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關(guān)于循證醫學(xué)思維影像學(xué)臨床教學(xué)論文
1病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應用
兒科影像學(xué)與成人影像學(xué)有共同點(diǎn)，但又有許多獨特之處。兒童時(shí)期處在身體和心智的發(fā)育階段，不同年齡有不同的正常解剖特點(diǎn)、不同的好發(fā)病種，同一種疾病影像學(xué)表現可能差異很大，不同疾病可有類(lèi)似的影像表現，這都需要兒科影像學(xué)醫師熟悉各階段患兒的生理及臨床特點(diǎn)，通過(guò)搜集判斷相關(guān)的各種醫學(xué)影像學(xué)資料中陽(yáng)性或陰性的征象，結合患兒的臨床表現及病程發(fā)展，進(jìn)行綜合分析判斷。
病例討論教學(xué)法是指針對某一典型或復雜疑難病例，提出問(wèn)題先讓學(xué)生討論，教師再采取啟發(fā)式教學(xué)方式與學(xué)生一起討論、分析和總結的一種臨床教學(xué)方法。病例討論教學(xué)法可加強學(xué)生對基礎知識、基本技能的掌握及運用，有助于培養學(xué)生的診斷思維。具體來(lái)說(shuō)，即根據患者發(fā)病年齡、部位、主訴、在病程中所出現的癥狀及體征、既往史和各項實(shí)驗室檢查結果，組織學(xué)生運用所學(xué)兒科學(xué)、影像學(xué)知識進(jìn)行討論、分析，然后歸納總結并得出結論。教學(xué)過(guò)程以教師為主導，以學(xué)生為主體。通過(guò)討論，充分調動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣，加深其對兒科影像學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解，幫助學(xué)生將所學(xué)的相關(guān)理論知識通過(guò)病例討論聯(lián)系起來(lái)，達到融會(huì )貫通的目的。
在討論中，教師起著(zhù)引導、啟發(fā)、激勵、協(xié)調、總結、完善的作用。教師引導學(xué)生對病例進(jìn)行分析、推理和判斷，加深學(xué)生對疾病病因、病理變化、臨床表現與影像表現之間關(guān)系的理解，結合具體病例進(jìn)行診斷、鑒別診斷，同時(shí)培養了學(xué)生獨立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。臨床醫學(xué)具有很強的實(shí)踐性和經(jīng)驗性，通過(guò)病例討論教學(xué)法，可以讓學(xué)生從既往的臨床實(shí)踐中總結經(jīng)驗、吸取教訓，從而提高臨床能力。尤其對于小兒急癥病例，由于病情變化快，往往很快危及生命，這就需要兒科影像醫生及時(shí)準確地判斷病情，從而指導臨床及時(shí)采取有效措施。病例討論教學(xué)方式也為科研工作提供了素材和研究思路，推動(dòng)了科研工作的發(fā)展�？蒲姓n題的靈感、設計常常來(lái)源于臨床實(shí)踐，通過(guò)臨床病例討論可發(fā)現臨床工作中存在的問(wèn)題、可能的解決方法或手段。然而與傳統講授式教學(xué)相比，病例討論教學(xué)對教師的能力要求較高，教師需要具備扎實(shí)的理論基礎、發(fā)散性思維、層層遞進(jìn)的邏輯分析推理能力。病例討論教學(xué)往往還需要教師耗費更多的精力，選擇合適的案例并設計巧妙的問(wèn)題，廣泛閱讀相關(guān)文獻，了解目前國內外相關(guān)的最新動(dòng)態(tài)。此外，教師還要善于調動(dòng)學(xué)生的參與熱情，否則學(xué)生的積極性不高、參與性不強，教學(xué)效果就會(huì )不理想。同時(shí)需要注意的是，教師在分析影像資料、進(jìn)行診斷及鑒別診斷的過(guò)程中，必須根據客觀(guān)的證據、權威的文獻，不要把病例討論變?yōu)榻處焸�(gè)人經(jīng)驗的介紹。
2循證醫學(xué)思維在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應用
