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醫療保險制度改革情況匯報大全
遼陽(yáng)市從某年月份啟動(dòng)實(shí)施基本醫療保險制度改革；面對起步晚、擴面任務(wù)重、管理基礎薄弱的壓力；我們牢固樹(shù)立最大限度保障參保人醫療權益思想，始終堅持擴面與管理兩手抓；經(jīng)過(guò)三年來(lái)的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫療保險政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫療保險走向了規范發(fā)展，平穩運行，醫、患、保三方基本滿(mǎn)意的良性循環(huán)軌道，實(shí)現了高點(diǎn)起步、跨越發(fā)展。
一、我市醫保改革的基本情況和主要特點(diǎn)
截止到去年月，全地區參保人數已達人，覆蓋面；基金累計征繳萬(wàn)元，累計支出萬(wàn)元，節余率；參保人住院（特殊病種門(mén)診醫療）個(gè)人負擔比例從啟動(dòng)之初的降為此確定定點(diǎn)醫療機構家，定點(diǎn)零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫、購藥服務(wù)體系；以《遼陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》等個(gè)政府文件為主體，一系列擴面、就醫、管理、結算文件相配套的政策體系基本形成；在實(shí)施基本醫療保險基礎上，建立了超限額補充醫療保險、公務(wù)員醫療補助、靈活就業(yè)人員醫療保險、企業(yè)補充醫療保險和離休人員醫療保障制度，全市多層次醫療保障體系已經(jīng)形成。
我市醫療保險制度改革有四個(gè)突出特點(diǎn)
一是擴面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫療保險。去年的總參保人數比啟動(dòng)之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長(cháng)嶺礦等四大企業(yè)計萬(wàn)名職工全部參加基本醫療保險，
二是靈活就業(yè)人員參保持續形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫保已成為全市醫療保險重要增長(cháng)點(diǎn)。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達人，共收繳靈活就業(yè)人員醫療保險費萬(wàn)元，支出萬(wàn)元，基金當期節余率此比單位參保的基金節余率高近個(gè)百分點(diǎn)。靈活就業(yè)人員醫保工作保證了并軌失業(yè)人員及時(shí)接續醫療保險關(guān)系；為維護社會(huì )穩定和促進(jìn)醫療保險自身發(fā)展起到了重要的作用。
三是兩個(gè)定點(diǎn)管理力度大，基本杜絕了定點(diǎn)醫療機構分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費等嚴重違規和定點(diǎn)零售藥店串換藥品、保健品的違規問(wèn)題。啟動(dòng)實(shí)施醫保改革以來(lái)；我市始終將對兩個(gè)定點(diǎn)的監督管理工作作為醫療保險工作的一項重要內容來(lái)抓；三年來(lái)，共查處違規定點(diǎn)醫院家（次），扣除保證金萬(wàn)元，其中一次扣除保證金五萬(wàn)元以上的有兩家（市第二醫院和遼化醫院）；查處違規定點(diǎn)藥店家（次），取消定點(diǎn)資格一家；暫停三個(gè)月醫保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬(wàn)元。
四是醫療保險計算機網(wǎng)絡(luò )建設起點(diǎn)高，實(shí)現了網(wǎng)上實(shí)時(shí)監控和參保人就醫購藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫藥市場(chǎng)資源的優(yōu)化和整合，達到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的目的。
二、主要做法
�。ǎ┐罅�(shí)施擴面，分類(lèi)指導，不拘一格，實(shí)現應保盡保醫保啟動(dòng)之初的擴面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來(lái)越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫保范圍，基本實(shí)現應保各保。
⒈落實(shí)擴面目標責任制。
將省下達擴面指標分解到縣區、部門(mén)和單位，納入市政府對縣區政府和政府有關(guān)部門(mén)政績(jì)考核的重要內容。市政府成立以常務(wù)副市長(cháng)為組長(cháng)的醫療保險改革領(lǐng)導小組，不定期深入到縣區和大企業(yè)督促擴面；每季度通報擴面情況，對擴面中的問(wèn)題多次專(zhuān)題召開(kāi)會(huì )議研究解決辦法。各單獨統籌縣區分別成立醫療保險領(lǐng)導機構，主要領(lǐng)導親自抓擴面，并將擴面指標層層分解到基層；制定了完成任務(wù)的時(shí)間表，實(shí)現責任到人。
⒉因地制宜
