甲方：_________
　　乙方：_________

　　為了發(fā)揚中華民族愛(ài)幼護幼的優(yōu)良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會(huì )，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進(jìn)被寄養兒童健康成長(cháng)，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協(xié)商一致，訂立本合同。

　　一、乙方的權利、義務(wù)及職責：
　�。ㄒ唬┮曳酵�意接收寄養甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_______月_______日，籍貫：_________。
　�。ǘ�）寄養家庭必須具備以下條件：
　　1．有本市常住戶(hù)口和固定住所。被寄養兒童入住后，人均居住面積不低于當地人均居住水平。
　　2．有穩定的經(jīng)濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處于中等水平以上。
　　3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養兒童成長(cháng)的疾病。
　　4．家庭成員無(wú)犯罪記錄，無(wú)不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
　　5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經(jīng)驗，初中（或相當于）以上文化程度。
　�。ㄈ�）乙方在寄養期間必須履行下列義務(wù)：
　　6．保障被寄養兒童的人身安全，無(wú)償撫養被寄養兒童。
　　7．對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
　　8．培育被寄養兒童樹(shù)立良好的思想道德觀(guān)念。
　　9．按國家規定安排被寄養兒童接受學(xué)齡前教育和義務(wù)教育。負責與學(xué)校溝通，配合學(xué)校做好寄養兒童的.教育工作。
　　10．定期向甲方反映被寄養兒童的成長(cháng)情況。
　　11．其他應當保障被寄養兒童權益的義務(wù)。

　　二、甲方的權利、義務(wù)與職責
　�。ㄒ唬┘追蕉ㄆ谂嘤柤酿B家庭中的主要照料人，并指導寄養工作。
　�。ǘ�）為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術(shù)性服務(wù)。
　�。ㄈ�）定期探訪(fǎng)被寄養兒童，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。
　�。ㄋ模┍O督評估寄養家庭的養育工作。
　�。ㄎ澹┙�立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。

　　三、寄養協(xié)議的履行
　�。ㄒ唬╇p方簽訂寄養協(xié)議后，必須對寄養兒童安排試寄養，實(shí)施試寄養的時(shí)間最長(cháng)不得超過(guò)_________日。
　�。ǘ�）寄養協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時(shí)變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養協(xié)議主要照料人一欄中變更。
　�。ㄈ�）乙方因家庭經(jīng)濟條件發(fā)生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時(shí)，應與甲方解除寄養協(xié)議。寄養協(xié)議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
　�。ㄋ模┮曳讲宦男斜緟f(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負責向乙方所在民政部門(mén)報告，責令其改正，必要時(shí)可以解除寄養協(xié)議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
　�。ㄎ澹┢渌�未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
　�。�六）本協(xié)議一式兩份甲乙方各執一份。
　�。ㄆ撸╇p方簽字蓋章后生效。

甲方（蓋章）：_________
負責人（簽字）：_______
________年_____月____日

乙方（簽字）：_________
負責人（簽字）：_______
________年_____月____日

　　附件
　　乙方需準備下列證明：
　　1．縣、市級醫院健康證明。
　　2．當地派出所戶(hù)籍證明和身份證復印件。
　　3．社區證明。
　　4．工作單位證明。