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臨床營(yíng)養學(xué)的相關(guān)問(wèn)題分析論文
臨床營(yíng)養學(xué)作為一門(mén)新興的邊緣學(xué)科，介于臨床醫學(xué)、基礎醫學(xué)與預防醫學(xué)之間，在疾病的治療、康復與保健中發(fā)揮著(zhù)重要作用，是現代醫學(xué)診療模式中不可缺少的重要組成部分和系統醫學(xué)教育的必要組成部分。
一、臨床營(yíng)養學(xué)的重要性
1臨床營(yíng)養支持仍需規范
臨床營(yíng)養支持觀(guān)念在基礎研究和實(shí)踐工作中不斷改進(jìn)與完善，但行動(dòng)未能跟上觀(guān)念轉變的步伐，我國臨床營(yíng)養支持事業(yè)仍然存在較多的問(wèn)題，面臨尷尬的窘境和嚴峻的挑戰。當前，我國臨床營(yíng)養支持的特點(diǎn)是應用不足與應用過(guò)度并存，主要受限于實(shí)施營(yíng)養支持的醫生的主觀(guān)意識及患者的社會(huì )經(jīng)濟狀況等方面，沒(méi)有更好地體現患者的實(shí)際需要。營(yíng)養支持與治療行為急待規范，包括營(yíng)養支持對象的選擇、營(yíng)養支持處方的開(kāi)立、營(yíng)養液的配制、營(yíng)養支持的實(shí)施、營(yíng)養支持的監測、營(yíng)養支持療效的評價(jià)等。作為評價(jià)患者營(yíng)養狀況的基本參數如體質(zhì)指數（BMI），以及篩查患者是否存在營(yíng)養風(fēng)險的基本工具如營(yíng)養風(fēng)險篩查2002（NRS2002）在絕大多數醫院均無(wú)記錄與使用，并且仍然有較多的醫療管理部門(mén)、臨床醫務(wù)人員不能認識到臨床營(yíng)養支持的重要性和必要性。
2現代醫學(xué)模式對臨床營(yíng)養知識的要求增加
我國的疾病模式已從以各類(lèi)傳染病為主的疾病模式轉變?yōu)橐孕哪X血管疾病、糖尿病、癌癥等與營(yíng)養因素密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病為主的疾病模式L4J。目前，隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展這類(lèi)疾病發(fā)病率還在逐年升高�，F代醫學(xué)模式要求藥物治療、護理與營(yíng)養三要素缺一不可，強調疾病的整體治療和綜合管理，合理營(yíng)養對疾病預防和臨床疾病的轉歸都有積極的影響。近幾年，為配合臨床診療模式的轉變，臨床執業(yè)醫師考試大綱也新增了營(yíng)養學(xué)考點(diǎn)，增加了“合理營(yíng)養指導”的內容，包括合理營(yíng)養、特殊人群營(yíng)養指導、臨床營(yíng)養、人群營(yíng)養狀況評價(jià)及干預策略等，這就對醫師的要求更加全面，更貼近現代診療模式。而三甲醫院等級評審標準要求醫護人員要對各類(lèi)疾病患者進(jìn)行入院和出院健康教育，內容包括相關(guān)營(yíng)養教育。美國醫療機構評審國際聯(lián)合委員會(huì )（JCI）對我國醫療機構評審的要求中提到，醫生要對患者進(jìn)行營(yíng)養教育，并對存在營(yíng)養風(fēng)險的患者與臨床營(yíng)養科進(jìn)行無(wú)縫對接，協(xié)作診療。由此，可以看出現代診療模式要求醫生必須儲備營(yíng)養知識。
3居民和臨床醫護人員對營(yíng)養知識的需求增加
隨著(zhù)生活水平不斷提高，人們飲食觀(guān)念從“吃得飽”變成“吃得好”，但是由于盲目追求“吃得好”而導致膳食不均衡，使許多與營(yíng)養有密切關(guān)系的疾病發(fā)病率逐年升高，人們迫切需要掌握合理膳食的營(yíng)養知識。目前，人們已對不合理營(yíng)養可導致疾病的觀(guān)念有所領(lǐng)悟，但對于其致病原理則知之甚少，因此臨床醫生應通過(guò)指導病人合理營(yíng)養，配合藥物治療。
二、臨床營(yíng)養學(xué)建設面臨的問(wèn)題
1不同優(yōu)先發(fā)展方向
由于存在上述不同管理歸屬問(wèn)題，以院務(wù)部管理為主的營(yíng)養學(xué)科建設具備以治療膳食優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢，而以醫務(wù)處管理為主的營(yíng)養學(xué)科建設具備以腸內營(yíng)養優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢，腸外營(yíng)養發(fā)展則多以指導形式體現。
2人才培養問(wèn)題
學(xué)歷教育帶來(lái)的醫師資質(zhì)問(wèn)題目前，開(kāi)設本科營(yíng)養相關(guān)專(zhuān)業(yè)的院校，僅有四川I大學(xué)華西醫學(xué)院和上海交通大學(xué)醫學(xué)院兩所，并且授予畢業(yè)生的學(xué)位為理學(xué)學(xué)士學(xué)位。根據國家衛生部《醫師資格考試報名資格規定（2006版）》，該類(lèi)人員不予受理醫師資格考試報名，由此帶來(lái)不能在醫院進(jìn)行執業(yè)醫師注冊和申請處方權等一系列問(wèn)題。