對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業(yè)，實(shí)行統一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫保中。心繳費，醫保中心將上繳的統籌部分扣，其余的統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金按照超支不補、節余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫年內不放開(kāi)，待遇支付嚴格按照市統一政策規范運作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權重，又產(chǎn)生了重大的示范效應，推動(dòng)了擴面的深入開(kāi)展。
二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫療保險政策繳費的同時(shí)，對退休人數超過(guò)在職職工以上部分，征收風(fēng)險調劑金，保證一些企業(yè)如有機化工廠(chǎng)（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠(chǎng)（在職人、退休人）、市塑料廠(chǎng)（在職人、退休人）及時(shí)參保，比常規思維下的分期分批納入醫�？s短年時(shí)間。三是對困難企業(yè)降低繳費比例，但待遇不降低。我市規定困難企業(yè)繳費率為（比正常參保企業(yè)降低個(gè)百分點(diǎn)），但是其退休人員同樣建立個(gè)人賬戶(hù)。按此辦法，戶(hù)困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫療權益，這在全省是首創(chuàng )的。四是對醫改前破產(chǎn)企業(yè)，實(shí)行同級財政按每位退休人員元標準繳費；對無(wú)繳費能力單位退休人員，實(shí)行由單位或單位主管部門(mén)籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門(mén)籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實(shí)行住院費用統籌，不建立個(gè)人帳戶(hù)�，F已將人納入了醫療保險范圍。五是對靈活就業(yè)人員，實(shí)行退休后建立個(gè)人帳戶(hù)，工齡視為保齡的政策鼓勵接續醫療保險關(guān)系。堅持保障醫療權益與防范風(fēng)險相結合的原則，在繳費標準確定為上年市社會(huì )平均工資的叫，繳費年限為年（其中實(shí)際繳費年限至少滿(mǎn)年），在風(fēng)險控制上設立參保時(shí)限和醫療待遇等待期，對超過(guò)規定期限個(gè)月參保的，個(gè)月以后享受待遇，并且退休后不手建立個(gè)人帳戶(hù)。
⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。
市勞動(dòng)保障局會(huì )同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫療保險宣傳方案，對宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫療保險宣傳月；以問(wèn)答和圖表的形式編輯了《醫療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬(wàn)份，編印《醫療保險政策法規匯編》冊，開(kāi)展聲勢浩大的宣傳活動(dòng)；二是利用新聞媒體開(kāi)展大型新聞發(fā)布會(huì )，在電臺、電視臺、報紙設立專(zhuān)欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強制，只有在宣傳上下功夫的實(shí)際情況，市勞動(dòng)保障部門(mén)和醫保中。心的領(lǐng)導班子分片包干，組織醫保中。心工作人員和定點(diǎn)醫療機構醫護人員余人深入全市個(gè)社區，開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的靈活就業(yè)醫保宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。
⒋加大監察力度，依法推進(jìn)擴面工作開(kāi)展。
在擴面工作中。我們注意發(fā)揮勞動(dòng)監察作用，建立勞動(dòng)部門(mén)內部的聯(lián)動(dòng)機制，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托醫保中。七下達參保繳費通知單，凡未按規定期限參保的，移交勞動(dòng)監察支隊強制執行。僅去年就對戶(hù)拖不參保和欠費斷保單位實(shí)行處罰，督促參保人。
�。ǘ⿵娀芾�，不斷提高醫療保險管理和服務(wù)水平實(shí)現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大群眾的基本醫療服務(wù)需要”的目標，管理至關(guān)重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時(shí)，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動(dòng)全市醫保納入擴面帶動(dòng)管理、管理促進(jìn)擴面的良性運作軌道。