循證醫學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）是將個(gè)人的臨床專(zhuān)業(yè)知識與現有的臨床研究證據、患者的選擇結合起來(lái)，指導醫療實(shí)踐，做出最佳醫療決策。EBM的核心思想是認真、慎重地應用從臨床研究中獲得的最新、最佳的研究信息來(lái)診治患者。傳統醫學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗為主，強調以理論知識為基礎，以臨床經(jīng)驗為指導；而EBM以客觀(guān)證據為主，強調以臨床經(jīng)驗為基礎，以最佳證據為指導。EBM并非要取代傳統的經(jīng)驗醫學(xué)方法，而是強調任何醫療決策應建立在最佳科學(xué)研究證據的基礎之上。EBM強調以人為本的現代醫學(xué)思想，提出臨床醫學(xué)發(fā)展的新思路和新模式。在醫學(xué)影像學(xué)新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視并發(fā)展循證醫學(xué)影像學(xué)。循證思維是指將臨床實(shí)驗的證據運用到日常的醫療實(shí)踐中，改變臨床醫生的個(gè)人習慣和行為，可使有志于投身臨床工作的廣大醫學(xué)生找到一條有效的臨床思維訓練途徑。具體的應用是指醫生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )產(chǎn)生有關(guān)疾病病因、診斷、防治及預后等方面的信息需求，首先將這些需求變成需要回答的問(wèn)題，再根據所提出的問(wèn)題查尋當前可獲得的、最佳的研究證據，對這些證據的真實(shí)性和臨床應用價(jià)值進(jìn)行嚴格評估，結合患者的具體情況和自身專(zhuān)業(yè)知識應用證據，最后再對應用的效果和結局做出評價(jià)。文獻報道把循證醫學(xué)理念和方法運用于影像學(xué)研究生的教學(xué)中，提高了學(xué)生分析、解決臨床問(wèn)題的能力，為研究生教學(xué)改革提供了一種新的模式。兒童從出生到生長(cháng)發(fā)育成熟，各系統器官都處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程中，與成人影像相比，既有許多共同點(diǎn)，也有一定的特殊性。
因此，在兒科影像學(xué)的實(shí)踐中，首先需要根據EBM的理念，選擇正確的影像學(xué)檢查方法和技術(shù)，只有選擇了最合適的方法技術(shù)，才能獲取最有力的證據
。這就要求影像醫生掌握X線(xiàn)、B超、CT及MRI等的成像原理、優(yōu)勢及不足，熟悉各種檢查方法的特點(diǎn)、主要適應證，了解國內外最新的技術(shù)規范及指南。在檢查后，要根據影像學(xué)特征發(fā)現問(wèn)題，考慮依據什么回答這些問(wèn)題。在整個(gè)過(guò)程中，要對所得到的信息與相關(guān)的文獻進(jìn)行評估，以得到最佳的客觀(guān)依據，從而盡可能準確地進(jìn)行影像診斷。近幾年來(lái)，兒科影像設備的更新發(fā)展、圖像存儲和傳輸系統（https://p.9136.com/28municationSystem，PACS）的應用，為臨床工作及教學(xué)貫徹循證思維提供了物質(zhì)基礎與便利。但是我們的教學(xué)對象一般是醫學(xué)生以及參加工作不久的青年醫生，其臨床經(jīng)驗不多，文獻檢索能力不強，評價(jià)研究證據的真實(shí)性、臨床重要性、可靠性的能力相對不足，所以在教學(xué)過(guò)程中不僅要運用循證醫學(xué)思維來(lái)進(jìn)行教學(xué)，還應考慮學(xué)生的自身情況，例如學(xué)習基礎等。另外，也不要盲目崇拜EBM，必須認識到使用EBM的方法只能得到接近正確的結論，不一定是唯一的正確結論或肯定正確的結論。一些醫學(xué)文獻中方法的正確性、結論的科學(xué)性、臨床驗證的可靠性等可能存在一定的問(wèn)題。
3循證醫學(xué)思維結合病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應用
