江西省于都縣推進(jìn)深化職工醫療保險付費方式改革
為進(jìn)一步完善醫療保險支付制度、科學(xué)規范城鎮職工基本醫療保險醫療費用支付管理，保障參保職工合理醫療，保證我縣醫療保險基金安全，提高醫療保險基金使用效率，逐步提高參保職工醫療保障水平，按照人力資源和社會(huì )保障部、財政部、衛生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號)和人力資源和社會(huì )保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2011〕63號)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)深化醫療保險付費方式改革的規定要求，根據《于都縣縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》(于辦字[2014]172號])關(guān)于“深化醫保支付方式改革” 的規定要求，結合基本醫療保險基金預算管理的'全面施行，開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的要求，于都縣政府下發(fā)了《于都縣城鎮職工醫療保險費用支付結算管理辦法(試行)》(于府辦發(fā)[2015]27號)，要求從今年起，進(jìn)一步加快推進(jìn)深化職工醫療保險付費方式改革。
職工醫療保險付費方式改革遵循以下五個(gè)原則：一是以收定支、收支平衡、略有結余的原則、二是基金能承受、患者得實(shí)惠、醫院有效益(即總額控制)的原則、三是職工的醫療保險待遇不受支付結算方式的影響、待遇不變的原則、四是明確付費方式則采用復合型付費方式包括按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)項目付費、按門(mén)診人次付費，五是根據上年度各月份的定點(diǎn)醫療機構的統籌費用實(shí)際發(fā)生額，分別確定本年度各月預結算額度，按照月預結算額度預留5%的服務(wù)質(zhì)量保證金后對各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行月預結算的月預付制原則。
職工醫療保險付費方式改革后是采用包括按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)項目付費、按門(mén)診人次付費的復合型付費方式。即縣內住院，參保職工自主選擇定點(diǎn)醫院，按人頭定額包干使用、結余留用、超支分擔;需長(cháng)期住院的精神病人按床日付費;器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異用藥、尿毒癥血液透析的門(mén)診醫藥費、癌癥放門(mén)診化療、轉縣外就醫住院費用、縣外異地安置的住院費及門(mén)診特殊慢性病的門(mén)診醫藥費、單列統籌人員的門(mén)診住院費用等按服務(wù)項目付費;精神病分裂門(mén)診醫藥費和肺結核的門(mén)診醫藥費按門(mén)診人次付費。
《于都縣城鎮職工醫療保險費用支付結算管理辦法(試行)》(于府辦發(fā)[2015]27號)要求，職工醫療保險付費方式改革實(shí)施后，人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)及醫療保險經(jīng)辦機構要建立健全對定點(diǎn)醫療機構的考核機制，并要將考核結果與費用結算掛鉤。醫療保險經(jīng)辦機構加強對醫療服務(wù)的監管和制約，制定基本醫保目錄外藥品使用率、次均費用、參保人員個(gè)人負擔比例、平均住院日、復診率、轉診轉院率、醫保三個(gè)目錄外的費用不得超過(guò)總費用的10%等考核指標，對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行考核。
推行職工醫療保險付費方式改革，對保障參保職工合理醫療，保證我縣醫療保險基金安全，提高醫療保險基金使用效率和公立醫院綜合改革具有積極的促進(jìn)作用。
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