⒈適時(shí)調整政策，減輕個(gè)人負擔。
某年我市對個(gè)人負擔醫療費的政策進(jìn)行了大規模調整。取消部分乙類(lèi)藥品的先行自負比例，降低診療項目自負比例，降低參保人住院支付的統籌基金起村標準以上、最高文件限額以下的個(gè)人負擔比例，取消精神病住院的起村標準和年度內第三次以上腫瘤化療的起村標準。同時(shí)提高基本醫療保險和超限額補充醫療保險的最高文件限額，將原年度累計支付萬(wàn)元提高到萬(wàn)元。使參保人住院個(gè)人負擔比例由降為。
⒉加強對定點(diǎn)醫療機構和藥店監督管理，規范服務(wù)行為。
一是嚴格定點(diǎn)資格審查，建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店主要崗位負責人醫療保險從業(yè)資格準入制度；二是引入競爭機制；將家民營(yíng)醫療機構納入醫保范圍，有效地牽制了大醫院醫療費惡性增長(cháng)的勢頭，三級醫院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點(diǎn)醫療機構實(shí)施高質(zhì)量年終考核，對考核結果在分以下家單位通過(guò)新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎?dòng)辛P、鼓勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵機制；四是突出加強對定點(diǎn)零售藥店管理，在全省率先建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對銷(xiāo)售日常生活用品、營(yíng)養保健品等嚴重違規行為實(shí)行一票否決。同時(shí)；在全省創(chuàng )造性地建立了醫保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴格監管進(jìn)一步規范了定點(diǎn)醫院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿(mǎn)意率從啟動(dòng)之初的提高到以上。
⒊加強基金管理，確�；鸢踩�。
一是強化基金征繳，認真開(kāi)展繳費稽核，提高收繳率。市醫保中心成立稽核小組；按照《社會(huì )保險費征繳暫行條例人加強對參保單位職工人數、工資總額和財務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過(guò)參保單位總數地糾正瞞報、漏報和騙取醫療保險基分行為起，追回損失萬(wàn)元。每年征繳率均達到以上。二是加強基金使用管理。制定科學(xué)合理的結算辦法，實(shí)行“總量控制、定額管理、超支分擔、節余獎勵”的辦法為主，同時(shí)將各個(gè)醫院的市級以上重點(diǎn)專(zhuān)科作為單病種結算品種；如市中心醫院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結算杠桿調整醫療服務(wù)行為，鼓勵醫院走科技興醫之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標的單位，累計減少撥付醫療費萬(wàn)元。
我市兩年來(lái)的醫療保險改革取得了一定成績(jì)，但是同國內先進(jìn)城市相比，還有相當大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹(shù)立超常規跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng )佳績(jì)，開(kāi)創(chuàng )遼陽(yáng)醫保工作新局面。
員元標準繳費；對無(wú)繳費能力單位退休人員，實(shí)行由單位或單位主管部門(mén)籌集資金為主，同級政府配比補助為輔的辦法。即單位或主管部門(mén)籌集元，同級財政配比補助元。退休人員實(shí)行住院費用統籌，不建立個(gè)人帳戶(hù)�，F已將人納入了醫療保險范圍。五是對靈活就業(yè)人員，實(shí)行退休后建立個(gè)人帳戶(hù)，工齡視為保齡的政策鼓勵接續醫療保險關(guān)系。堅持保障醫療權益與防范風(fēng)險相結合的原則，在繳費標準確定為上年市社會(huì )平均工資的叫，繳費年限為年（其中實(shí)際繳費年限至少滿(mǎn)年），在風(fēng)險控制上設立參保時(shí)限和醫療待遇等待期，對超過(guò)規定期限個(gè)月參保的，個(gè)月以后享受待遇，并且退休后不手建立個(gè)人帳戶(hù)。
⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。
市勞動(dòng)保障局會(huì )同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫療保險宣傳方案，對宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫療保險宣傳月；以問(wèn)答和圖表的形式編輯了《醫療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬(wàn)份，編印《醫療保險政策法規匯編》冊，開(kāi)展聲勢浩大的宣傳活動(dòng)；二是利用新聞媒體開(kāi)展大型新聞發(fā)布會(huì )，在電臺、電視臺、報紙設立專(zhuān)欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強制，只有在宣傳上下功夫的實(shí)際情況，市勞動(dòng)保障部門(mén)和醫保中。心的領(lǐng)導班子分片包干，組織醫保中。心工作人員和定點(diǎn)醫療機構醫護人員余人深入全市個(gè)社區，開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的靈活就業(yè)醫保宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。
