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2014《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》實(shí)施細則
舉報醫保欺詐 最高獎勵1萬(wàn)元
醫�；鹗抢习傩盏木让X(qián)，近幾年云南醫�；鸬氖罩ЫY余規模在100億元以上，結余較大，監管責任較重。近日，云南省人社廳、發(fā)改委、公安廳、財政廳、衛生廳、食藥監局共同發(fā)出《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》，專(zhuān)司反醫�；鹪p騙、監管醫�；鸢踩�。該法將于5月10日起施行。
現狀
“無(wú)法可依”難遏醫保欺詐
2012年，一些不法詐騙分子以醫保中心名義，通過(guò)撥打電話(huà)等方式，先套取市民的身份證號、醫�？ㄌ�、銀行賬號及密碼等個(gè)人信息，進(jìn)而盜取市民銀行賬戶(hù)內的錢(qián)財;2013年，云南麗江破獲醫保詐騙案，假住院手續叫賣(mài)千元，詐騙醫療保險200多萬(wàn)元……現在各種詐騙層出不窮，以往可能是針對銀行卡，近年來(lái)，針對醫�？ǖ脑p騙成上升趨勢。
在各項社會(huì )保險中，醫療保險領(lǐng)域的欺詐騙保行為最為嚴重，而且大有愈演愈烈之勢。面對嚴重的欺詐騙�，F象，經(jīng)辦機構卻顯得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，處理欺詐騙保案件多以追回款項了事，當事人難以受到應有的法律處分，欺詐騙保者無(wú)所顧忌，頂多就是把騙來(lái)的錢(qián)退回去。
《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》正是為了加強醫療保險基金征繳和使用管理，嚴厲查處醫療保險欺詐行為，確保醫療保險基金的安全、合法、有效使用應運而生的一部地方法規。
云南省人社廳相關(guān)負責人表示，在出臺這部辦法之前，全省各州市各自擬定醫保反欺詐辦法，這部法規彌補了云南省缺少一部省級法規指導反醫保欺詐的現狀，這部法規明確了醫療保險基金監管主體職責和違規罰則，建立舉報獎勵機制，從制度建設和部門(mén)協(xié)同方面加大醫�；鸱雌墼p工作力度。
目前，除了法規即將施行，省醫保中心在3家省市級醫院試點(diǎn)啟用醫療保險費用智能審核監控系統，實(shí)現事前預防、事中監控和事后查處，提高醫保費用審核監控范圍，減少基金支付漏洞。2013年，全省醫保系統查出少繳漏繳繳費基數651萬(wàn)元，少繳漏繳醫療保險費71萬(wàn)元，追回64萬(wàn)元;全省按協(xié)議查處違規兩定機構555家，違規費用1877萬(wàn)元，追回1870萬(wàn)元。
解析
騙保不止退錢(qián)那么簡(jiǎn)單
《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》針對醫療保險欺詐的主體，即公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過(guò)程中，故意捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等造成醫療保險基金損失的行為進(jìn)行反欺詐打擊。
辦法正式實(shí)施后，由社會(huì )保險、發(fā)展改革、公安、財政、衛生、食藥監管等相關(guān)行政管理部門(mén)，將依法對醫療保險欺詐行為進(jìn)行防范、調查、處理。
1 社會(huì )保險全監管
辦法對本省內的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、各種補充醫療保險、離休干部醫療保障、工傷保險和生育保險醫療費用等進(jìn)行反欺詐監管。
另外，省、州(市)、縣(市、區)社會(huì )保險行政部門(mén)以及發(fā)展改革、公安、財政、衛生、食品藥品監管等相關(guān)行政部門(mén)分級負責全省醫療保險反欺詐工作。
2 “繳費、支付、騙保”一個(gè)不落
對于違規的藥店、醫院的騙保行為，以及經(jīng)辦機構的征繳、支付違規通通將受到打擊。當前侵蝕醫�；鸬呢熑沃黧w主要是參保者與“兩定”機構(醫保定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店)，手段復雜繁多且隱蔽性高。例如參保者重復就診超量配藥倒賣(mài)藥品;非參保者冒名就診、冒名住院;定點(diǎn)藥店將生活用品、保健滋補品或其他物品等非基本醫保開(kāi)支范圍的費用列入醫�；痖_(kāi)支等。
3 三大類(lèi)征繳違規行為
醫療保險基金征繳環(huán)節中，繳費單位和個(gè)人以逃避繳費義務(wù)為目的并造成醫療保險基金損失，偽造、變造社會(huì )保險登記證的;不如實(shí)申報用工人數、繳費工資及其他資料的;偽造、變造、故意毀滅與醫療保險繳費有關(guān)的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無(wú)法確定的;其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。
4 四大類(lèi)違法支付行為
醫療保險基金支付環(huán)節中，單位和個(gè)人以騙取醫療保險待遇為目的，將本人身份證明以及社會(huì )保障卡轉借他人違規使用的;冒用他人身份證明或者社會(huì )保障卡違規使用的;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書(shū)和醫療費票據的;隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的;其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。
5 五大藥店騙保行為
定點(diǎn)零售藥店以騙取醫療保險待遇為目的，為參保人員變現醫�？▋葌�(gè)人賬戶(hù)資金的;為非定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售藥品，代刷醫�？ǖ�;直接或者變相刷醫�？ㄤN(xiāo)售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫療保險范圍的物品以及器材的;參保人員用醫�？ㄙ徦幍膬r(jià)格高于用現金購藥價(jià)格的;弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金的;其他。
6 十一種醫院騙保行為
定點(diǎn)醫療機構以騙取醫療保險待遇為目的，允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的;將應當由參保人員自付、自費的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的;提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;不確認參保人員身份或者病情，將門(mén)診病人掛名住院或者冒名住院的;向參保人提供不必要或者過(guò)度醫療服務(wù)的;將非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用合并到定點(diǎn)醫療機構費用與醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算的;協(xié)助參保人員套取醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金或者統籌基金的;擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為;將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施列入醫療保險支付范圍，套取醫療保險基金的;弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的。
7 市民舉報最高獎1萬(wàn)元
公民、法人和其他組織有權對醫療保險欺詐行為進(jìn)行舉報和投訴。舉報案件經(jīng)查證屬實(shí)的，社會(huì )保險行政部門(mén)應當對署名舉報人予以獎勵。
舉報獎勵標準：
1.舉報案件涉及金額10000元以下的，獎勵500元;
2.舉報案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎勵1000元;
3.舉報案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎勵1500元;
4.舉報案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進(jìn)行獎勵，最高獎勵額度不超過(guò)10000元。
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