病例討論教學(xué)法強調以問(wèn)題為中心，EBM強調最佳證據，因此，將EBM思維貫穿于病例討論教學(xué)中，會(huì )更加有利于培養高素質(zhì)的醫學(xué)人才。病例討論教學(xué)法能夠將基礎理論知識同臨床實(shí)踐有機地聯(lián)系起來(lái)，其中提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、尋找解決問(wèn)題的最佳答案其實(shí)也就是臨床思維的過(guò)程。通過(guò)全面查閱相關(guān)文獻資料、對文獻資料進(jìn)行嚴格評價(jià)提高了學(xué)生信息獲取及分析評估的能力，利用證據解決臨床問(wèn)題則提高了學(xué)生解決問(wèn)題的能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程既使學(xué)生鞏固深化了臨床所學(xué)知識，培養了臨床循證思維能力，又提高了學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力、自我學(xué)習的能力。選擇典型或疑難病例，開(kāi)展循證醫學(xué)思維結合病例討論的教學(xué)，首先要在正式討論之前給學(xué)生發(fā)放病例資料，并對要討論的內容做必要的說(shuō)明，讓學(xué)生帶著(zhù)問(wèn)題去復習與疾病相關(guān)的基礎知識，并通過(guò)查閱文獻尋找最佳的影像檢查方法及技術(shù)，思考利用哪些證據進(jìn)行影像診斷及鑒別診斷、不同診斷對于治療及預后有何影響。
同時(shí)，教師課前也要查閱相關(guān)的文獻資料，充分備課。討論時(shí)，不要僅僅只針對影像表現，而要從病因、發(fā)病機制、病理生理變化、臨床表現、影像表現等進(jìn)行整體分析討論。在討論過(guò)程中，要提出一系列的問(wèn)題，查閱相關(guān)問(wèn)題的循證研究，對問(wèn)題進(jìn)行逐一討論和分析評價(jià)，找到當前最佳的診斷手段及存在的問(wèn)題。最后教師總結講評，講評的重點(diǎn)在于啟發(fā)學(xué)生的思維，而非簡(jiǎn)單地宣布答案。通過(guò)這種學(xué)習方式，培養了學(xué)生獨立學(xué)習的能力，使學(xué)生養成了利用網(wǎng)絡(luò )、圖書(shū)館等知識載體進(jìn)行文獻檢索的習慣，促使學(xué)生重視對醫學(xué)統計學(xué)方法的學(xué)習，這也同樣為學(xué)生科研意識和創(chuàng )新能力的培養打下了基礎，使學(xué)生更科學(xué)、更合理地選擇影像學(xué)檢查設備和方法，避免亂用、濫用特殊檢查技術(shù)和介入治療技術(shù)，不僅可以提高診治水平，而且可以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，從而達到提高醫療質(zhì)量、降低醫療費用的目的�，F代影像學(xué)是一個(gè)多學(xué)科交叉的專(zhuān)業(yè)，隨著(zhù)生物醫學(xué)工程、計算機技術(shù)及信息科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫學(xué)影像學(xué)取得了長(cháng)足的發(fā)展，CR、DR、超聲、CT、MRI、DSA、SPECT及PET等先進(jìn)影像設備用于臨床，使單純的輔助診斷科室發(fā)展成為集診斷與治療于一體的大型臨床醫學(xué)影像中心。當今兒科影像醫師需要學(xué)習的知識越來(lái)越多，需要掌握的技術(shù)和使用的儀器也越來(lái)越復雜，如何跟上診療形勢快速發(fā)展的步伐是擺在我們面前的一大難題。將循證醫學(xué)結合病例討論運用于兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中，培養學(xué)生建立正確的臨床思維方式和處理問(wèn)題的方法，對其準確地利用各種影像學(xué)方法及技術(shù)為臨床診療服務(wù)具有十分重要的意義。
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