⒋加大監察力度，依法推進(jìn)擴面工作開(kāi)展。
在擴面工作中。我們注意發(fā)揮勞動(dòng)監察作用，建立勞動(dòng)部門(mén)內部的聯(lián)動(dòng)機制，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托醫保中。七下達參保繳費通知單，凡未按規定期限參保的，移交勞動(dòng)監察支隊強制執行。僅去年就對戶(hù)拖不參保和欠費斷保單位實(shí)行處罰，督促參保人。
�。ǘ⿵娀芾�，不斷提高醫療保險管理和服務(wù)水平實(shí)現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大群眾的基本醫療服務(wù)需要”的目標，管理至關(guān)重要。我們在不斷擴大覆蓋面的同時(shí)，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動(dòng)全市醫保納入擴面帶動(dòng)管理、管理促進(jìn)擴面的良性運作軌道。
⒈適時(shí)調整政策，減輕個(gè)人負擔。
某年我市對個(gè)人負擔醫療費的政策進(jìn)行了大規模調整。取消部分乙類(lèi)藥品的先行自負比例，降低診療項目自負比例，降低參保人住院支付的統籌基金起村標準以上、最高文件限額以下的個(gè)人負擔比例，取消精神病住院的起村標準和年度內第三次以上腫瘤化療的起村標準。同時(shí)提高基本醫療保險和超限額補充醫療保險的最高文件限額，將原年度累計支付萬(wàn)元提高到萬(wàn)元。使參保人住院個(gè)人負擔比例由降為。
⒉加強對定點(diǎn)醫療機構和藥店監督管理，規范服務(wù)行為。
一是嚴格定點(diǎn)資格審查，建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店主要崗位負責人醫療保險從業(yè)資格準入制度；二是引入競爭機制；將家民營(yíng)醫療機構納入醫保范圍，有效地牽制了大醫院醫療費惡性增長(cháng)的勢頭，三級醫院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點(diǎn)醫療機構實(shí)施高質(zhì)量年終考核，對考核結果在分以下家單位通過(guò)新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎勵基金；建立起有獎?dòng)辛P、鼓勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵機制；四是突出加強對定點(diǎn)零售藥店管理，在全省率先建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對銷(xiāo)售日常生活用品、營(yíng)養保健品等嚴重違規行為實(shí)行一票否決。同時(shí)；在全省創(chuàng )造性地建立了醫保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴格監管進(jìn)一步規范了定點(diǎn)醫院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿(mǎn)意率從啟動(dòng)之初的提高到以上。
⒊加強基金管理，確�；鸢踩�。
一是強化基金征繳，認真開(kāi)展繳費稽核，提高收繳率。市醫保中心成立稽核小組；按照《社會(huì )保險費征繳暫行條例人加強對參保單位職工人數、工資總額和財務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過(guò)參保單位總數地糾正瞞報、漏報和騙取醫療保險基分行為起，追回損失萬(wàn)元。每年征繳率均達到以上。二是加強基金使用管理。制定科學(xué)合理的結算辦法，實(shí)行“總量控制、定額管理、超支分擔、節余獎勵”的辦法為主，同時(shí)將各個(gè)醫院的市級以上重點(diǎn)專(zhuān)科作為單病種結算品種；如市中心醫院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結算杠桿調整醫療服務(wù)行為，鼓勵醫院走科技興醫之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標的單位，累計減少撥付醫療費萬(wàn)元。
我市兩年來(lái)的醫療保險改革取得了一定成績(jì)，但是同國內先進(jìn)城市相比，還有相當大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹(shù)立超常規跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng )佳績(jì)，開(kāi)創(chuàng )遼陽(yáng)醫保工作新局面。
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