiě)，整齊劃一的病歷沒(méi)有多少有價(jià)值 的內容，許多項目的資訊缺乏親歷的臨床問(wèn)診和體檢基 礎，沒(méi)有文字書(shū)寫(xiě)一思考的身心過(guò)程，造成思維淺印記。 平行病歷旨在挑戰程式化書(shū)寫(xiě)，倡導個(gè)體體驗書(shū)寫(xiě)，我 手寫(xiě)我見(jiàn)，我手寫(xiě)我感，我手寫(xiě)我思，倡導個(gè)性化書(shū)寫(xiě)， _人_病歷，絕對不會(huì )千人一面。倡導獨家觀(guān)察、獨立 思考、獨到寫(xiě)作，臨床印痕深刻，反思、創(chuàng )新感悟叢生。

　　平行病歷以及所倡導的反思性寫(xiě)作，隱含著(zhù)對當前 如曰中天的循證醫學(xué)的不恭、挑戰，甚至反叛。無(wú)疑，循 證醫學(xué)強調醫學(xué)認知的理性、實(shí)證特征，忽視診療過(guò)程 中病患的獨特性，如個(gè)人信仰、文化、觀(guān)念差異、情感、行 為穩定性造成的發(fā)病差異，本質(zhì)上在維護“醫生為中心” 的診療模式，無(wú)法擺脫生物醫學(xué)模式的鉗制，而是將這 種模式推舉到更加精致的、更加程序化的高度。毫無(wú)疑 問(wèn)，平行病歷在觀(guān)念上與循證醫學(xué)構成了對立的情勢， 一端秉持醫生為中心，一端秉持病人為中心；一端是講 故事，一端是找證據，故事不是證據，更不是實(shí)證化的證 據，是多余的主觀(guān)“囈語(yǔ)”。在循證醫學(xué)的價(jià)值譜系里， 平行病歷沒(méi)有意義，只有反意義。反意義（挑戰者姿態(tài)） 恰恰是敘事醫學(xué)追求的人文復興的初衷。旨在重新張 揚疾苦中的人性，回歸人的醫學(xué)、人的苦難、人的價(jià)值、 醫學(xué)中的人性光輝（職業(yè)精神）。

　　任何新生事物都將遭到批評與詰難，敘事研究也頻 繁招致過(guò)于藝術(shù)化（動(dòng)態(tài)化、局部化、個(gè)人化）的批評，敘 事（故事）文本介乎真實(shí)與幻覺(jué)之間，寫(xiě)實(shí)與虛構之間，存在選擇、添加、強調和自主詮釋的自我創(chuàng )造的空間，同 —故事可能存在著(zhù)多個(gè)敘事版本。許多人認為敘事研 究的過(guò)程控制很大程度依賴(lài)于研究者個(gè)人的天分、直 覺(jué)、臨床經(jīng)驗，蔑視清晰的規則和框架，很難被傳習。對 平行病歷的詰難也不絕于耳，一是臨床工作十分繁雜， 醫生難以從容傾聽(tīng)與書(shū)寫(xiě)；二是限于臨床倫理和隱私保 護，需隱去許多真實(shí)的信息，使得病歷的完整性受到影 響；三是文學(xué)（虛構）寫(xiě)作手法的滲入可能造成多個(gè)患者 境遇的竄亂，形成人工合成病歷，使得醫生敘事的真實(shí) 性受到質(zhì)疑。語(yǔ)言能力的差異使得病況描述缺乏齊一 性、精準性，而發(fā)生隨意的漂移（不可靠、不可信的敘事， 故事由不合格的敘事者來(lái)完成）；四是疾苦敘事片段的 “完形拼圖”形成自閉性的選擇，導向認知的歧路與謬 誤；五是雙軌（技術(shù)一文學(xué)）并行思維，干擾了實(shí)證醫學(xué) (循證醫學(xué)）的運行，因而遭到慣性思維的抵制[]。

　　盡管如此，臨床敘事與平行病歷的意義依然是開(kāi)創(chuàng ) 性的，它擴充了身體的隱喻與解讀，拓展了疾病的隱喻 與洞識，開(kāi)啟了生死的隱喻與生命真諦的徹悟（消除孤 獨與恐懼），并通過(guò)醫護職業(yè)生活的隱喻強化了純粹、神 圣的職業(yè)信念，有助于公眾生命（死亡）觀(guān)、疾苦觀(guān)、健康 觀(guān)、醫療觀(guān)的澄澈，推動(dòng)醫學(xué)從病到人，從軀體（形態(tài)一 功能一代謝）抵達心理、社會(huì )、情感、道德、靈性（宗教)， 使得醫患之間由利益訴求走向情感、道德、價(jià)值共鈪、共 鳴，培育同情、敬畏、悲憫、慈愛(ài)的職業(yè)人格，那份植根于 內心的職業(yè)修養，無(wú)需提醒的職業(yè)自覺(jué)，以約束為前提 的身心自由，為他人著(zhù)想的人性善良。

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