3合法行醫問(wèn)題
目前除醫學(xué)院校培養的醫學(xué)營(yíng)養技術(shù)類(lèi)人員不予受理醫師資格考試報名外，其他醫學(xué)營(yíng)養相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員可參加醫師資格考試，通過(guò)并進(jìn)行執業(yè)注冊者，具有執業(yè)合法性。其他醫
療相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員轉行或不具備醫學(xué)背景的公共營(yíng)養師，因不具有執業(yè)醫師資格，不具備醫院執業(yè)合法性。
4醫療服務(wù)價(jià)格問(wèn)題
4.1診療服務(wù)費價(jià)格情況國家發(fā)展和改革委員會(huì )2003版醫療服務(wù)價(jià)格中，僅診查費、會(huì )診費、辯證施膳指導、健康咨詢(xún)4個(gè)項目與臨床營(yíng)養收費相關(guān)；2007版醫療服務(wù)價(jià)格僅新增腸內高營(yíng)養治療收費。2012版醫療服務(wù)價(jià)格中也僅新增營(yíng)養狀況評估與咨詢(xún)和圍產(chǎn)期健康咨詢(xún)與指導，且此兩項限門(mén)診。而臨床營(yíng)養工作相關(guān)的營(yíng)養風(fēng)險篩查、人體成分分析、住院患者營(yíng)養狀況評估與咨詢(xún)、營(yíng)養狀況監測、腸
內營(yíng)養制劑配制（現包含于腸內高營(yíng)養治療中，未單獨列出）、腸外營(yíng)養制劑配制（現包含于全胃腸外營(yíng)養深靜脈輸注、外周靜脈營(yíng)養輸注中，未單獨列出）等項目未作出獨立醫療服務(wù)價(jià)格規定。臨床營(yíng)養師工作的價(jià)值不能從醫療服務(wù)價(jià)格中得以體現。
4.2腸內、腸外營(yíng)養制劑收費情況目前，腸內營(yíng)養制劑分為藥字號、健字號、食字號，腸外營(yíng)養制劑均為藥字號，腸內營(yíng)養制劑3種字號均有。藥字號制劑由藥劑科統一管理，屬社保報銷(xiāo)范圍；健字號、食字號由營(yíng)養科統一管理，屬自費項目。由于醫院HIS系統設置，具有處方權醫師由HIS下達醫囑后，藥字號營(yíng)養制劑均由藥劑科發(fā)往各臨床科室，由臨床科室護士執行，收費記入臨床科室。臨床營(yíng)養科除會(huì )診費外，藥字號制劑收入無(wú)從體現，而健字號、食字號營(yíng)養制劑因屬自費項目，患者接受程度較差。
4.3治療膳食價(jià)格問(wèn)題目前，治療膳食屬自費項目，社保不予報銷(xiāo)。
三、思考和建議
1建立統一的學(xué)科管理途徑根據國家衛生部“衛醫政管便函[2009]270號《臨床營(yíng)養科建設與管理指南（試行）》第一章第四條：臨床營(yíng)養科應在醫院醫療管理部門(mén)領(lǐng)導下開(kāi)展工作”，醫院應逐步規范臨床營(yíng)養科由醫院醫療管理部門(mén)管理，而非院務(wù)保障部門(mén)管理。
2完善營(yíng)養立法保障逐步完善營(yíng)養立法保障，明確醫院臨床營(yíng)養科的規范化建設與管理，界定臨床營(yíng)養科與其他醫療科室在營(yíng)養專(zhuān)業(yè)方面的分工負責。
3完善學(xué)歷教育，規范職稱(chēng)、培訓完善臨床營(yíng)養醫師醫學(xué)學(xué)士學(xué)歷教育，而非授予理學(xué)學(xué)士；完善營(yíng)養醫師職稱(chēng)授予體系，而非以營(yíng)養技師職稱(chēng)一概替代。
4明確合法行醫范疇因國家執業(yè)醫師分四類(lèi)，對其中三類(lèi)臨床、公共衛生、中醫類(lèi)別執業(yè)醫師授予處方權。但對經(jīng)臨床營(yíng)養醫師培訓認證或職稱(chēng)評定后，能否授予營(yíng)養醫師處方權問(wèn)題還有待規范。
5建立臨床營(yíng)養師審方制度及服務(wù)價(jià)格標準建議增加營(yíng)養風(fēng)險篩查、人體成分分析、住院患者營(yíng)養狀況評估與咨詢(xún)、營(yíng)養狀況監測、腸內營(yíng)養制劑配制、腸外營(yíng)養制劑配制等項目作獨立醫療服務(wù)價(jià)格規定；建立醫用食品管理制度，現有健字號、食字號等腸內營(yíng)養制劑經(jīng)申報、批準后，列入醫用食品管理；建立臨床營(yíng)養師審方制度，凡腸內、腸外營(yíng)養藥品、醫用食品經(jīng)臨床營(yíng)養師簽字認可后方能執行治療，并列入社保報銷(xiāo)。
綜上所述，國內臨床營(yíng)養學(xué)科建設還存在多方面問(wèn)題，有待進(jìn)一步規范、管理和探索。
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