對當前醫療保險基金風(fēng)險分析及幾點(diǎn)建議范文參考
對當前醫療保險基金風(fēng)險分析及幾點(diǎn)建議
陳建成
醫療保險基金是根據國家的有關(guān)法律、法規和政策的規定，為實(shí)施社會(huì )保障而建立起來(lái)的專(zhuān)項專(zhuān)用資金。醫療保險基金是社會(huì )保障基金中最重要的組成部分，在整個(gè)社會(huì )保險制度中占有重要地位。
醫療保險制度的改革，是對過(guò)去公費、勞保醫療制度的制度創(chuàng )新和機制的轉換，是改變過(guò)去國家和企業(yè)包攬職工醫療費為單位和個(gè)人共同繳費，增加了個(gè)人自我保障責任，實(shí)現了權利與義務(wù)的統一；由過(guò)去國家承擔無(wú)限責任改為保障職工基本醫療，實(shí)現福利保障到社會(huì )保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從河北省秦皇島市醫療保險制度改革二年多的實(shí)踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過(guò)渡的關(guān)鍵。隨著(zhù)經(jīng)濟結構調整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會(huì )性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會(huì )前功盡棄。
對醫療保險基金運行風(fēng)險的分析
醫療保險基金穩定的資金來(lái)源和科學(xué)的管理手段，對實(shí)現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著(zhù)嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基金的`風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無(wú)限費用矛盾逐步顯現。
目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方——患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來(lái)了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時(shí)間內是無(wú)法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著(zhù)過(guò)去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀(guān)念不放，一旦報銷(xiāo)費用達不到個(gè)人要求，就會(huì )采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點(diǎn)醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開(kāi)了綠燈，造成了資金的流失。
從醫療保險制度改革二年多的實(shí)踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現象時(shí)有發(fā)生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長(cháng)遠打算，有病參保無(wú)病觀(guān)望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。
中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會(huì )醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優(yōu)勢難以發(fā)揮。
我國加入世貿組織后，經(jīng)濟發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫保問(wèn)題日益突出。這些問(wèn)題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。
對抵御醫療保險基金風(fēng)險的幾點(diǎn)建議
醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無(wú)限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢(qián)辦多少事的原則。如果保障待遇過(guò)高，就會(huì )刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過(guò)低，就會(huì )造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個(gè)適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。
加強基金支出控制�；踞t療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準等“三個(gè)目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個(gè)目標”為核心。醫療保險部門(mén)要通過(guò)與各定點(diǎn)醫療機構的配合，加強對醫務(wù)人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務(wù)人員嚴格執行國家規定的“三個(gè)目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時(shí)要事先征得參保人員同意，教育醫務(wù)人員自覺(jué)遵守醫療保險有關(guān)規定。利用各種宣傳手段及時(shí)將有關(guān)醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關(guān)權利和義務(wù)。同時(shí)醫療保險部門(mén)，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷(xiāo)醫藥費時(shí)提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實(shí)現“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。
進(jìn)一步完善和強化醫療服務(wù)管理。建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進(jìn)充分競爭、完善醫療服務(wù)功能體系，降低醫療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發(fā)點(diǎn)，把符合條件的醫療機構納入定點(diǎn)范圍；醫療保險經(jīng)辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務(wù)和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點(diǎn)管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據，規范醫療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務(wù)監督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發(fā)揮全社會(huì )的作用，確�；鸩涣魇�。
推行“三項制度改革”，早日實(shí)行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問(wèn)題，最有效的辦法是實(shí)行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷(xiāo)售與醫療機構之間的利益關(guān)系。如果醫療單位斷絕了藥品銷(xiāo)售收入，必然會(huì )把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會(huì )實(shí)現用有限的資金為廣大參保職工購買(mǎi)到最優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。所以，實(shí)行醫藥分離，勢在必行。
加強計算機網(wǎng)絡(luò )建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確�；鸬陌踩\行。醫療保險管理十分復雜，是一個(gè)龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經(jīng)無(wú)法完成。所以，必須實(shí)現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實(shí)行對醫療行為的全程管理，實(shí)現職工自由就醫、監控系統，實(shí)行對醫療行為的全程管理，實(shí)現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個(gè)人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。
改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫療保險問(wèn)題。目前，大批困難企業(yè)和過(guò)去改制企業(yè)職工的參保問(wèn)題日漸突出。按現行的醫療保險政策，沒(méi)有錢(qián)解決不了問(wèn)題，但搞“一刀切”也不利于問(wèn)題的解決。如何著(zhù)眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個(gè)十分重要的問(wèn)題。沒(méi)有困難企業(yè)職工的參保，醫療保險系統是不完整的。鑒于目前情況，單憑醫療保險部門(mén)是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過(guò)去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂(yōu)，以保證醫�；鸬陌踩\行。
剛剛起步的醫療保險制度改革，已經(jīng)取得了階段性成果，醫療保險基金也有了部分積累。但短時(shí)間的運行不能說(shuō)明政策制度的完美，還必須在實(shí)踐中不斷加以完善。
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